【摘要】 目的：對结核病患者外周血B细胞亚群进行分析，并探讨临床护理对策。方法：随机选择2015年1月-2016年6月至本院进行活动性肺结核治疗的患者150例作为观察组，随机选择同一时间段同一年龄段至本院进行健康体检的健康人群150例作为对照组。对两组研究对象进行外周血B细胞亚群检测，观察治疗前两组研究对象的B细胞及其分群情况，以及观察组治疗前与治疗后3、6、9个月的B细胞及其分群情况。结果：治疗前，两组的CD19+CD3-、CD19+CD5-CD1d+、CD19+CD5+CD1d+、CD19+CD5-CD1d-、CD19+CD5+CD1d-比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组患者治疗前与治疗后3、6、9个月的CD19+CD3-、CD19+CD5-CD1d+、CD19+CD5+CD1d+、CD19+CD5-CD1d-、CD19+CD5+CD1d-，随治疗时间变化而变化。治疗9个月后，观察组患者的B细胞分群水平基本接近对照组（P>0.05）。观察组患者的肺功能和生活质量评分随治疗和护理时间的增加逐渐增加，与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；SAS评分则逐渐降低，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：肺结核患者外周血中细胞亚群随治疗而变化，逐渐恢复正常，在结核病的发病和病情变化中具有重要作用，可以作为患者临床疗效的参考指标，并且为治疗方案的制定提供依据。而全程护理能够明显改善患者的肺部功能和生活质量，减轻患者的焦虑程度。
【关键词】 结核病； 外周血； B细胞亚群
【Abstract】 Objective：To analyze the B lymphocyte subsets in peripheral blood of patients with tuberculosis，and to explore the clinical nursing countermeasures.Method：150 patients with active pulmonary tuberculosis were treated and randomly selected from January 2015 to June 2016 in our hospital as the observation group，at the same time in the same age，150 healthy people in our hospital for health examination were randomly selected as the control group.Peripheral blood B lymphocyte subsets were detected in two groups，the B cells and their clustering in the two groups before and after treatment were observed，the B cells and their clustering in the observation group before treatment and after treatment 3，6，9 months were observed.Result：Before treatment，the CD19+CD3-，CD19+CD5-CD1d+，CD19+CD5+CD1d+，CD19+CD5-CD1d-，CD19+CD5+CD1d- of two groups were compared，there were no significant differences（P>0.05）.The CD19+CD3-， CD19+CD5-CD1d+， CD19+CD5+CD1d+， CD19+CD5-CD1d-， CD19+CD5+CD1d- in observation group before treatment and 3，6，9 months after treatment，with the treatment time and change.After 9 months treatment，the B cell grouping level of the observation group were close to those of the control group（P>0.05）.The observation group of patients with lung function and quality of life scores increased with treatment and nursing time increased gradually，compared with before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.The SAS score decreased，compared with before treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The patients with pulmonary tuberculosis in peripheral blood cell subsets changes with treatment，gradually returned to normal，which plays an important role in the pathogenesis of tuberculosis and the change of disease，can be used as a reference index for the clinical curative effect of the patients，and to provide a basis for treatment.The whole course nursing can obviously improve the lung function and life quality of the patients，and reduce the anxiety degree of the patients.
