护理安全警示教育的目的和意义（8篇）护理安全警示教育的目的和意义 护士安全警示教育心得 #护士安全警示教育心得1#开展安全警示教育片观看活动，进一步提高全员职工安全意识和自我保护意识的目的。认真收下面是小编为大家整理的护理安全警示教育的目的和意义（8篇）,供大家参考。
篇一：护理安全警示教育的目的和意义
护士安全警示教育心得
#护士安全警示教育心得1#开展安全警示教育片观看活动，进一步提高全员职工安全意识和自我保护意识的目的。认真收看了山西____湾煤矿发生的重大透水事故、山西蒲县宏源集团北峪煤业有限公司2.19较大顶板事故、山西____县坤龙煤业瓦斯燃烧事故、山西__七一善福煤业有限公司发生的透水事故等，这几部安全教育片，用”血”的教训唤醒广大职工牢记”一切事故都可以预防”的安全思想，消除职工违章的侥幸心理，杜绝习惯性违章行为。在观看完教育片后，职工们认为典型案例触目惊心、发人深省，纷纷表示，要以事故为鉴，一定要牢固树立安全意识，珍惜生命，坚决杜绝违章行为。影片中悲惨的场面，活生生的案例，给职工们上了一堂真实而生动的安全警示教育课，纵观事故的起因都有一个共性，那就是人们安全意识的淡薄和安全知识的匮乏，加上有令不行、有禁不止的痼疾，导致各类事故频繁发生。血淋淋的教训发人深省，一起起事故敲响一串串警钟：建设和谐社会首先要以人为本，关爱生命、珍惜生命、远离违章，牢固树立安全意识，按章操作，任何时候都必须把安全放在第一位，心存侥幸、违章蛮干必将导致事故的发生。观看完影片后许多员工深受震撼，纷纷表示：今后在本职岗位上一定要把安全放在第一位，坚持按章操作，消除隐患，拒绝违章。深刻吸取近年来全省发生的典型煤矿事故教训，
从根源上解决影响安全生产的思想和认识问题，促使广大职工从思想上高度重视安全，切实用事故案例教育人，用事故案例警示人，用事故案例提升人，进一步提升煤矿从业人员的安全素质，实现用煤矿事故教训推动安全生产工作的目的，促进全市煤矿安全生产形势稳定好转。煤矿井下生产过程中事故隐患主要表现在以下两个方面：一是主观方面的因素，即人的行为不规范指行为人，没有严格执行井下的安全操作规程和有关安全生产的各项规章制度;二是客观方面的因素，即物的不安全，包括井下生产条件和设备等方面的状态不稳定和运行不安全。在煤矿生产过程中，人的不规范行为表现为在违章指挥和违章作业上。例如：不熟悉井下一线生产工作流程的瞎指挥，不熟悉专业技术业务不负责任的乱决策，不了解井下地质和生产条件的冒险蛮干违反”三大规程”的违章作业等情况。观客方面主要是生产设备的不安全状态，主要表现在采、掘、机、运、通等五大工程质量的不符合标准要求，以及装备水平低和科技含量不高等方面。人的个体素质所导致的不规范行为的影响。由于人的个体素质低下所形成的不规范的行为可造成两种结果：一是思想意识认识不足，甚至对事故隐患熟视无睹;二是冒险蛮干、瞎指挥，这就注定了事故发生的必然性。所以，煤矿井下生产要做到预防事故，首先要把提高煤矿企业职工的整体素质放在首位。根据煤矿井下生产的特点和煤矿职工队伍的构成，可以把衡量煤矿职工队伍素质的标准分为两个方面：即干部
队伍素质和工人队伍素质。提高干部队伍整体素质要靠进一步增强他们的安全工作责任感和事业心、增强安全第一的思想意识、丰富的安全工作经验、丰富的井下一线专业技术知识、提高决策水平和决策能力、提高工作质量等六个方面。提高工人队伍的整体素质要从树立安全第一思想、树立遵章守纪观念、提高操作技能、提高保安能力、丰富安全知识、丰富安全生产经验这六个方面来进行。#护士安全警示教育心得2#一.切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想。具体措施：1.护理人员必须坚持每周一例会制度，参加每周的医疗安全教育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处罚。2.结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。3.通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。二.建立健全有关规章制度，明确岗位职责。总结经验，逐步探索和完善适合我院的医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。具体措施：1.要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理
工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则(试行)》、《住院患者基础护理服务项目(试行)》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。2.建立健全有关规章制度，明确岗位职责。1)医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。3)建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。4)建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。3.明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。4.明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。#护士安全警示教育心得3#为加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，有效防范护理风险，减少护患纠纷和不良事件发生，8月22日下
午，护理部进行了不良事件分析和护理安全警示教育培训，100多名护理人员参会。护理部主任助理、大内科护士长陆启琳围绕“患者安全目标及管理”，分析了护理工作的不安全因素，提出规范护理行为，确保患者安全的护理要求。之后，她还解读了三级综合医院评审对不良事件上报的要求(A、B、C三级)，其上报与处理规则：一是有医疗不良事件的报告制度与流程，即要求主动上报不良事件，不可瞒报和漏报;二是有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训;三是有护理不良事件成因分析及改进机制;四是对医疗不良事件有分析，采取防范措施，提高护理不良事件报告系统的敏感性等。此外，她还要求加强易发生差错事故的时间段管理，减少或杜绝交接班、药物准备以及给药差错的概率等。对特殊患者，护理人员应加强责任心加强巡视观察，便于及时发现安全隐患、及时处理，发现患者有异常情况及时与医生、家属和上级领导沟通。护理部主任臧德华在总结中强调，加强护理安全管理与教育不仅是三级医院评审要求，更是我们日常工作需要，是护理安全是护理质量的核心，希望每个人都牢记职责，从别人的错误中汲取经验和教训，规范自己的行为，将安全的护理理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，保证各项规章制度的落实，确保各项工作规范化，操作程序化预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。#护士安全警示教育心得4#为进一步贯彻落实以“病人为中心”的服务理念，防范和减
篇二：护理安全警示教育的目的和意义
护士安全警示教育心得
护士安全警示教育心得1
历史经验和教训表明，什么时候安全生产红线意识强、守得牢，安全生产就抓得严、落得实，安全生产形势就平稳可控；反之，安全隐患和事故就会增多。坚守安全生产红线最根本的要求，就是守护人民群众生命财产安全的底线，全力推进安全生产领域改革发展，全面提高我国安全生产工作整体水平，那么怎样做到安全生产呢？安全工作不是一朝一夕的事情，也不是一个人的能力所能解决的，它受到多种因素的制约。只有加强生产过程监督，下大力规范现场安全措施，加强对人员违章现场处理，不断规范现场作业行为，推行标准化作业，将安全工作真正从事后分析转移到过程监督中，实现安全管理关口前移，才是扭转不安全局面的有效措施，大家知道安全生产包括哪些方面吗？
一、物质保障责任。包括具备安全生产条件；依法履行建设项目安全设施“三同时”的规定；依法为从业人员提供劳动防护用品，并监督、教育其正确佩戴和使用。
二、资金投入责任：包括按规定提取和使用安全生产费用，确保资金投入满足安全生产条件需要；按规定存储安全生产风险抵押金；依法为从业人员缴纳工伤保险费；保证安全生产教育培训的资金。
三、机构设置和人员配备责任：包括依法设置安全生产管理机构，配备安全生产管理人员；按规定委托和聘用注册安全工程师或者注册安全助理工程师为其提供安全管理服务。
四、规章制度制定责任：包括建立健全安全生产责任制和各项规章制度、操作规程。
五、教育培训责任：包括依法组织从业人员参加安全生产教育培训，取得相关上岗资格证书。
