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摘 要：近年来我国特别重大道路交通运输事故时有发生，伤亡人数多，经济损失严重，社会影响很大，分析这类事故的原因，研究事故发生的特点和规律，是预防事故的根本措施。文中根据行为安全模型，从不安全动作出发，对事故中不安全动作进行分析，包括个人不安全动作和组织不安全行为的类型和严重性分析，最后从行为控制、安全管理体系和安全文化建设方面提出事故预防对策。
关键词：交通运输事故；不安全动作；行为控制
中图分类号：X 936 文献标识码：A 文章编号：1672-7312（2016）05-0519-05
0 引 言
近年来，我国重、特大交通安全事故多发频发，造成严重人员伤亡、经济重大损失及其他社会影响。随着社会经济发展繁荣，推动了当代物流、人流规模快速发展，同时，严重的道路交通事故多发，成为影响经济、社会发展重要因素，特大道路交通事故的预防和控制也变的迫切。因此，查明事故原因，加强事故预防是急需解决的问题。事故统计分析表明，事故原因88%以上是人的不安全行为导致的，文中从不安全动作出发，从行为控制、安全管理体系和安全文化建设方面对道路交通事故预防进行研究。
交通安全事故是常见类型事故，国家制定了一系列的法律法规条例规范交通安全行为，也有很多方法和理论基础，如加大交通安全监管力度，完善安全培训体系，加强安全培训等，但对于交通安全行为控制研究不够深入全面，交通事故预防效果不佳。国外，Reason等提出的瑞士奶酪模型（Swiss Chess Model）及其发展来的HFACS理论（Human Factor Analysis and Classification System）已经成为当前国际社会对煤矿、医疗、航空、海运等行业分析人的不安全动作等人因失误的重要工具，但这些理论在国内交通事故原因研究与应用不多。
近年来，中国矿业大学（北京）安全与资源工程学傅贵教授及其科研团队提出行为安全“2-4”模型理论，文中以此理论模型为基础，通过对事故直接原因中不安全动作原因进行深入研究，分析道路交通不安全动作类型、不安全动作构成及不安全动作行为人的规律特征，通过行为控制方法预防道路交通事故提供参考。
1 行为安全“2-4”模型介绍
“2-4”模型是一个生产、生活各领域、各行业通用的，基于行为的事故致因模型。该模型是从安全文化建设到个人不安全行为控制的一套完整理论和方法，具体内容以海因里希事故致因理论及组织行为学原理为基础，经大量事故案例分析及文献研究，提出了现代经典事故致因理论——行为安全“2-4”模型，如图1，该模型将事故原因定位在“2个层面”、“4个阶段”上，称作行为安全“2-4”模型，“2个层面”是指组织行为和个人行为，“4个阶段”是指组织指导行为、组织运行行为、个人习惯性行为和个人一次性行为，分别对应事故的根源、根本、间接和直接原因。根源原因具体化为安全文化欠缺，根本原因即组织运行行为原因为安全管理体系欠缺，间接原因又称为习惯性行为原因包括安全知识不足，安全意识不高和安全习惯不佳，事故的直接原因是个人的不安全动作和不安全物态。行为安全“2-4模型”可将导致事故发生的原因精确定位在2个层面、4个阶段的某一个或几个环节上，并以此制定出针对性更强、更有效的事故预防措施。
2 近5年特大道路交通事故
2011年至2015年，近5年来，国家安全生产监督管理总局网站公布的特别重大道路交通事故情况，我国共发生特别重大道路交通事故7起，事故发生的时间、事故名称和事故损失具体情况见表1.
3 不安全动作分析
不安全动作分为个人不安全动作和组织不安全行为，分析出导致的不安全动作，才能深入分析事故原因，针对性找出行为控制措施。下面分别对7起特大道路交通事故中个人不安全动作和组织不安全行为进行统计分析。
3.1 个人不安全动作分析
个人不安全动作是导致事故的直接原因，对预防事故研究有关键性的意义，对7起特大道路交通事故中个人行为中不安全动作统计，见表2.