【Key words】 Tuberculosis； Peripheral blood； B cell subsets
First-author’s address：The Third People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518112，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.021
结核病是由结核杆菌感染所导致的慢性传染性疾病。虽然80%的结核菌侵犯肺脏，但是包括颈部淋巴结、脑膜、腹膜、皮肤在内的全身各个器官均可感染患病，多数患者发病过程缓慢，以低热、乏力等全身症状为主，严重患者可导致死亡[1]。近年来结核病的发病率随着艾滋病以及环境污染等因素的加剧而提高，对人类的生命健康威胁性逐渐增加[2]。虽然传统观念认为T细胞介导的细胞免疫在结核病发生发展中起到重要的作用，但是随着研究的深入，B细胞的作用被越来越多的重视，认为在结核的保护性免疫中具有重要作用[3]。因为外周血B细胞库是由多个不同的异质细胞亚群所组成，虽然在对小鼠的研究中已经将其分为4个亚群，但是人的调节性B细胞（Breg）如何分类尚未最后界定[4]。流式细胞术是目前临床上对于Breg分类应用较多的方法，这种方法将B细胞分为4个群，为了观察其在结核病患者外周血液中的变化情况，以及在临床工作中的意义，本院进行了本研究，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择2015年1月-2016年6月至本院进行活动性肺结核治疗的患者150例作为观察组进行临床研究，所有患者均经过痰结核培养、X线胸片以及临床症状体征确定诊断，且结核杆菌分型为结核分枝杆菌。其中男91例，女59例，年龄18～57岁，平均（37.52±13.06）岁。排除标准：排除合并乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等传染性疾病患者，排除合并高血压、肾病以及免疫性疾病的患者，且在来诊前2周内未进行相关抗结核治疗。随机选择同一时间段同一年龄段至本院进行健康体检的健康人群150例作为对照组，其中男87例，女63例，年龄18～60岁，平均（38.44±14.17）岁。两组的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有参与研究人员均对本次研究知情同意。
1.2 方法
1.2.1 检测方法 对照组的研究对象来体检时进行外周血B细胞亚群检测，观察组患者在治疗前与治疗后3、6、9个月进行外周血B细胞亚群检测。具体检测方法为：所有参与研究人员取清晨空腹静脉血5 mL，采用肝素锂抗凝，进行流式细胞术。采血后使用Ficoll经密度梯度离心法分离外周血单个核细胞（PBMC）2×105个细胞，然后加入抗人CE3-FITC、CD19-APC-Cy7、CD5-PE-Cy5、CD1d-PE抗体（所有单克隆抗体均购自BD公司）进行细胞表面染色，所有操作均严格参照试剂说明书进行，使用BD Canto流式细胞仪（BD公司）对染色结果进行分析，观察CD3-、CD19+细胞表达情况，然后同时采用各种抗体的同型对照进行阳性背景染色界定中在CD3-CD19+细胞设门分析CD5-CD1d+、CD5+CD1d+、CD5-CD1d-、CD5+CD1d+四群细胞的表达情况。根据CD19/CD5/CD1d标识将B细胞分为CD19+CD5-CD1d+、CD19+CD5+CD1d+、CD19+CD5-CD1d-、CD19+CD5+CD1d-四群细胞。
1.2.2 护理方法 观察组患者给予全程护理，护理方案如下：（1）健康宣教。入院后对患者进行健康宣教，告知结核病日常生活和治疗中需要注意的事项，如果发生咳血需要注意的事项，防止患者因为咳血发生窒息。根据患者病变的部位和病情以及文化程度对患者进行疾病基础知识的讲解，使其了解和掌握咳血的先兆症状以及出现相关真正的处理方法。（2）心理护理。部分患者不了解肺结核，一旦患病则容易发生紧张焦虑情绪，不能很好的配合治疗。因此护理人员应该对患者进行心理护理，积极有效的进行心理沟通，打消患者对疾病的顾虑，树立战胜疾病的信息，提高患者配合治疗的依从性，让患者明白配合治疗的重要性。（3）用药干预。与患者详细说明使用药物需要注意的事项，以及可能出现的不良反应。对于需要注意的药物应密切观察患者的临床体征，如垂体后叶素在使用过程中应严格控制滴速。（4）行为干预。根据患者身体情况对其行为进行干预。如少量咳血的患者卧床休息，中、大量咳血的患者需要绝对卧床直至咳血停止后72 h。恢复期患者不宜进行剧烈活动和负重，保持大便通畅。（5）饮食指导。制定合理的营养计划，督促患者进食，以高热量、高蛋白、富含维生素的食物为主，营养均衡。