六、安全管理责任：包括依法加强安全生产管理；定期组织开展安全检查；依法取得安全生产许可；依法对重大危险源实施监控；及时消除事故隐患；开展安全生产宣传教育；统一协调管理承包、承租单位的安全生产工作。
七、事故报告和应急救援的责任。包括按规定报告生产安全事故；及时开展事故抢险救援；妥善处理事故善后工作。
护士安全警示教育心得2
为进一步贯彻落实以“病人为中心”的服务理念，防范和减少护理不良事件，提升护理服务质量，确保医疗护理质量，10月16日下午，地区中心医院护理部在六楼学术厅对20xx年1―9月份发生的护理不良事件进行分析，并进行安全警示教育培训。全体护理人员参加了此次培训。
会上，综合科护士长李永华对护理不良事件的定义、分类、分级等进行了讲解；对全院1―9月份发生的压疮、跌倒和坠床及用错药等多项不良事件做出了分析和反馈，并指出各个典型案例中护理工作存在的偏差和不足，对导致差错发生的原因进行了分析，并就如何杜绝护理缺陷发生的方法进行了指导。建议各科室从管理制度、操作流程、人员培训和质量督导等环节进行进一步的完善，查找原因，降低安全隐患，要求各位护理骨干在工作中不断创新和改进工作思路，总结管理经验，确保护理质量和安全。
通过这次培训讲座，使护理人员从中吸取了经验教训，受到了良好的警示教育，提高了护理人员的安全防范意识，提升了工作责任心。这将会有效增强护理人员防范差错事故的能力，进一步增强全院护理安全防范意识，为确保患者安全，提高护理质量铸造了一道重要防线。
护士安全警示教育心得3
为加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，有效防范护理风险，减少护患纠纷和不良事件发生，8月22日下午，护理部进行了不良事件分析和护理安全警示教育培训，100多名护理人员参会。
护理部主任助理、大内科护士长陆启琳围绕“患者安全目标及管理”，分析了护理工作的不安全因素，提出规范护理行为，确保患者安全的护理要求。之后，她还解读了三级综合医院评审对不良事件上报的要求（A、B、C三级），其上报与处理规则：一是有医疗不良事件的报告制度与流程，即要求主动上报不良事件，不可瞒报和漏报；二是有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训；三是有护理不良事件成因分析及改进机制；四是对医疗不良事件有分析，采取防范措施，提高护理不良事件报告系统的敏感性等。此外，她还要求加强易发生差错事故的时间段管理，减少或杜绝交接班、药物准备以及给药差错的概率等。对特殊患者，护理人员应加强责任心加强巡视观察，便于及时发现安全隐患、及时处理，发现患者有异常情况及时与医生、家属和上级领导沟通。
护理部主任臧德华在总结中强调，加强护理安全管理与教育不仅是三级医院评审要求，更是我们日常工作需要，是护理安全是护理质量的核心，希望每个人都牢记职责，从别人的错误中汲取经验和教训，规范自己的行为，将安全的护理理念、态度和行为付诸于每天的工作之中，保证各项规章制度的落实，确保各项工作规范化，操作程序化预防护理不良事件发生，为患者提供优质、安全的护理服务。
护士安全警示教育心得4
开展安全警示教育片观看活动，进一步提高全员职工安全意识和自我保护意识的目的。认真收看了山西XXXX湾煤矿发生的重大透水事故、山西蒲县宏源集团北峪煤业有限公司2、19较大顶板事故、山西XXXX县坤龙煤业瓦斯燃烧事故、山西XX七一善福煤业有限公司发生的透水事故等，这几部安全教育片，用"血"的教训唤醒广大职工牢记"一切事故都可以预防"的安全思想，消除职工违章的侥幸心理，杜绝习惯性违章行为。在观看完教育片后，职工们认为典型案例触目惊心、发人深省，纷纷表示，要以事故为鉴，一定要牢固树立安全意识，珍惜生命，坚决杜绝违章行为。
影片中悲惨的场面，活生生的案例，给职工们上了一堂真实而生动的安全警示教育课，纵观事故的起因都有一个共性，那就是人们安全意识的淡薄和安全知识的匮乏，加上有令不行、有禁不止的痼疾，导致各类事故频繁发生。血淋淋的教训发人深省，一起起事故敲响一串串警钟：建设和谐社会首先要以人为本，关爱生命、珍惜生命、远离违章，牢固树立安全意识，按章操作，任何时候都必须把安全放在第一位，心存侥幸、违章蛮干必将导致事故的发生。
观看完影片后许多员工深受震撼，纷纷表示：今后在本职岗位上一定要把安全放在第一位，坚持按章操作，消除隐患，拒绝违章。深刻吸取近年来全省发生的典型煤矿事故教训，从根源上解决影响安全生产的思想和认识问题，促使广大职工从思想上高度重视安全，切实用事故案例教育人，用事故案例警示人，用事故案例提升人，进一步提升煤矿从业人员的安全素质，实现用煤矿事故教训推动安全生产工作的目的，促进全市煤矿安全生产形势稳定好转。
煤矿井下生产过程中事故隐患主要表现在以下两个方面：一是主观方面的因素，即人的行为不规范指行为人，没有严格执行井下的安全操作规程和有关安全生产的各项规章制度；二是客观方面的`因素，即物的不安全，包括井下生产条件和设备等方面的状态不稳定和运行不安全。在煤矿生产过程中，人的不规范行为表现为在违章指挥和违章作业上。例如：不熟悉井下一线生产工作流程的瞎指挥，不熟悉专业技术业务不负责任的乱决策，不了解井下地质和生产条件的冒险蛮干违反"三大规程"的违章作业等情况。观客方面主要是生产设备的不安全状态，主要表现在采、掘、机、运、通等五大工程质量的不符合标准要求，以及装备水平低和科技含量不高等方面。
人的个体素质所导致的不规范行为的影响。由于人的个体素质低下所形成的不规范的行为可造成两种结果：一是思想意识认识不足，甚至对事故隐患熟视无睹；二是冒险蛮干、瞎指挥，这就注定了事故发生的必然性。所以，煤矿井下生产要做到预防事故，首先要把提高煤矿企业职工的整体素质放在首位。根据煤矿井下生产的特点和煤矿职工队伍的构成，可以把衡量煤矿职工队伍素质的标准分为两个方面：即干部队伍素质和工人队伍素质。提高干部队伍整体素质要靠进一步增强他们的安全工作责任感和事业心、增强安全第一的思想意识、丰富的安全工作经验、丰
富的井下一线专业技术知识、提高决策水平和决策能力、提高工作质量等六个方面。提高工人队伍的整体素质要从树立安全第一思想、树立遵章守纪观念、提高操作技能、提高保安能力、丰富安全知识、丰富安全生产经验这六个方面来进行。
护士安全警示教育心得5
一、切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想。具体措施：
1、护理人员必须坚持每周一例会制度，参加每周的医疗安全教育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处罚。
2、结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。
3、通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。
二、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。总结经验，逐步探索和完善适合我院的医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。具体措施：
1、要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。
2、建立健全有关规章制度，明确岗位职责。
1）医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。
2）建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。
3）建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。
4）建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。
3、明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。
4、明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。
篇三：护理安全警示教育的目的和意义
医院护理■安全警示教育
—医院护理安全警示教育护理不良事件报告制度与主动报告得激励机制护理不良事件就是指在护理过程中发生得对患者不安全得、增加痛苦与负担得事件；；可能引发纠纷，造成事故得事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。一、报告范围：凡在医院内发生得或在院外转运病人时发生得不良事件均属主动报告得范围。二、不良事件分级：I级事件（警告事件）：非预期得死亡，或就是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中就是因诊疗活动而非疾病本身造成得病人机体与功能损害。III级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件）：由于及时发现错误
