临床护理文书规范17篇

临床护理文书规范17篇临床护理文书规范　　临床护理文书规范(通用1篇)　　护理文书书写规范（2022年2月26日第三次修订）2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中下面是小编为大家整理的临床护理文书规范17篇,供大家参考。

篇一：临床护理文书规范

　　临床护理文书规范(通用1篇)

　　护理文书书写规范（2022年2月26日第三次修订）2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或

　　“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写在手术后天数栏内，依此类推。

　　5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

　　6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。如诊断较多，写2个主要诊断。

　　（一）体温曲线绘制

　　1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

　　2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，绘制在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。

　　3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。

　　4、体温单按要求绘制：

　　（1）如患者发热，在临近时间段绘制。采取降温措施30分钟后，及时复测体温数值较前升高，红圈在上，红虚线向上相连。降温后体温无变化，应记录护理记录单。

　　（2）新入院、转科患者体温正常时，06:00、14:00每日2次测量并绘制，连测3天。

　　（3）择期手术患者，术前1日18:00、术晨06:00进行测量。如连台手术，根据手术具体时间测量体温。

　　（4）术后3天及患者体温≥37.5℃，06:00、10:00、14:00、18:00每日4次进行测量。体温持续3天处于正常范围，改为每日1次，14:00测量。

　　（5）体温≥38.5℃，02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00每日6次进行测量。若体温持续3天＜38.5℃且≥37.5℃，改为每日4次测量。若体温持续3天处于正常范围，改为每日1次，14:00测量。

　　（二）脉搏曲线绘制

　　1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。

　　2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。

　　3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。

　　（三）呼吸曲线的绘制

　　1、呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

　　2、使用呼吸机的患者，呼吸以黑表示，在相应时间内体温34℃横线下顶格用铅笔划，相邻的之间不连线，连续应用时每日14:00记录1次。

　　（四）体温单底栏填写要求

　　1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。

　　2、大、小便次数每24小时记录1次，填写（前1日14:00-当日14:00）24小时的次数。

　　3、大便以次数为单位，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0/E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以11/E表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。

　　4、小便以次数为单位，失禁以“※”表示；留置尿管、膀胱造瘘管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录为次/量ml，例：2/2000ml。留置尿管期间以“C”表示，例：2500/C。拔除尿管当日记录量ml/次，例：2000ml/2。

　　5、出入液量以ml为单位，填写（前1日08：00-当日08:00）24小时出入液总量。不足24小时的，从开具医嘱起记录出入液量，注明统计小时。

　　6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。

　　7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。

　　8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。

　　9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。

　　二、医嘱单

　　1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。

　　2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。

　　3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行，护士执行时必须复诵一遍，确认无误后方可执行。保留用过的空安瓿，以备查对。将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。

　　4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。

　　5、药物过敏试验由医师开具医嘱，皮试结果阳性者标注“＋”，阴性者标注“-”表示。

　　三、护理记录单

　　护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。

　　2、首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。

　　3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。

　　4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。

　　5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。

　　6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。规范记录输血开始时间、滴速（输血起始速度宜慢），观察15分钟后根据患者病情调整的输血滴速，输血结束时间及患者情况。

　　7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。

　　8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。

　　9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。10、记录要求：

　　（1）转科患者：转出科室应记录患者病情、转科原因、转入科室等。转入科室在护理记录单中及时记录患者病情、治疗及护理措施。

　　（2）住院期间：患者出现病情变化及时记录，包括危急值、发热、输血、化疗、放疗，及行特殊检查、治疗（牵引、腰穿、骨穿、中心静脉置管、PICC置管）等。（3）手术记录：

　　术后严格按照医嘱记录患者生命体征。使用心电监护，每2小时或遵医嘱记录。未使用心电监护患者至少记录三班。

　　行胸腹腔灌注置管术时，需建立围手术期护理记录单，术后1日每班观察并记录。持续行胸腹腔灌注化疗时需记录在护理记录单。（4）出入液量的记录：

　　一般患者在出入液量记录单记录24小时出入液量，应划双蓝线，在蓝线内标注小时数及总量。

　　病危患者在护理记录单中记录24小时出入液量，应划双蓝线，在蓝线内标注小时数，在相应格内填写总量。

　　（5）引流管的观察与记录：需每日3班观察并记录引流情况，包括置管位置、引流液的颜色、量、性质及局部皮肤情况。引流液及时倾倒并记录。每班、24小时的总量应记录在病情观察及措施内。四、患者入院护理评估单：

　　皮肤情况未进行表述的，可选择“其他”一栏，在“其他”一栏中标注：详见护理记录单。五、血糖监测单

　　记录具体时间并注明监测时间段。六、跌倒风险评估单

　　入院患者均应进行跌倒风险评估。评估分值为0，不必建立评估单。首次风险评估由责任护士在本班完成，患者病情变化、手术随时评估，高度风险患者（评分≥7分），每周评估1次。转科患者转入科室重新评估。七、压疮记录