1.3 观察指标与评价标准 （1）观察治疗前两组研究对象的B细胞及其分群情况，以及观察组治疗前与治疗后3、6、9个月的B细胞及其分群情况。（2）观察患者治疗前与治疗后3、6、9个月的肺功能变化，包括第一秒最大呼气量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、最大通气量（MVV）、FEV1/FVC。（3）观察患者不良情绪变化，使用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）进行评价，SAS量表和SDS量表得分越高，说明患者抑郁情緒越严重。（4）观察患者的生活质量变化，生活治疗采用GQOL-74量表进行评价，满分100分，得分越高，生活质量越好[5]。
1.4 统计学处理 用SPSS 19.0统计学数据处理软件处理研究中所有相关数据，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组研究对象治疗前的B细胞及其分群情况比较 两组的CD19+CD3-、CD19+CD5-CD1d+、CD19+CD5+CD1d+、CD19+CD5-CD1d-、CD19+CD5+CD1d-比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 观察组患者治疗前后B细胞及其分群情况比较 观察组患者CD19+CD3-治疗后3个月与治疗前相比略有降低，但差异无统计学意义（P>0.05），治疗后6个月明显高于治疗后3个月（P<0.05），治療后9个月略低于治疗后6个月，但差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后3个月的CD19+CD5-CD1d+高于治疗前（P<0.05），治疗后6个月略低于治疗后3个月，但差异无统计学意义（P>0.05），治疗后9个月明显低于治疗后6个月（P<0.05）；治疗后3个月的CD19+CD5+CD1d+明显高于与治疗前（P<0.05），治疗后6个月明显低于治疗后3个月（P<0.05），治疗后9个月明显低于治疗后6个月（P<0.05）；治疗后3个月的CD19+CD5-CD1d-明显低于治疗前（P<0.05），治疗后6个月明显高于治疗后3个月（P<0.05），治疗后9个月明显低于治疗后6个月（P<0.05）；治疗后3个月的CD19+CD5+CD1d-明显高于治疗前（P<0.05），治疗后6个月略高于治疗后3个月，但差异无统计学意义（P>0.05），治疗后9个月明显高于治疗后6个月（P<0.05），见表2。在经过9个月治疗后，观察组患者的各B细胞亚群与对照组基本相同，差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.3 观察组患者治疗前后的肺功能比较 观察组患者的肺功能随治疗和护理时间的增加逐渐增加，与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 观察组患者治疗前后不良情绪以及生活质量比较 观察组患者的SAS评分、SDS评分在护理后较治疗前均明显改善，且随治疗与护理时间增加而降低，差异均有统计学意义（P<0.05）；GQOL-74评分随治疗和护理时间延长而明显增加，治疗后9个月评分明显高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
结核病是临床较为常见的传染病，对人类健康具有严重危害，世界卫生组织统计发现，全球每年的感染人数约为20亿，每年新发病例800～1000万人，是世界范围内重大的公共卫生问题[6]。而我国结核病的发病人数达到130万，居于世界第二位。虽然其传染性较慢，但是如果不能及时治疗，将导致严重后果，甚至死亡[7]。结核病所导致的死亡病例在我国所有传染病中位列第一[8]。肺部是结核杆菌好发部位，难治性强，复发率高，是全世界成人传染病致死的主要原因[9]。
T细胞所介导的细胞免疫被认为是结核保护性免疫的主要组成部分，而B细胞所产生的体液免疫不受重视[10]。但是近年来的研究正在打破这一观念，认为B细胞不仅在结核的保护性免疫过程中具有重要作用，而且是结核结节中数量最多的免疫细胞，同时在淋巴细胞外周形成了三级淋巴滤泡，在维持结核结节稳定的过程中起到重要作用[11]。外周血的B细胞库是由不同功能的异质细胞亚群所组成[12]，本研究通过流式细胞技术对B细胞建立了稳定的分群技术，以观察在结核病患者外周血B细胞亚群的分布情况。