三、护理不良事件上报程序：1、一般不良事件（皿、IV级事件）：立即报告护士长,2448小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部
及院投诉办。2、严重不良事件（I、II级事件）：当事人立即报告护士长、科主
任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。
四、报告形式：1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。五、奖罚机制：1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者,视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人得意愿对报告人行为给予保密。2、对阻止重大安全事故发生得报告者根据情况予以现金奖励。3、对不良事件首先提出建设性意见得科室或个人给予奖励。4、对主动上报不良事件得非责任护士给予奖励。5、隐瞒不报经查实,视情节轻重给予处罚，由此引发得纠纷或事故按本院《医疗安全责任状》处理。六、护理不良事件得防范及处理：
1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。
2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极
采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案,并跟踪改进措施落实情况，护士长应对科室意见或方案提出建设性意见理部。5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生得护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。七、不良事件上报流程发生不良事件时立即报告护士长、科室主任采取急救措施，患者病情稳定后报护理部及相关部门20_年护理不良事件20_年共上报护理不良事件49例给药错误18例、摆药错误3例、针刺伤2例、跌倒2例、管路滑脱1例、医嘱查对执行错误9例、烫伤1例、其她12例20_年护理不良事件案例成因分析年度报告造成护理不良事件得主要原因就是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度
流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生得。护理不良事件得发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院得护理安全。
一、护理不良事件来源及后果20_年全年共发生护理不良事件49例，均来源于临床科室，虽未给患者造成严重不良后果,但也影响了医院得护理安全。二、发生不良事件得原因1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上得标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液体或发错口服药。2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱得注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意得情况下造成管路滑脱。意识不清得患者自行拔除导尿管，造成尿管断裂。3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，同时在执行操作时未能真正考虑到患者得安全，造成患者被氧气湿化瓶砸伤。
4、个人防护不到位,特别就是在为传染患者进行操作治疗时,违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。
5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平
稳得患者，特别就是有坠床高危因素得患者未及时进行评估，工作疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。
6、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者得不满。
7、护士长监管力度不够，特别就是重点环节、重点时段得管理。三、预防护理不良事件发生得措施1、护士长认真组织学习核心制度，特别就是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节得管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确得执行。2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人,必要时悬挂安全警示标识。3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件得发生。4、护士长加强监管力度，在人员充足得情况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成得一些不良事件，同
篇四：护理安全警示教育的目的和意义
护理安全警示教育
讲课地点:
讲课时间：
主持人：
讲课者：
护理不良事件与护理安全警示教育息息相关，是指在护理过程中发生的
对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的
事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺
伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误等。对全年
发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人
员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。以
此，来做好护理安全警示教育工作。
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不
严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、
沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响
病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、发生不良事件的原因
查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比
例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容
与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断，在发放口服
药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液或发
错口服药。
二、预防护理不良事件发生的措施：
护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确执行。严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，米取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪伴人，必要时悬挂安全警示标志。组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量实施夜班双岗制，这样就可以减少夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充分的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态，并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。以下是护理不良事件的报告及处理措施。—、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告范围。二、不良事件分级：I级事件〔警告时间〕：非预期的死亡，或是非疾病白然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件〔不良后果事件〕：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。III级事件〔未造成后果事件〕：虽然发生了错误事件，但为给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
