[基本药物]抗胆碱能药——异丙托溴铵
病历摘要
患者，男，65岁。咳嗽、咳痰20年，进行性气促13年。起初仅在劳动、上楼、爬坡时有气促，逐渐出现平地活动时，甚至静息时也感气促。近1周出现胸闷、气促加剧，咳嗽、咳痰增多，且咳黏液性脓痰。伴随出现头痛、精神萎靡。为进一步诊治而来院。
体格检查：T 38℃，P 100次/分，R 24次/分，BP 135/75 mm Hg。精神萎靡，口唇发绀，胸部外形呈桶状胸。呼吸运动减弱，语颤减弱，肺部叩诊过清音，心浊音界不易叩出，肺下界和肝浊音界下降。听诊双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，两肺下野可闻及干、湿性口罗音。剑突下可见心脏收缩期搏动。心音遥远，心律规整，H1K 100次/分，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。
辅助检查：血常规：白细胞15.0×109/L，中性粒细胞0.90，淋巴细胞0.10。血气分析：二氧化碳分压65 mm Hg，氧分压40 mm Hg，第一秒用力呼气量占用力肺活量比值（FEV/FVC）<60%。
X线胸片示胸廓扩张，肋间隙变宽，肋骨平行，膈肌低平。两肺透光度增强，肺血管纹理外带纤细、稀疏；内带的血管纹理增粗、素乱。心脏呈垂直位，心影狭长。
诊断 慢性阻塞性肺疾病（COPD），并发慢性呼吸衰竭。
诊断依据 ①20年反复发作咳嗽、咳痰，13年进行性气促病史。②1周前开始症状加重，咳黏液性脓痰。伴随出现头痛、精神萎靡。③具有典型肺气肿体征。④X线胸片示肺气肿征象：胸廓扩张，肋间隙变宽，肋骨平行，膈肌低平。两肺透光度增强，肺血管纹理外带纤细、稀疏；内带的血管纹理增粗、紊乱。心脏呈垂直位，心影狭长。⑤第一秒用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）<60%。⑥二氧化碳分压65 mm Hg，氧分压40 mm Hg。
病情分析
65岁老人，有长期（20年）慢性气管炎病史，其后，病情加重出现肺气肿征象近13年。最近1周病情加重，伴发呼吸道急性感染，发热，白细胞增高，痰呈黏性脓痰。同时气促加重，出现低氧血症和二氧化碳聚集（高碳酸血症）。
肺功能检查，FEVI/FVC<60%，可以确诊为COPD。该患者未作酸碱失衡有关项目检查，如果进行，极大可能伴有代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。
治疗方案
给予支气管扩张药 对于COPD患者，最常用的是异丙托溴铵，其次可用沙丁胺醇或氨茶碱。
糖皮质激素 对于重度和极重度患者（Ⅲ级或Ⅳ级），反复加重者。目前常用沙美特罗加氟替卡松。
长期家庭氧疗 提倡采用鼻导管法。
抗生素 常用第二代头孢菌素。
祛痰药 溴已新、盐酸氨溴素等。
药物简介——异丙托溴铵
适应证 用于慢性阻塞性肺疾病相关的支气管痉挛的维持治疗。包括慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等。
注意事项 ①使用本品后可能会立即发生过敏反应。②下列情况慎用：闭角型青光眼倾向的患者或有前列腺肥大或膀胱颈梗阻等症状患者，孕妇及哺乳期妇女。③应避免使眼睛接触到本品，如果不慎本品在使用中污染到眼睛，引起眼睛疼痛或不适、视物模糊、结膜充血和角膜水肿并视物有光晕或有色成相等闭角性青光眼的征象，应首先使用缩瞳药并立即就医。④患有囊性纤维化的患者可能会引起胃肠道蠕动的紊乱。⑤有尿道梗阻的患者使用时尿潴留危险性增高。
禁忌证 ①对阿托品及其衍生物过敏患者禁用。②对本品过敏者禁用。
不良反应 常见头痛、恶心和口干；少见心动过速、心悸、眼部调节障碍、胃肠动力障碍和尿潴留等抗胆碱能不良反应；可能引起咳嗽、局部刺激；罕见吸入刺激气体产生的支气管痉挛，变态反应如皮疹、舌、唇和面部血管性水肿、荨麻疹、喉头水肿等过敏反应。
用法和用量 吸入：①溶液：成人（包括老人）和>12岁青少年：每次1个单剂量小瓶（500μg），3～4次/日，急性发作的患者病情稳定前可重复给药。单剂量小瓶中每1 ml雾化吸入液可用氯化钠注射液稀释至终体积2～4 ml。②气雾剂：成人及学龄儿童推荐剂量：40～80μg/次，3～4次/日。
制剂与规格 吸入用异丙托溴铵溶液：①2 ml：50 μg；②2ml：250μg；③2ml：500μg；④20ml：500μg。异丙托溴铵气雾剂：①20μg/揿，200揿/支；②40 μg/揿，200揿/支。