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[摘要] 目的 探討延续性管理模式在慢性心力衰竭患者中的应用效果。 方法 选择首都医科大学附属北京世纪坛医院2016年1月～2018年1月连续性收集的慢性心力衰竭患者115例进行研究，按入院顺序将患者分为对照组45例和观察组70例。比较两组患者生活质量评分、社会支持评分、焦虑评分、抑郁评分情况，6 min步行试验（6 MWT）、左心室射血分数（LVEF）、血浆氨基末端脑钠肽前体（NT-pro BNP）情况，随访1年，记录再次入院率、死亡率情况。 结果 两组患者管理模式实施前生活质量评分、社会支持评分、焦虑评分、抑郁评分、6 MWT、LVEF、NT-pro BNP比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05），管理模式实施后，对照组和观察组生活质量评分、社会支持评分、6 MWT、LVEF均高于本组管理模式实施前，焦虑评分、抑郁评分、NT-pro BNP均低于本组管理模式实施前，且观察组患者生活质量评分、社会支持评分、6 MWT、LVEF均高于对照组，焦虑评分、抑郁评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05），两组患者管理模式实施后NT-pro BNP比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组患者1年内再次入院率、死亡率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 延续性管理模式在慢性心力衰竭患者中应用，明显提高了患者的生活质量、社会支持，改善了不良心理情绪，提高了运动耐量，降低了复发和死亡率。
[关键词] 延续性管理模式;慢性心力衰竭;生活质量;社会支持
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）12（a）-0177-04
[Abstract] Objective To explore the effect of continuous management mode in patients with chronic heart failure. Method A total of 115 patients with chronic heart failure from Beijing Shijitan Hospital， Capital Medical University from January 2016 to January 2018 were selected for the study， the patients were divided into control group 45 cases and observation group 70 cases according to the order of admission. The quality of life score， social support score， anxiety score and depression score of the two groups were investigated， the 6 min walking test （6 MWT）， left ventricular ejection fraction （LVEF） and plasma amino-terminal brain natriuretic peptide precursor （NT-pro BNP） were compared. Follow-up was conducted for 1 year to record readmission rate and mortality. Results There were no statistically significant differences in quality of life score， social support score， anxiety score， depression score， 6 MWT， LVEF， NT-pro BNP before the implementation of management mode between the two groups of patients （all P > 0.05）. There were statistically significant differences in the management model， after the implementation of the quality of life scores in the control group and observation group， social support score， 6 MWT， LVEF were higher than before the implementation of this management mode， anxiety score， depression score， NT-pro BNP were lower than before the implementation of this management mode， and the observation group of patients quality of life scale， social support score， 6 MWT， LVEF were higher than the control group， the anxiety score， depression score were lower than the control group， the difference had statistical significance （P < 0.05）. There was no significant difference in NT-pro BNP between the two groups after the implementation of the management mode （P > 0.05）. The readmission rate and mortality rate in the observation group within 1 year were lower than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion The application of continuous management mode in patients with chronic heart failure significantly improved the quality of life， social support， improved the poor psychological mood， improved the exercise tolerance， and reduced the recurrence and mortality.