IV级事件〔隐患事件〕：由于及时发现错误而未形成事实。三、护理不良事件上报程序：一般不良事件〔III、IV级事件〕：立即报告护士长，24~48小时内填报〈〈护理不良事件报告单》及〈〈医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。严重不良事件〔I、II级事件〕：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报〔护理不良事件报告单〕及〈〈医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。四、奖惩机制：鼓励白愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现金奖励。对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。对主动上报不良事件的非负责护士给予奖励。隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，由此引发的纠纷或事故按本院〈〈医疗安全责任状》处理。五、护理不良事件的防范及处理：有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析和改良。发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极米取有效措施，尽量减少或消除不良后果。发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅白涂改、销毁。
发生护理不良事件后，所在科室认真填写〈〈护理不良事件报告单》护士
长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响因
素及管理等各个环节，提出改良意见及方案，并跟踪改良措施落实情况，
护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，
并报送护理
部。
护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，
并提出整改建议及处理意见，返回给科室并催促改良。
六、不良事件上报流程
发生不良事件时7立即报告护士长、科主任7米取急救措施，患者病情稳
定后7报告护理部及相关部门。
为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量，应结合发生在本院的护
理缺陷和护理不良事件，重点对服药、注射输液治疗、交接班、危重病人
抢救、护理记录及护理管理等方面工作中的安全隐患进行讲解。并要求每
位护理人员必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根弦，严格遵守规章
制度、操作规程，认真履行岗位职责，努力提高技术操作能力；同时强调
护士长还要加强管理，在行政业务管理中对安全进行隐患分析排查；做好
年轻护士的培训、带教；做好病区患者、药品、护理文件的管理并且做到
责任追究。全体护理人员都要提高安全服务意识，保证临床各个护理环节
的安全，只有这样才能将最好的服务提供应患者，才能提高我们的护理质
量、提升本院的服务形象。
护理安全会议是对全体护理人员进行的一次警示教育，也对本院护理管理
工作起到了较好的促进作用。
篇五：护理安全警示教育的目的和意义
护理安全警示教育/护士忘解止血带致病人死亡！输液中存在的违法问题必须人人掌握
导语：患者完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，护士忘记解下止血带。然后，又发生一系列的误判和错误处理，未上报、未通知医生……最终酿成惨剧。
案例简介
病人女，76岁，咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。
随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护士乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。
经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病人局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。
止血带松解后4个小时，护士乙发现病人右前臂掌侧有2x2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护士乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。
两天后，病人右前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。
处理结果
该案例经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。
（1）护士甲给予行政降职处分；
（2）护士乙给予行政记过处分；
（3）院长给予行政警告处分；
（4）将本次事故通报本地区各县医院；
（5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。
医学法学评析
本案是一起以违反诊疗护理规范、常规为主要原因的医疗责任事故。案中的护士甲严重违反静脉输液技术操作规程，在完成静脉穿刺之后，未能及时松解止血带，是造成病人肢体坏死及全身中毒感染致死的主要原因。同时，护士甲对本该由自己完成的输液任务交给并无输液知识和经验的护士乙去完成，也是对工作不负责任的一种表现。所以护士甲理应承担主要责任。
护士乙由于技术水平和医学知识有限，对于病人在输液过程中出现的“手臂疼、滴速慢”等现象不能正确理解，未能想到其不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障碍所致，因而也就没有想到去查看一下右上肢有无受压迫之处，致使止血带在穿刺后9个半小时才被发现。
另外，护士乙发现止血带忘解时间已长达9个半小时，且已出现水泡时，仍未对此事引起注意，未向医生报告此事，使病人又延误10个小时。所以护士乙也应对此案负责。
该院院长在事故发生20小时后，组织会诊并决定转院是正确的，但在救护车联系不到的情况下，未能积极联系其他车辆迅速转院或请上级医院派人
前来会诊，共同研究应急抢救措施，而是消极地对症处理，使病人又延误治疗两天，所以该院院长也对本案负有责任。
诊疗护理规范、常规通常分为广义和狭义两种。
广义的诊疗护理规范、常规是指卫生行政部门以及全国性行业协(学)会制定的各种标准、规程、规范、制度的总称，如临床输血技术规范、医院感染管理规范、医院感染诊断标准、医院消毒卫生标准、医院消毒供应室验收标准、医疗机构诊断和治疗仪器应用规范等。
狭义的诊疗护理规范、常规是指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗、护理、检验、医技诊断治疗及医用物品供应等各项工作应遵循的工作方法、步骤。狭义的诊疗护理规范和常规包括从临床的一般性问题到专科性疾病，从病因诊断到护理治疗，从常用的诊疗技术到高新诊疗技术等内容。从医疗实践看，最常用、最直接的是部门制定对医疗机构、医疗行为管理的规章、诊疗护理规范、常规，它们是指导具体操作的，凡是违反了，必定要出事故。
在判断是否医疗事故时，这是最好的标准。
静脉输液引起医疗事故常见于下列情形：
1、未正确掌握静脉输液的适应证或/和禁忌证
静脉输液前，应认清静脉输液的适应证与禁忌证。
其适应症为：输入药物，治疗疾病；补充营养，供给热能；纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡；增加血容量，维持血压；利消肿。
其禁忌症为：不能经静脉途径给药的药物或输注的液体。静脉留置针适用于需长期输液者，静脉留置针材料柔软，不会对所留置的血管造成伤害；保护血管，减少病人因反复受穿刺而造成血管的损伤以及精神上的痛苦；为抢救提供有效的治疗通道。违反上述技术常规，造成严重后果的，可以认定为医疗事故。
2、输液前准备不充分
静脉输液前应做好输液前的准备工作。
如患者输液前应排尿，避免输液中上卫生间；准备好输液溶液（遵医嘱备药液）、注射盘、瓶套、开瓶器、小垫枕、止血带、胶布或输液贴、输液架，必要时备小夹板、绷带、约束带等一般用品，以及输液器、纱布、备用针头，必要时备留置针与静脉帽等无菌物品。
未做好上述准备工作，匆忙输液造成不良后果的，可以认定为医疗事故。
3、未严格执行查对制度
静脉输液前应做好输液前核对工作。