　　1.压疮护理评估单：针对危重、卧床、活动受限、强迫体位、极度消耗、大小便失禁、水肿等患者进行压疮风险评估，填写压疮护理评估单。入院患者均进行评估，评分＞18分者，无需填写评估单。评分在15-18分者每周评估1次；评分在13-14分者，每周评估2次；评分≤12分者，每周评估2-3次，病情变化随时再评估。转科患者转入科室重新评估。

　　2.手术患者按手术压疮评估单填写。3.压疮报告单：带入压疮、院内压疮由责任护士在本班完成。4.难免压疮报告表：

　　（1）申报条件：Braden评分≤12分者或以强迫体位，如：骨盆骨折、高位截瘫、心力衰竭、生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存极度消瘦、高度水肿、大小便失禁3项中的1项或1项以上即可申报难免压疮。

　　（2）转科处理措施只写代码。5.皮肤压疮观察表：接班者严格查看患者压疮情况，及时准确记录。八、Barthel指数评定量表：1.新入院患者进行评估。2.患者发生病情变化、手术后及时进行评估。3.每项目空格内填写具体分值，最后计算总分。九、疼痛评估单疼痛原因：疾病、外伤、手术1、记录方法：（1）疼痛部位：表中背面未显示的部位，可以在“部位”一栏中使用汉字说明（比如：眼睛、口唇等）。（2）患者转科后转入科室继续使用已建立的《疼痛护理评估记录单》，并进行评估。（3）采取护理措施其他，应注明“应用药物”，同时在护理记录单中详细记录给药的药名、给药途径，且应在30分钟后疼痛评估单再次评估疼痛分值，护理记录单中记录给药的效果。2、评估要求

　　（1）疼痛评分>0分建立《疼痛护理评估记录单》；（2）轻度疼痛（1-3分）每天评估一次；（3）中度疼痛（4-6分）每班评估一次；（4）重度疼痛（7-10分）患者疼痛时即给予评估；（5）医师给予用药缓解疼痛时，用药半小时后要给予评估记录；（6）术后和应用镇痛泵患者应建立《疼痛护理评估记录单》，每班至少评估1次，连续3天，3天后根据疼痛评分执行。十、营养测评单1、新入院患者给予营养测评，首先进行“预测评”，如果任何一个问题的答案为“是”，则进入“正式筛查”。在正式筛查中，营养风险正式筛查评分≥3分，患者存在营养风险，需要医师请营养科会诊。2、长期卧床、身体挛缩，无法测量体重、身高的患者，BMI无需测评。3、患者主观整体营养状况测评表（PG-SGA），适用于肿瘤患者。4、内分泌科患者营养状况测评表，内分泌科住院患者适用。十一、护理健康教育计划单、护理计划单患者转科，转出科室停止护理计划。转入科室根据患者病情重新建立护理健康教育计划单、护理计划单。十二、患者误吸护理风险评估表：1、新入院患者进行误吸风险评估，评分＜10分者无需建表。

　　2、误吸风险评估为中度危险以上的患者（评分≥19分），每周评估1次。患者病情变化随时评估。

　　十三、保护性约束护理评估单：

　　1、遵医嘱实施保护性约束的患者，家属需签署《保护性约束告知书》。每2小时观察记录一次，每2小时给予松解保护15-30分钟，观察约束部位皮肤情况并记录。

　　2、进行镇静的患者采用RASS镇静程度评估表评估。

　　十四、住院患者走失风险评估表：

　　新入院患者进行走失风险评估，评分≤2分者无需建表。病情发生变化随时评估。

　　十五、留置中心静脉导管评估记录单：

　　留置中心静脉导管、PICC的患者应每日观察记录，发现异常情况及时记录。

　　十六、手术护理记录单

　　手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。

　　1、楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医

　　师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。

　　2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。

　　3、底栏：器械护士、巡回护士签全名。

　　4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。

　　5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。

　　（1）手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。

　　（2）器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√”表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

　　（3）使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。

　　（4）手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。

　　6、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。

　　手术护理记录单共两页，第1页印刷字体使用黑色，第2页印刷字体使用绿色，建议采用正反面印刷。

　　附：常见护理文书表格名称1、体温单2、出入液量记录单3、医嘱单4、病危（病重）患者护理记录单5、患者入院护理评估单6、围手术期护理记录单7、血糖监测单8、跌倒风险评估单9、压疮护理评估单10、压疮报告单11、难免压疮报告单12、皮肤压疮观察表13、Barthel指数评定量表14、疼痛评估单

　　15、营养测评单16、护理健康教育计划单17、护理计划单18、患者误吸护理风险评估表19、保护性约束护理评估单20、住院患者走失风险评估表21、留置中心静脉导管评估记录单22、手术护理记录单23、患者出院小结、出院宣教记录单24、护理安全知情同意书修订依据：

