患者授权委托书1 委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________证件类别：□身份证□护照□*□其他 受委托人姓名：________下面是小编为大家整理的2023年患者授权委托书3篇（2023年）,供大家参考。
患者授权委托书1
委托人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________ 证件类别：□身份证□护照 □*□其他
受委托人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________ 有效身份证件号码：______________________________________________________ 证件类别：□身份证□护照 □*□其他
与患者关系：□配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（患者）签名或手印：日期： 年 月 日 受委托人签名： 日期：年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行为的.患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。
患者授权委托书2
姓名住院号
我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。
委托人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________
工作单位___________________________住址______________________________
委托人签名(印章)____________________________
代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________
工作单位__________________________住址_______________________________
与委托人的关系__________________联系方式_____________________________
代理人签字(印章)___________________________
年月日时分
备注
医院门诊号________
科室_______________手术知情同意书住院号_________
患者_______________因病住__________病区_________床,
术前诊断(拟诊)为_____________________________________________________
建议(拟)施_______________________________________________________手术,
并将术中或术后可能出现的"并发症、手术风险向患者或亲属说明：
医师签名：__________
上述情况已明知,同意手术治疗.
患者本人签名:____________________
或代理人签名:_______________________与患者的关系:_____________________
或单位负责人签名:____________职务:__________工作单位: _________________
年月日
注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名.
患者授权委托书3
患者姓名 性别_____ 年龄 科别 病案号
本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为_______ __________ _______。
委托人（患者本人）：姓名 性别 年龄
有效证件号码（身份证）：
受托人： 性别 年龄 联系电话：
有效证件（身份证）号码：
与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；
□ 病情出现变化需要抢救时；
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：________。
患者签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。
受托人签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。
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