认真核对药物（药名、浓度、剂量和有效期），检查药瓶有无破裂，药液是否混浊、沉淀或絮状物等。还应将用物携带床边，核对床号、姓名，向病人解释，以取得合作。未认真执行“三查八对”，输错病人；未仔细检查药品与液体质量，输入不合格液体，造成严重不良后果的，可以认定为医疗事故。
4、未遵循长期输液或给昏迷者、小儿输液的特殊技术要求
对上述患者，需根据病情、输液量、年龄及合作情况选择静脉。
需长期输液者，注意保护和合理使用静脉，一般从远端小静脉开始，并有计划地使用，必要时使用静脉留置针。昏迷者、小儿不合作的病人可选择头皮静脉输入，四肢输液时可用夹板固定等适当约束。病人有周围循环衰竭，四肢静脉不易穿刺者，可采用颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺输液。
未遵循上述操作常规，造成严重后果的，可以认定为医疗事故。
5、未严格执行无菌操作
注射前，要求用2%碘酊和70%乙醇或仅用3%络合碘消毒瓶塞，根据医嘱加入药物，并且消毒注射部位的皮肤。未严格执行无菌操作，并发感染，造成严重不良后果的，可以认定为医疗事故。
需24小时连续输液者，每天更换输液瓶和输液器。否则，造成院内感染等严重后果的，可以认定为医疗事故。
6、不遵守操作规范，导致空气栓塞
静脉输液前，要将输液管内气体一次排尽，不能留有空气。
输液前应检查输液器各连接部是否衔接紧密，不易滑脱；并要排尽输液管及针头内空气；药液滴尽前及时更换溶液瓶；加压输液时，不得离开病人；输完后及时拔针或封管。
未严格执行上述技术操作规范，导致空气栓塞，造成严重后果的，可认定为医疗事故。
7、药物严重外渗未及时处理
静脉输液，在见有回血时，才能放松止血带和调节器，开始输液。
在头皮内静脉输液时，注射如误注入动脉，则回血呈冲击波，推注药液阻力较大，且局部迅速可见呈权枝分布状苍白，有的病儿出现痛苦状或尖叫。输液过程中应加强巡视，耐心听取病人的主诉，严密观察注射部位有无肿胀，针头有无脱出、阻塞或移位，输液管有无扭曲受压，输液速度是否适宜以及进处理。否则，引发严重后果的，可以认定为医疗事故。
8、输液过快
注意控制输液速度。
根据病人的年龄、病情、药物的性质调节滴速：一般成人40～60滴/分，儿童20～40滴/分；年老、体弱、婴幼儿、心肺疾患者输液速度宜慢；高渗盐水、含钾药物、升压药输入速度不能快。头皮内静脉输按病情和年龄
调节滴速，一般不超过20滴/分。输液过快，造成病人心衰或其他严重后果的，可以认定为医疗事故。
9、未注意配伍禁忌
静脉输液应根据病情需要，有计划地安排输液顺序。
若需加入药物，应注意配伍禁忌，使之摇匀，检查清晰度，若为刺激性强的药物应确知针头在静脉内方可使用。
违反药物配伍禁忌，造成不良后果的，可以认定为医疗事故。
10、未履行告知、协助义务
静脉输液时，医务人员应协助病人摆好体位，冬季勿暴露注射肢体，以免着凉。嘱病人如发生溶液不滴、注射部位肿胀或全身不适等情况及时告知，以便处理。
未履行上述告知、协助义务，造成不良后果的，可以认定为医疗事故。
11、未按规定做好记录
静脉输液时，护理人员应在输液卡上记录所输液体时间和滴速并签名，将卡挂在输液架上。
未按规定做，导致输错液体或病人，引发其他严重后果的，可以认定为医疗事故。
12、未按规定使用静脉留置针
使用静脉留置针时需注意，固定要牢固，避免过松或过紧；注意保护有留置针的肢体，在不进行输液时，应避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞导管（对能下地活动的病人，避免在下肢留置）；每次输液前后，均应检查穿刺部分及静脉走行有无红、肿，询问病人有无疼痛与不适。如有异常情况，可及时拔除导管进行局部处理。对仍需输液者应更换肢体另行穿刺。
未遵守上述技术规范，导致患者不良后果的发生，可以认定为医疗事故。
篇六：护理安全警示教育的目的和意义
护士安全警示教育心得
护士安全警示教育心得1
开展安全警示教育片观看活动，进一步提高全员职工安全意识和自我保护意识的目的。认真收看了山西____湾煤矿发生的重大透水事故、山西蒲县宏源集团北峪煤业有限公司2.19较大顶板事故、山西____县坤龙煤业瓦斯燃烧事故、山西__七一善福煤业有限公司发生的透水事故等，这几部安全教育片，用"血"的教训唤醒广大职工牢记"一切事故都可以预防"的安全思想，消除职工违章的侥幸心理，杜绝习惯性违章行为。在观看完教育片后，职工们认为典型案例触目惊心、发人深省，纷纷表示，要以事故为鉴，一定要牢固树立安全意识，珍惜生命，坚决杜绝违章行为。
影片中悲惨的场面，活生生的案例，给职工们上了一堂真实而生动的安全警示教育课，纵观事故的起因都有一个共性，那就是人们安全意识的淡薄和安全知识的匮乏，加上有令不行、有禁不止的痼疾，导致各类事故频繁发生。血淋淋的教训发人深省，一起起事故敲响一串串警钟：建设和谐社会首先要以人为本，关爱生命、珍惜生命、远离违章，牢固树立安全意识，按章操作，任何时候都必须把安全放在第一位，心存侥幸、违章蛮干必将导致事故的发生。
观看完影片后许多员工深受震撼，纷纷表示：今后在本职岗位上一定要把安全放在第一位，坚持按章操作，消除隐患，拒绝违章。深刻吸取近年来全省发生的典型煤矿事故教训，从根源上解决影响安全生产的思想和认识问题，促使广大职工从思想上高度重视安全，切实用事故案例教育人，用事故案例警示人，用事故案例提升人，进一步提升煤矿从业人员的安全素质，实现用煤矿事故教训推动安全生产工作的目的，促进全市煤矿安全生产形势稳定好转。
煤矿井下生产过程中事故隐患主要表现在以下两个方面：一是主观方面的因素，即人的行为不规范指行为人，没有严格执行井下的安全操作规程和有关安全生产的各项规章制度;二是客观方面的因素，即物的不安全，包括井下生产条件和设备等方面的状态不稳定和运行不安全。在煤矿生产过程中，人的不规范行为表现为在违章指挥和违章作业上。例如：不熟悉井下一线生产工作流程的瞎指挥，不熟悉专业技术业务不负责任的乱决策，不了解井下地质和生产条件的冒险蛮干违反"三大规程"的违章作业等情况。观客方面主要是生产设备的不安全状态，主要表现在采、掘、机、运、通等五大工程质量的不符合标准要求，以及装备水平低和科技含量不高等方面。
人的个体素质所导致的不规范行为的影响。由于人的个体素质低下所形成的不规范的行为可造成两种结果：一是思想意识认
识不足，甚至对事故隐患熟视无睹;二是冒险蛮干、瞎指挥，这就注定了事故发生的必然性。所以，煤矿井下生产要做到预防事故，首先要把提高煤矿企业职工的整体素质放在首位。根据煤矿井下生产的特点和煤矿职工队伍的构成，可以把衡量煤矿职工队伍素质的标准分为两个方面：即干部队伍素质和工人队伍素质。提高干部队伍整体素质要靠进一步增强他们的安全工作责任感和事业心、增强安全第一的思想意识、丰富的安全工作经验、丰富的井下一线专业技术知识、提高决策水平和决策能力、提高工作质量等六个方面。提高工人队伍的整体素质要从树立安全第一思想、树立遵章守纪观念、提高操作技能、提高保安能力、丰富安全知识、丰富安全生产经验这六个方面来进行。
护士安全警示教育心得2
一.切实加强护理安全教育，树立以病人为中心服务理念，大力倡导变被动服务为主动服务的思想。具体措施：
1.护理人员必须坚持每周一例会制度，参加每周的医疗安全教育学习，发现一次不执行按医院的规章制度处罚。
2.结合我院开展的“优质护理服务示范工程”树立以病人为中心的服务的理念，提供主动服务，加强护理人员的责任心，提倡护理人员用“爱心、细心、耐心和责任心”服务于患者，开展优质护理服务先进个人评选活动。
3.通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系和谐。
二.建立健全有关规章制度，明确岗位职责。总结经验，逐步探索和完善适合我院的医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。具体措施：
1.要进一步落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则(试行)》、《住院患者基础护理服务项目(试行)》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理。
2.建立健全有关规章制度，明确岗位职责。
1)医院、病房有完整的创建计划、目标任务和实施措施，护理人员经注册上岗，规范执业。
2)建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。
3)建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。
4)建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。
3.明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。
4.明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价机制。