从表2可以得出，7起事故中5起事故不安全动作是未采取或采取应急措施不当造成的，也是发生特大道路交通事故中最多的不安全动作。其次，超速行驶、疲劳驾驶、凌晨2时至5时未停车休息3种不安全行为出现次数排第二，超速是最常见的违章行为，也是最危险的行为因素，凡是有速度的物质，都是不安全的。疲劳时人的生理心理状态特点为：无力感、感觉失调、注意失调、记忆思维故障、意志减退和睡意等表现，在这些状态下，人的生理心理机能严重失衡失效，对突发性事件的反应能力聚然减退，出现动作错误或动作迟缓，加上超速等因素，事故在瞬间发生。再次，严重超载、站外发车、站外经营、不按规定车道行驶、违法占道，这些违规驾驶行为多为习惯性不安全动作，长期存在，也是交通运输过程中最常的违规行为。
除了上述主要不安全动作外，忽视交警的现场示警、危化品堆放在客车舱后部、私自改装增加座位、高速公路上违法低速行驶、从匝道违法驶入高速公路、下陡坡和急转弯未减速，这些不安全动作也是导致事故发生的重要因素，在交通驾驶行为中也比较常见，杜绝这些行为也可以大大减少事故发生。
3.2 组织不安全行为分析
组织不安全行为是事故发生的间接原因、根本原因和根源原因，分析组织不安全行为目的是发现组织存在的安全问题，采取有效组织管理控制措施预防事故。组织不安全行为见表3.
由表3可知，组织不安全行为主要有车辆非法营运、运输企业安全管理制度不健全、汽车站安全管理主体责任不落实或落实不到位、危险化学品安全管理法律法规落实不到位、从业人员安全教育培训制度不落实、对道路运输车辆动态监控不到位、非法获得车辆检验合格证明等。
4 不安全动作原因分析
由“2-4”模型可知，事故原因分为2个层次，一层是组织内原因，第二层是组织外原因，组织外原因通过组织内原因对事故产生起做用，所以从根本上系统地预防事故就得从组织内、外2个层次分析事故产生的原因。
4.1 组织内原因分析
根据“2-4”模型，不安全动作是事故发生的直接原因，也就是习惯性不安全动作，案例分析来看，这7起道路交通事故的间接原因是驾驶人员安全意识不高、安全驾驶习惯不佳、安全知识不足造成的。
事故的根本原因为组织运行行为，即组织安全管理体系缺陷，案例分析来看，主要安全管理体系缺陷：汽车站安全管理责任不落实、未开展客运管理和安全隐患排查治理纠正工作、落实国家有关危险化学品安全管理的法律法规不到位、对有关监管部门履行职责的情况督促检查不到位、未认真执行危险化学品安全生产管理制度等。
事故的根源为组织指导行为原因，组织安全文化建设不到位，案例分析主要有道路运输企业安全管理制度不健全，即相关部门指导和监督危险化学品安全生产工作不力，安全隐患监管不到位，高速公路交通安全执法工作不到位，道路运输部门开展道路运输安全管理工作不到位。
4.2 组织外原因分析
组织外原因主要包括组织的主管部门、监管部门、设计单位、生产单位、咨询单位等外部原因，根据事故案例分析，这7起特大道路交通事故的主要外部原因有安全监管工作不到位或缺失，政府主管部门的安全监督不到位，交通运输管理部门对运输企业安全管理工作不到位，车辆生产企业生产、出售不合格车辆并出具假合格证，车辆检验部门存在检验人员无资质，违规出具检验合格证明等违法行为。
5 事故预防和控制策略
将“2-4”模型中事故变成安全业绩，将损失改为收益，将不安全的方面改为安全的方面，则事故致因图就变成了“事故预防”图，造成损失的过程就变成了创造收益的过程，这就是事故致因链预防事故的作用机理。根据“2-4”模型事故预防功能，完善组织安全文化建设，完善组织安全管理体系，是事故预防的根本措施，提高个人的安全意识、安全习惯、安全知识，是预防个人不安全行为的主要手段，预防个人不安全行为是预防事故的直接措施，下面分别从个人行为与组织行为2个层面分析事物控制措施。