[Key words] Continuity management model; Chronic heart failure; Life quality; Social support
慢性心力衰竭是一种造成患者心肌充盈功能、泵血功能障碍的进展性综合征，其合并症较多、病死率较高，并且反复性迁延，降低了生活质量[1-2]。有资料显示[3-4]，美国目前的心力衰竭患者有500万，并且以每年50万新发病例的速度不断增多，我国35～74岁年龄段的心力衰竭患者有400万。随着我国人口老龄化的发展，心力衰竭比例也相应的增高[5-6]。我国目前社区护理不是十分完善，慢性心力衰竭患者在出院后，护理工作处于盲区或者失访状态，严重地影响了患者病情的恢复[7-8]。同时患者在住院过程中，缺乏远期护理计划也可能增加慢性心力衰竭复发的风险性[9-10]。延续护理是将住院护理工作延续到家庭、社区等，并且更加关注患者出院护理工作[11-12]。有资料显示[13-14]，出院患者的护理可以改善慢性心力衰竭患者疗效和生活质量。笔者探讨延续性护理对于慢性心力衰竭患者的效果情况报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择首都医科大学附属北京世纪坛医院（以下简称“我院”）2016年1月～2018年1月连续性收集的慢性心力衰竭患者115例进行研究，按照入院顺序将患者分为对照组45例和观察组70例。对照组男25例，女20例;年龄66～90岁，平均（81.4±6.5）岁;心功能分级情况：Ⅲ级22例，Ⅳ级23例。观察组男37例，女33例;年龄68～88岁，平均（82.1±5.3）岁;心功能分级：Ⅲ级41例，Ⅳ级29例。纳入标准：参照《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》[15]结合临床各类检查确诊为老年慢性心力衰竭患者;心功能分级Ⅲ～Ⅳ级;年龄≥65岁。排除标准：肝、肾、脑、肺重要脏器功能障碍者;脑血管相关性疾病，诱发意识、语言障碍者;精神系统疾病、恶性肿瘤患者;近期外伤手术者、内分泌系统疾病者、血液系统疾病者。本研究在我院医学伦理委员会批准下进行，所有患者均签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组：①常规性出院指导：告知患者按时、按量服用药物，遵照医嘱做好复诊;②营养干预：根据患者病情特点，选择合适的营养方法，口服营养液或者鼻饲营养液等;③健康宣传：发放健康宣传资料，为患者提供答疑解惑。
观察组：在常规管理模式基础上加用延续性管理模式：①心理支持的延续：加强和患者的沟通交流，发现患者不良心理情绪，探寻情绪来源，针对性地给予心理支持，促进护患建立良好的关系，鼓励患者倾诉自己内心的感受，针对性的支持和心理疏导，帮助患者勇敢地面对病情，以积极向上的心理情绪配合治疗;②信息化延续：护理人员和患者出院后进行信息交流，根据患者提供的信息，给予针对性的护理指导。通过电话随访，安排答疑解惑，保证疑难问题得到及时的解答，以最快的方式答复患者或者家属。加强患者之间的沟通交流，促使患者互相勉励交流。③用药指导的延续：护理人员向患者普及药物的用法，药物的基本原理，可能发生的不良反应，促使患者理解服药依从性的重要性，告知患者不能自行停药或者自行改变药物服用量。④健康行为干预的延续：向患者耐心地讲解不良行为对于心衰病情的影响，告知患者做好体重控制计划。嘱咐患者清淡饮食，减少盐、脂肪的摄入量，多食用高维生素、高蛋白食物，鼓励患者根据病情特点，适当的进行运动，以有氧运动为主，根据患者耐受性，提高运动量和运动频次。避免排便困难诱发的心肌耗氧量增加。两组患者出院后均干预3个月，随访1年。
1.3 观察指标
1.3.1 观察两组患者管理模式实施前后生活质量评分、社会支持评分、焦虑评分、抑郁评分、6 min步行试验（6 MWT）、左心室射血分数（LVEF）、血浆氨基末端脑钠肽前体（NT-pro BNP）情况 患者均在出院前3 d、出院后3个月观察下述指标。①生活质量评分参照日常生活能力评定量表（ADL）主要包括进食、洗漱、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等，总分95分，分数越高提示患者日常生活能力好[16]。②社会支持评分参照社会支持评定量表（SSRS）[17]，主要包括客观支持、主管支持、对于支持的利用度3个维度，共计40分，分数越高提示患者的社会支持度越好。③焦虑评分参照Zung氏焦虑自评量表（SAS）[18]，主要包括20个项目症状的评定，每个项目评分范围1～4分，总分80分，分数越高提示患者焦虑情绪越明显。④抑郁评分参照Zung氏抑郁自评量表（SDS）[19]，主要包括20个项目症状的评定，每个项目评分范围1～4分，总分80分，分数越高提示患者抑郁情绪越明显。⑤运动耐量根据6 min步行试验（6 MWT）试验结果进行决定[20]，步行距离越长，提示患者运动耐量越好。⑥LVEF是通过二维超声测量获取，LVEF越高表明心肌收缩能力越强，患者心功能越好[21]。⑦NT-pro BNP的测定是抽取空腹静脉血，根据DG5031型酶标仪测定，检测试剂盒采用北京科美东雅生物技术有限公司生产。