护士安全警示教育心得3
为加强和改进护理安全管理，增强护理人员安全意识，有效防范护理风险，减少护患纠纷和不良事件发生，8月22日下午，护理部进行了不良事件分析和护理安全警示教育培训，100多名护理人员参会。
护理部主任助理、大内科护士长陆启琳围绕“患者安全目标及管理”，分析了护理工作的不安全因素，提出规范护理行为，确保患者安全的护理要求。之后，她还解读了三级综合医院评审对不良事件上报的要求(A、B、C三级)，其上报与处理规则：一是有医疗不良事件的报告制度与流程，即要求主动上报不良事件，不可瞒报和漏报;二是有对员工进行不良事件报告制度的教
篇七：护理安全警示教育的目的和意义
临床护理安全事故警示教育
2013年6月24日8：30我科组织全体护理人员进行了护理安全警示教育，旨在
通过对护理工作中易发生差错及事故的重点环节进行讲解和个案分析，提高全体
护理人员对法律法规、护理程序、护理责任和职业风险相关知识的理解，提升工
作责任心和职业道德修养，强化护理安全防范意识。通过护理人员安全警示教育，
有效增强了我科护理人员防范差错事故的能力，做到以人为本求质量，警钟长鸣
保安全对大家起到了很好的警示教育作用。。（陈红竹）病例1：一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。从中应该吸取的经验和教训：操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处置妥当病例2：一位护士，拎着止血带，那着“吊瓶”，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶”。排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好！一针见血。松开止血带，粘胶布。不好！针柄和针梗断开。护士下意识的用手捏针头，没捏住，又一边急忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。医生来了，帮忙松开了止血带，治疗车来了，针头已经不见了踪影。又一场官司产生了。从中应该吸取的经验和教训：作各种注射记得带上治疗盘或治疗车，不要图方便。
病例3：一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“唔”了一声，没动地方。当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。
从中应该吸取的经验和教训：患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。病例4：有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！！！那时是80年代中期，还没有整体护理和健康教育的说法。结果，病人自杀了。从中应该吸取的经验和教训：健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力。病例5：在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。从中应该吸取的经验和教训：各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不可随意调换。病例6：有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。从中应该吸取的经验和教训：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。病例7：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。（防范措施：如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏死！”如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！”我的经验是：忙时，有劳家属代观察！）
从中应该吸取的经验和教训：特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察。病例8：今年年初，有报纸登辽宁省一家三级甲等医院在一个病人身上多收费3000多元，由于处理不得当，结果从院长到财务科长到科主任到护士长都受到了非常严重的处分。这是一个教训，我就叫我们的护士注意合理报费，不要因小失大，引发纠纷。还有，有报纸消息记载一家医院为病人做眼手术，应该做右眼，却错做了左眼，我读到这个消息，立即改变护理方法，让护士在为病人处理完眼睛后，在手术眼的眉上方贴上胶条，便于医生手术前确认。保护自己是最重要的。从中应该吸取的经验和教训：按规定合理收费。病例9：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。从中应该吸取的经验和教训：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。实在忙不过来时，请家属协助观察。病例10：一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。我认为，这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。从中应该吸取的经验和教训：对你记录的每个数据负责
病例11：护士为一位“高热待查”的病人测体温，T：39度，护士又查脉搏，P：80次/分。护士警觉了：为什么体温那么高，脉搏却那么慢呢？有问题！！！！因为在正常情况下，体温升高1度，脉搏应该增加10次左右呀。护士赶紧对病人说：撩开你的衣服看看——胸部有疹子。护士找到医生：病人可能得了“伤寒”了吧，查查吧。医生采纳了护士的意见，做了相关检查，确诊为“伤寒”，转入传染病医院治疗。从中应该吸取的经验和教训：病情观察是护士最富挑战性的一项工作，它需要丰富的学识、敏锐的观察力和对患者高度负责的精神。病例12：在一个卫生院，在一个晚上，只有一个腹痛病人在急诊室。不忙。医生和另外三个人在玩扑克。护士来到医生等玩扑克的人旁边说：病人肚子疼的厉害，怎么办？值班医生边出牌边说：打一针度冷丁吧。护士按医生说的给病人打了一支度冷丁。结果大家应该知道了。病人肚子不疼了。过了一会儿也不知声了。再过了一会儿，死了。家属着急了，揪住护士：就是你打了一针就死了。上级查原因，问护士打了什么针，护士说：度冷丁，是医生让打的。上级问医生：是你让打的吗？开始医生回答：是呀，怎么的！！！另外三个人也证实是医生让打的度冷丁。不久，医生矢口否认是他让打的度冷丁，说是护士自己做主打的，并以没有下医嘱为依据。护士不能举出证据证明是医生让打的针，因为没有处方和医嘱。判定：护士有错并承担责任。从中应该吸取的经验和教训：除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生补医嘱！病例13：心血管内科病房中午，病人正在休息，值班护士在治疗室忙碌着。突然，一个病房中传来了叫声：快来人护士立刻跑到病房病人家属说：刚才好好的，突然大叫一声就不行了护士立即触摸颈动脉——没有搏动护士立即用拳头叩击病人心前区4次做胸外心脏按压医生也来了，和护士共同抢救无效，病人死亡后来病人家属告状：病人没有抢救过来是因为护士猛打了几拳，把病人打死了医院应该负责并处理这为护士。
（想问：护士应该没有做错吧？）从中应该吸取的经验和教训：操作前简要的解释很必要病例14：一女性病人，发热待查，体温最高可达39度以上，病人一般状况较好。查遍了相关项目，就是找不到发热的原因，医生很挠头，反复会诊。1日，一位护士休假结束上班，听说了这样的病人，心里起疑，试体温时在旁边守着，结果体温39.3度。过了一会儿，护士换了一个体温计再次试体温，体温变成了38.5度。护士要求病人换个腋窝再试一下，病人大怒：为什么？？？医生也来了。病人无奈，只好服从，结果——体温正常。原来病人在试体温前先用热水袋加热腋窝后再试体温，使体温一直居高不下。为什么这样做？？？不知道。从中应该吸取的经验和教训：不可听信病人一面之词
病例15：一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号。提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。不要为任何人注射来源不明的药物病例16：有一位护士，认真的要命。有一个医生下临时医嘱：西地兰0.4加入液体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。医生看了半天不知道咋回事儿护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的医嘱。医生不以为然：你给写上mg不就行了么，反正你也不会真的按这个剂量给病人打针的。护士说：那不是我的职责。我的职责是执行正确医嘱。病例17：医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签好字并盖好章，作好准备要按医嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。护士听从了医生