5.1 组织内控制措施
针对文中7大事故案例，不采取或采取措施不当、超速、超载、疲劳驾驶、违法占道等14类不安全动作是导致事故的直接原因，安全意识不高、安全驾驶习惯不佳、安全知识不足是事故的间接原因，组织的安全管理体系欠缺为事故发生根本原因，组织安全文化建设缺陷是事故根源原因。
基于此，从根源上预防事故的措施为：加大道路运输企业的安全文化建设，企业安全文化的主要功能是价值导向功能，使企业个体的目标价值观、理想与企业的高度一致与同一，凝聚、激励功能，辐射和同化功能，企业文化一旦在群体中形成，对周围群体产生强大的影响作用。安全文化建设的主要内容，包括企业安全承诺，企业行为规范与程序，安全行为激励，安全信息传播与沟通，员工自主学习与改进，安全事务全员参与，企业定期审核与评估存在的问题和建议。建设的步骤为：建立安全文化建设机构，制定规划，培训骨干，宣传教育，努力实践。企业文化建设要进行定期的评价，良好的企业安全文化氛围可以最大限度调动企业员工对安全的需求，从而保证了企业的安全、稳定和可持续发展。
从根本上预防事故，应完善组织的安全管理体系，特别是危险化学品企业应依法配置安全管理组织或安全专业人员，负责人和安全管理人员取得安全资证；建立健全组织安全管理制度，加大安全投入，落实运输企业的安全责任制，建立完善安全应急预案，定期应急预案演练，杜绝违法包车、车辆挂靠、运输车辆站外发车问题；加强对运输车辆的动态监控，及时发现违法违章行为，同时也是事故责任追溯的重要依据；加大对车辆隐患排查力度，特别是车辆关键部件，如制动系统必须灵敏有效，不让无资质、带“病”车辆上路。
习惯性不安全行为的控制办法主要是通过培训或者演练手段，如讲课、展览传授知识，实际操作、虚拟操作提高技能等。针对文中研究，具体的措施有：加大对驾驶人员的安全管理，对驾驶人员资质进行严格地把关，对其进行安全教育培训，跟据驾驶人员文化程度采用易懂、易入心的教育方式、手段进行安全教育，增加安全知识；用大量的真实事故案例警示，提高驾驶人员安全意识，组织加强安全管理，及时发现并纠正不违章、违规行为，完善安全行为奖惩制度，激励安全习惯的养成；定期组织驾驶人员事故应急演练。
5.2 组织外控制措施
道路交通事故组织外影响因素主要涉及几大部门，包括：政府主管部门、高速公路交通管理部门、道路交通管理部门、汽车生产企业、车辆检验组织等。政府各主管部门，主要涉及政府安全生产监督管理部门、负有安全生产职责的部门。这些部门是道路交通运输企业的外部主要影响因素，这些部门是否尽职尽责，关系到运输人员不安全动作产生、不安全物态是否存在、企业安全管理体系是否健全、企业安全文化建设是否到位。只有政府和道路交通管理部门各尽其职，落实监督管理责任，加大对运输企业、驾驶人员的违法行为处罚力度，汽车生产企业减少违法违规生产，不出售不合格车辆，车辆检验单位把好汽车质量关，就能减少和控制运输企业、驾驶人员的不安全行为和不安全动作。
6 结 语
文中对近5年来，我国发生的几起特别重大道路交通事故进行研究，应用事故致因“2-4”模型，从2个层面上对不安全动作进行研究，分析出导致事故的个人不安全动作及不安全动作产生的严重程度，以及组织不安全行为类型及严重程度。其次，从事故发生的4个阶段对事故发生的原因进行分析，从组织内部和组织外部2个方面提出针对道路交通事故的预防措施。
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