1.3.2 观察两组患者1年内再次入院率、死亡率情况
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS 20.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者管理模式实施前后生活质量评分、社会支持评分、焦虑评分、抑郁评分、6 MWT、LVEF、NT-pro BNP情况
两组患者管理模式实施前生活质量评分、社会支持评分、焦虑评分、抑郁评分、6 MWT、LVEF、NT-pro BNP比較，差异均无统计学意义（均P > 0.05）。管理模式实施后，对照组和观察组生活质量评分、社会支持评分、6 MWT、LVEF均高于本组管理模式实施前，焦虑评分、抑郁评分、NT-pro BNP均低于本组管理模式实施前，且观察组患者生活质量评分、社会支持评分、6 MWT、LVEF均高于对照组，焦虑评分、抑郁评分、NT-pro BNP均低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05），两组患者管理模式实施后NT-pro BNP比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
2.2 两组患者1年内再次入院率、死亡率情况
观察组患者1年内再次入院率、死亡率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。
3 讨论
慢性心力衰竭属于各类心脏疾病的终末期病变，其具有反复性发作、病程较长、死亡率较高等特点。慢性心力衰竭患者治疗和预后是一个漫长的过程，并且预后结果较差，严重地影响了患者的生活质量，给家庭和社会造成较大的负担。慢性心力衰竭患者不仅需要积极有效的临床治疗，更加需要给予科学的护理干预。尤其是一些出院的慢性心力衰竭患者，在院外护理服务的匮乏，也是导致其复发、死亡的重要原因。随着护理服务理念的延伸和发展，延续性管理模式逐步在患者中得到了应用，更好地深入到社区、家庭，是院内护理有效的补充，并且更加充分地调动患者和家属的积极性，将院内-院外护理有效地联系起来。延续性管理模式来源于国外的研究，其将住院患者和出院治疗的护理延续到社区护理、家庭护理服务中，这样可以保持护理的延续性，建立良好的护患关系，利于患者、家属更加主动地参与到病情护理中，更加注重护理的连续性，对于提高患者生活质量具有重要的价值。随着延续性护理的不断发展，其在国内护理工作中逐步得到广泛的推广，尤其是近年来“互联网+”的不断发展，给延续性管理模式提供了更多的实施途径，为提高患者随访奠定了基础。
笔者对115例慢性心力衰竭患者进行研究，分为对照组和观察组，其中观察组实施延续性管理模式，要求对患者制订更加全面的干预计划，将住院期间的问题结合出院后实际情况，提出一系列存在的问题，并给予解决问题的方法，让患者和家属更加具体地参与到护理实践中来，提高其自我管理病情的能力。通过比较结果显示，管理模式实施后，对照组和观察组生活质量评分、社会支持评分、6 MWT、LVEF均高于本组管理模式实施前，焦虑评分、抑郁评分、NT-pro BNP均低于本组管理模式实施前，观察组患者生活质量评分、社会支持评分、6 MWT、LVEF均高于对照组，焦虑评分、抑郁评分、NT-pro BNP均低于对照组，提示延续性管理模式实施后，可以明显改善患者一些主观性评分，如提高了生活质量、社会支持水平，改善了焦虑、抑郁情绪，患者在主观性认知方面获得了改善，更加依从于本研究的管理模式，服药依从性更好，患者心功能、运动耐量也就获得了更加明显的改善，左心室射血分数明显的提高。另外本研究中观察组患者1年内再次入院率、死亡率均低于对照组，提示延续性管理模式实施后，患者获得了更加系统的管理，患者出院后，护理人员可以继续对患者实施健康宣教、护理指导等，帮助患者更好地获得相关疾病知识，掌握自我护理技能，减缓病情发展，利于患者形成健康的自我管理方法，在一定程度上降低了复发比例，也间接性地降低了死亡率，并且患者的生活水平、社会支持度获得改善，提高预后水平。此结果和国外延续性护理模式在心衰患者应用后，提高了预后恢复水平的结果基本一致[22-24]。
综上所述，延续性管理模式在慢性心力衰竭患者中应用，明显提高了患者的生活质量、社会支持，改善了不良心理情绪，提高了运动耐量，降低了复发和死亡率。
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（收稿日期：2019-05-06 本文编辑：封 华）