的话，没有处置。但是，护士没有提醒医生在临时医嘱上写“DC”，结果恰恰就是在这个医嘱上出了纠纷，医生说护士盖章了，一定是做了处置，护士说医生不让处置了，所以没作处置。结果——按护士做了处置处理——因为护士盖章了。从中应该吸取的经验和教训：明确不执行的医嘱及时请医生“DC病例18：还是和临时医嘱有关系的话题。据说，有一位病人，在外科住院，接受手术治疗。在住院期间进行了输血治疗。出院后，检查出了“丙肝”，就来追究医院的责任。结果，临时医嘱单又出了问题：血库记载，病人输血6次，而医嘱单医嘱8次。据回忆，病人确实只输了6次血，另外2次因为没有血而没输成。医生有没有及时标上“DC”。但是，8次医嘱都盖章了，是怎么回事呢？本来，血没输成，护士并没盖章。后来，护士在整理出院病历时，发现有两处医嘱没盖章，护士手一勤，把章补上了，结果认定：输血8次——丙肝是另外两次不规范输血所致。从中应该吸取的经验和教训：明确不执行的医嘱及时请医生“DC病例19：在***研修期间发生的一件事。一位行血液透析的病人，医生确定透析结束后应该除去2Kg水分，即：透析结束后病人的体重应该减少2Kg。但是，结果病人体重并没有减轻，仍然是透析前的重量。医生很生气，护士长很严厉，护士很害怕，大家纷纷查找原因，都认为不应该出现这样的事——病人的体重应该降到预计的目标。半个小时过去了，原因终于找到了——透析前，测量体重时是“净体重”，病人“一丝不挂”。而透析后，测量体重时，病人身上盖了被子。医生、护士长、护士都松了一口气——透析过程没问题。医生大大的生了一把气，护士长唯唯诺诺的承认自己的失误，而护士吓得够戗——自己竟然出了不应该出的失误，很自责。从中应该吸取的经验和教训：注重细节病例20：2004年5月上半月版的《护理研究》第789页，刊登了一篇有价值的论文，题目是“浅谈医疗纠纷中的举证责任转移”，很耐人寻味。内容大致是：一发热病人，医嘱“诺佳100mlIVD/日；地塞米松5mg滴壶加入。”当护士把地塞米松加入滴壶后出现浑浊，输液停止而回血。护士当即更换输液器并通知医生。病人生命体征平稳，神清语明。因仍高热不退，收住院治疗，入院诊断为气管炎。但是病人出院时拒绝交纳住院费，并要求经济赔偿，理由是：病人是因为输入了
浑浊的液体后住院的，医院应该承担住院费用并给予精神补偿。医院拒绝赔偿，必须自证无错，即必须承担浑浊液体没有进入病人体内造成不良后果的举证责任，证明自己无过错。医院是这样举证的：1.根据诺佳的使用说明，按常规25g/min匀速IVD，，滴壶与下端输液器的容量是15ml，所以，在1~2min内，浑浊液体不能进入的体内；2.输液器中的滤过膜可以阻挡直径大于20µm物质通过，而肉眼可见的都大于20µm，所以浑浊的液体不会通过输液器进入体内；3.在病人的诉讼请求中自己也明确指出当时出现了输液停止，并有回血现象，由病人方面进一步证明了浑浊的液体没有进入体内。病人对医院的举证提出异议，医院采取了“举证责任转移”的方法，将举证责任转移到了病人一方，病人一方应该对自己提出的异议提供证据，证明浑浊的液体确实进入了病人体内。最后，由于病人方面不能提出浑浊液体已经进入体内的确凿证据来驳斥医院的证据，也就是病人不能证明浑浊液体进入了体内，病人自然败诉而撤诉。提示：医疗机构在应诉过程中，要善于利用举证责任转移的概念，在法制规定的基础上，减轻自己的举证责任，依法维护自身的权益。病例21：有位女病人因皮肤过敏来我院就诊，医生给予维丁胶性钙4ml肌注，护士执行了。据病人说她一直感注射部位不适，但于5月份来我院看在注射部位烂了一个洞，此后一直换药打针，一直不能愈合。病人指出是护士打针打出的洞，向医院索赔，医院让医生和护士两人负责，医生的错是开大药量，护士是因为执行了。从中应该吸取的经验和教训：医疗机构在应诉过程中，要善于利用举证责任转移的概念，在法制规定的基础上，减轻自己的举证责任，依法维护自身的权益。病例22：两岁多的患儿输液，输液过程中出现寒颤，患儿剧烈哭吵,输液处肿胀严重，于是取针，刚一取完针，发现患儿迅速面色苍白、青灰，我告诉某医生，医生叫我静脉注射地塞米松，我说：“能不能肌注？因为液体肿了已取，某医生说：“不行！”我生气地说：“救人要紧！如果娃儿出事了你负责？！”于是，我就给患儿打了针，并紧急给氧，之后用异丙嗪，我发觉医生用药剂量搞不清楚！我说：现在最好打肾上腺素！而且，你赶快打电话把主任叫来！顺便也把护士长帮我叫来（最初，我问他打不打肾上腺素？他说：“不忙得”）电话里主任告诉
了他打肾上腺素的剂量，在打鲁米那时，他不知剂量，是我告诉他的：“每公斤体重5-10毫克”当时，主任正好赶到！听到我正在教他！（在抢救患儿的途中，患儿曾一度意识模糊，全家人哭成一团！）发病初期，我为该病儿诊断：1、输液反应？2、新青霉素Ⅱ过敏？我的第一反应：输液反应合并青霉素过敏性休克？不管是什么，出现这样情况表示很危急！就应该争分夺秒进行抢救！如果，我听医生的话，先静脉穿刺再抢救，那么，我将为我的穿刺有可能不成功、或者找血管浪费时间而负完全责任！！为什么产生输液反应？分析：1、空针和输液管不干净，因为反复用！2、液体是回收的！怎样回收，那是有窍门的！（这些都是护士长的规定，节约！）感叹：1、假如真的出事，我很有可能脱不了干系！虽说是护士长叫我们这样做的，但我们是操作者！我们学过无菌技术！而且，护士长并未给我们书面的凭证！2、某医生的水平：太差，和他一起上班：累！病例23<术中找针>按规定，洗手护士是不允许中途更换的。可是有一次，不知什么原因，护士长让夜班护士接正在进行吻合的胃切除手术（请专家的）。刚清点交接清楚，又来急症手术，夜班护士又下台，原来的洗手护士重新上台，正在这时，医生用后送回的缝针弹开，丢失。全科人找遍手术间，也没有找到，我曾经提议C型臂查看，护士长竟然说看不见（晕），没有使用，后来清点时还是没有找到，医生说不会在腹腔，即行关腹。送走病人后找遍手术间，敷料，器械台，均没有找到。事情已经过去两年，不知道到底那个缝针丢在了哪里？科室里的同事们，一提起来就后怕。也许事后透视针不在病人体内，但是交接班原则的违反，使手术过程混乱，导致后来事情的发生。作为管理者，有极大的失误。可是后来她们并不感到自己的错误，而是我们这些人永生难忘，寝食难安。(我们也有类似的事情发生.主刀在连续缝合时将连线的针放在刀口旁的纱布上,助手顺手用此纱布擦血.当器械护士穿完手中的针,看见主刀在用针持打结时便问到:"针呢?"他说:"我就放在纱布上了."可是针已经找不到了.地下\台上找了一个多小时,后来把病人台下了手术台.我乘他们带病人做透视的机会.把手术单全部撤下,放在一块彻底清理过的地面上,一块\一块的抖过,最后在这堆单子下面发现有一只和丢失的那只一样的针.病人做完透视,也没有发现体内有针,这样我们也就放心了.以后
我们要求医生必须针不能离针持,不能离手,不能空针送回.如果一定要送回空针,必须要告知器械护士,让护士看见针,随时收好.如果违反"纪律",护士就会训他们.以后就没有发生过了.)病例24：吸血纱垫遗留病人体内三个月后被取出，责任如何划分？今天，我们科室出了一件大事：2月16日做的一台剖宫产手术由于产妇一直出腹痛，今天再次剖腹探查，发现三个月前的剖宫产遗留了一块吸血纱垫在腹腔。当时关腹前器械护士与巡回护士点了数，各种物品都是对数的，关腹的时候有一块血垫医生习惯用于垫在腹膜下，但那次却忘了取出，护士也不记得提醒，缝完切口没有再点数就没有发现少了块血垫，直至今日。待会我们科室就集中讨论这个问题，这个产妇是我们本院的妇产科医生，不知道会有什么样的结果。器械、巡回护士、手术医生各应承担什么样的责任呢？在此也提醒各位手术室的姐妹们，千万要谨慎，关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点各数，出了这种事情后悔已晚矣！病例25<千万注意——钾><1>：在去年二月分我刚去外科的时候,有一个年轻的护士在配药:5%葡萄糖+10%氯化钾10ML,由于500ML的葡萄糖刚用完,没来得及去搬,我就让她用250ML两瓶,没有经验的她把10ML的氯化钾加在一个250ML的瓶里,结果病人出现胸闷,气逼,呕吐.幸好发现的早,处理的及时,不然后果不敢想象,让我虚惊一场.<2>：护理部主任是个强过敏体质的人，一天因吃鱼虾又过起敏来，浑身起皮疹，到门诊急诊科静脉推10%葡萄糖酸钙进行抗过敏治疗，护士忙微笑上前推药，药刚进一点，主任感觉剧痛，立刻感觉不对劲，迅速将护士刚抽完的空安呸拿来一看，吓死人，居然是10%氯化钾的空安瓿，如果那天等把药全推完，我看护理部主任可能早被那个推药的护士送归黄泉。幸好她是懂医的人，否则后果不堪设想！