从本研究中看，以正常人体的B细胞亚群分布作为对照，未治疗前的活动性结核病患者的4个B细胞亚群布以及总体B细胞分均发生变化。CD19+CD3-、CD19+CD5+CD1d-均低于治疗前，而CD19+CD5-CD1d+、CD19+CD5+CD1d+、CD19+CD5-CD1d-均明显高于治疗前（P<0.05）。在治疗过程中，各亚群以及总体B细胞在治疗的各个阶段变化规律均不相同，观察组患者的CD19+CD3-治疗后3个月与治疗前相比略有降低，但差异无统计学意义（P>0.05），治疗后6个月与明显高于治疗后3个月（P<0.05），治疗后9个月略低于治疗后6个月，但差异无统计学意义（P>0.05），其总体见逐渐升高趋势，至治疗后期基本趋于稳定；治疗后3个月的CD19+CD5-CD1d+与治疗前相比有所升高，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后6个月与治疗后3个月相比略降低，但差异无统计学意义（P>0.05），治疗后9个月与治疗后6个月相比明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），其趋势为先升高后降低，在治疗中期趋于稳定，治疗后期降低明显，接近于正常水平；治疗后3个月的CD19+CD5+CD1d+与治疗前相比明显升高（P<0.05），治疗后6个月时明显低于3个月（P<0.05），治疗后9个月继续降低，明显低于治疗后6个月（P<0.05），其趋势为在短期内迅速升高，治疗6个月后开始逐渐降低，至9个月接近正常水平；治疗后3个月的CD19+CD5-CD1d-较治疗前明显降低（P<0.05），治疗后6个月较治疗后3个月明显升高（P<0.05），治疗后9个月较治疗后6个月又明显降低（P<0.05），其趋势为在短期内迅速降低，至6个月左右开始升高，至9个月基本恢复正常，略高于治疗前水平；治疗后3个月的CD19+CD5+CD1d-较治疗前明显升高（P<0.05），治疗后6个月较治疗后3个月时略有升高，但差异无统计学意义（P>0.05），治疗后9个月明显高于治疗后6个月（P<0.05），其趋势为从治疗开始逐渐升高，但是前期中期升高不明显，至后期开始有较大变化[13-15]。在经过9个月治疗后，观察组患者的各B细胞亚群与对照组基本相同，差异均无统计学意义（P>0.05），这说明紊乱的B细胞亚群已经趋于平衡，因此来看，抗结核治疗不仅仅能够杀灭结核杆菌，同时也是对于机体紊乱的免疫状态的恢复过程[16]。
对于结核病患者外周B细胞亚群在疾病中的紊乱和治疗后的恢复过程，临床工作中应该予以重视，根据其恢复的进程，可以作为结核病病情变化的参考依据，也可以作为治疗方案制定时的参考[17-18]。如果在治疗过程中发现其各亚群紊乱情况在加剧，说明治疗效果有待商榷，或者治疗方案需要调整，疾病可能向恶化方面发展，而如果紊乱在向正常方向调整，说明患者病情在向好的方面发展[19]。其中CD19+CD5+CD1d+细胞研究认为其具有免疫调节功能，其作用是通过分泌IL-10来发挥免疫抑制功能所实现的，而区域三组B细胞并无此功能，但是各组外周血B细胞亚群的临床功能尚需要进一步研究来阐明其作用机制，并且根据其作用机制研究结核病治疗的新对策，以应对结核病耐药性强，反复发展，不易痊愈，传染性强等问题[20]。
肺结核护理是肺结核治疗的重要组成部分，治疗过程中护理人员首先应该对患者进行疾病相关宣教，使患者了解咳血先兆症状，一旦发生先兆症状，则立即卧床休息，侧卧，保持呼吸道通畅，并及时告知医护人员[21]。护理人员应提前告知患者使用药物的注意事项以及可能产生的副作用。患者如果出现少量咳血，应嘱咐患者卧床休息，避免剧烈运动。如果中、大量咳血则需要绝对卧床，避免不必要交谈，做好相应护理工作，直至咳血停止后72 h可适度活动[22]。咳血完全停止7 d后可在陪同下进行适量户外运动。制定全面的饮食计划，包括高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加患者体质[23]。禁止辛辣饮食。从本研究中看，而全程护理能够明显改善患者的肺部功能和生活质量，减轻患者的焦虑程度。
综上所述，肺结核患者外周血中细胞亚群随治疗而变化，随着疾病的痊愈而逐渐恢复正常，在结核病的发病和病情变化中具有重要作用，可以作为患者临床疗效的参考指标，并且为治疗方案的制定提供依据。而全程护理能够明显改善患者的肺部功能和生活质量，减轻患者的焦虑程度。
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（收稿日期：2017-06-13） （本文编辑：张爽）