<3>：医生为正输糖水的病人补开一支kcl10ml液，护士抽吸钾液后来到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入正在补液的吊瓶内，转身离去。几分种后家属急呼病人不行了，速去病房发现病人面色苍白、心慌胸闷、胸痛，很快昏迷。经过抢救病人好转。当时不知什么原因，事后分析系护士将钾液注入倒挂的液瓶后未摇晃吊瓶，致瓶颈部高浓度钾液输入病人体内所致。<4>术中,巡回发现治疗台上有一只空氯化钾安瓶,急问:谁用的这只药?!都说没有用.这时麻醉一看说:这好像是我刚才放下的.原来他把氯化钾当成氯化钠用来配麻
药了.幸好还没有推药,大家都下出了一身冷汗.后来这位医生说:如果真出了事,药房也有责任,你们护士也有责任,取药时怎么不检查?因为我是从氯化钠的盒子里拿的药.可是他拿药的时候谁也没有注意.不过我们都应该把好每一关!因为"我们是在和生命打交道。"病例26：一个高血压脑出血的病人，住院已近一月，基本情况稳定，住在单间病房，但家属要求上特护，一天晚上，家属要求测量一下血压，护士小姐说，血压是按医嘱测量的，现在不需要测。家属很不满意，但也没说什么。过了一会，护士接到了一个电话，出去了一会，让值大班的护士帮忙看一下，凑巧，来了一个病人，护士又走开了，就这一会的功夫，病人昏迷了，再次出血，尽管经过全力抢救，病人的生命算是保住了，但一场医疗纠纷在所难免。任何时候，都不能麻痹大意！我们是在和生命打交道。病例27：我们科刚出了一件事就是一位几天前住院的患者要输抗生素,医生忘了开皮试,责任护士工作很忙,结果抄了医嘱后就执行了,在患者输了半袋后,才发现未做皮试,幸好患者不过敏,真是不幸中的万幸.这件事中医生有责任,但我门也有责任,希望我门大家以后以此为诫,在认真点工作吧病例28：硝酸甘油当麻黄碱静推硝酸甘油5mg误认为麻黄碱30mg静脉推注！患者，男，50岁，股骨干骨折术后一年取钢板，硬外麻醉下手术；L1,2穿刺、置管均顺利;试验量2%利多卡因5ml相对平面在T12~L2,继2%利8ml，3分钟平面上至T8,下至不详；患者出现胸闷，嗳气、恶心、血压78/50mmHg心率记不清多少了；急与麻黄碱30mg（实为硝甘5mg）静推！出现胸闷等加重、血压降至50/30mmHg!急看药物，大吃一惊！！立即换麻黄碱30mg静推2次！！5分钟后血压上升至95/50mmHg，患者无不适。病例29：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后再签字。2.任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。病例30：有一新生儿因高度腹胀,急诊入院,医嘱:立即回流灌肠.护士看病人:一般状态差,呼吸促,高度腹胀,叩诊鼓音,查看无腹片.提醒医生:"先拍腹片再决定是否灌
肠",医生:"不用拍片,马上灌肠",护士:"不拍腹片,我不灌肠",医生无奈,让患儿去拍片,结果:气腹!!!医生无语.提示：护士也不是总是盲目执行医嘱学习人员签字：
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篇八：护理安全警示教育的目的和意义
护理安全警示教育
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主持人：
讲课者：
护理不良事件与护理安全警示教育息息相关，是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误等。对全年发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。以此，来做好护理安全警示教育工作。
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。一、发生不良事件的原因
查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主
观判断，在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液或发错口服药。
二、预防护理不良事件发生的措施：护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌
握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确执行。严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，米取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪伴人，必要时悬挂安全警示标志。组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量实施夜班双岗制，这样就可以减少夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态，并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。以下是护理不良事件的报告及处理措施。一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告范围。二、不良事件分级：I级事件（警告时间）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。II级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
III级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事件，但为给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。IV级事件（隐患事件）：由于及时发现错误而未形成事实。三、护理不良事件上报程序：一般不良事件（III、IV级事件）：立即报告护士长，24~48小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。严重不良事件（I、II级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报（护理不良事件报告单）及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。四、奖惩机制：鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现金奖励。对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。对主动上报不良事件的非负责护士给予奖励。隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，由此引发的纠纷或事故按本院《医疗安全责任状》处理五、护理不良事件的防范及处理：有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析和改进。发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极米取有效措施，尽量减少或消除不良后果。
发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案，并跟踪改进措施落实情况，护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报送护理部。护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。六、不良事件上报流程
发生不良事件时f立即报告护士长、科主任f米取急救措施，患者病情稳定后T报告护理部及相关部门。
为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量，应结合发生在本院的护理缺陷和护理不良事件，重点对服药、注射输液治疗、交接班、危重病人抢救、护理记录及护理管理等方面工作中的安全隐患进行讲解。并要求每位护理人员必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责，努力提高技术操作能力；同时强调护士长还要加强管理，在行政业务管理中对安全进行隐患分析排查；做好年轻护士的培训、带教；做好病区患者、药品、护理文件的管理并且做到责任追究。全体护理人员都要提高安全服务意识，保证临床各个护理环节的安全，只有这样才能将最好的服务提供给患者，才能提高我们的护理质量、提升本院的服务形象。护理安全会议是对全体护理人员进行的一次警示教育，也对本院护理管理工
作起到了较好的促进作用。
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