篇二：临床护理文书规范

　　临床护理文书规范(通用1篇)

　　护理文书书写标准

　　2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　一、体温单

　　1、楣栏工程：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

　　2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

　　3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

　　4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1〞，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术〞或“分娩〞，字迹清晰。假设在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2〞。将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写在手术后天数栏内，依此类推。

　　5、考前须知：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

　　6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。如诊断较多，写2个主要诊断。

　　〔一〕体温曲线绘制

　　1、体温用蓝色笔绘制，“×〞表示腋温，“●〞表示口温，“⊙〞表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

　　2、药物或物理降温后测量的体温用红“○〞表示，绘制在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。

　　3、体温低于35℃〔含35℃〕时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升〞，不再与前次和下次测得体温相连。

　　4、体温单按要求绘制：

　　〔1〕如患者发热，在临近时间段绘制。采取降温措施30分钟后，及时复测体温数值较前升高，红圈在上，红虚线向上相连。降温后体温无变化，应记录护理记录单。

　　〔2〕新入院、转科患者体温正常时，06:00、14:00每日2次测量并绘制，连测3天。

　　〔3〕择期手术患者，术前1日18:00、术晨06:00进行测量。如连台手术，根据手术具体时间测量体温。

　　〔4〕术后3天及患者体温≥37.5℃，06:00、10:00、14:00、18:00每日4次进行测量。体温持续3天处于正常范围，改为每日1次，14:00测量。

　　〔5〕体温≥38.5℃，02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00每日6次进行测量。假设体温持续3天＜38.5℃且≥37.5℃，改为每日4次测量。假设体温持续3天处于正常范围，改为每日1次，14:00测量。

　　〔二〕脉搏曲线绘制

　　1、脉搏以红点“●〞表示，相邻脉搏之间以红线相连。

　　2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。

　　3、脉搏短绌时，心率以红圈“○〞表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。

　　〔三〕呼吸曲线的绘制

　　1、呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

　　2、使用呼吸机的患者，呼吸以黑表示，在相应时间内体温34℃横线下顶格用铅笔划，相邻的之间不连线，连续应用时每日14:00记录1次。

　　〔四〕体温单底栏填写要求

　　1、底栏工程填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。

　　2、大、小便次数每24小时记录1次，填写〔前1日14:00-当日14:00〕24小时的次数。

　　3、大便以次数为单位，“※〞表示大便失禁，“☆〞表示人工肛门，未解大便以“0〞表示；灌肠以“E〞表示，灌肠后排便以“E〞作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0/E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以11/E表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。

　　4、小便以次数为单位，失禁以“※〞表示；留置尿管、膀胱造瘘管以“C〞表示，如：“1500/C〞表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录为次/量ml，例：2/2000ml。留置尿管期间以“C〞表示，例：2500/C。拔除尿管当日记录量ml/次，例：2000ml/2。

　　5、出入液量以ml为单位，填写〔前1日08：00-当日08:00〕24小时出入液总量。缺乏24小时的，从开具医嘱起记录出入液量，注明统计小时。

　　6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。

　　7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅〞或“平车〞。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床〞。

　　8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上〔含两种〕药物过敏应记录“多种药物〞。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。

　　9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。

　　二、医嘱单

　　1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。

　　2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用〞二字，签名应清晰完整。

　　3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，口头医嘱仅限于紧急抢救、手术时执行，护士执行时必须复诵一遍，确认无误前方可执行。保存用过的空安瓿，以备查对。将口头医嘱内容及时登记在抢救用药记录本上。抢救结束后6小时内，医生根据抢救用药记录补开医嘱。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。

　　4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。

　　5、药物过敏试验由医师开具医嘱，皮试结果阳性者标注“＋〞，阴性者标注“-〞表示。

　　三、护理记录单

　　护理记录是指护士对患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反响等，应根据相应专科护理特点书写。

　　2、首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。

　　3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。

　　4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化〔主诉、病症、体征〕、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。

　　5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时标准记录。

　　7、标准记录出入液量并定时总结。入量〔单位为ml〕工程包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量〔单位为ml〕工程包括尿、便、呕吐物、引流物等。

　　8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。

　　9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。

　　10、记录要求：

　　〔1〕转科患者：转出科室应记录患者病情、转科原因、转入科室等。转入科室在护理记录单中及时记录患者病情、治疗及护理措施。

　　〔2〕住院期间：患者出现病情变化及时记录，包括危急值、发热、输血、化疗、放疗，及行特殊检查、治疗〔牵引、腰穿、骨穿、中心静脉置管、PICC置管〕等。

　　〔3〕手术记录：术后严格按照医嘱记录患者生命体征。使用心电监护，每2小时或遵

　　医嘱记录。未使用心电监护患者至少记录三班。行胸腹腔灌注置管术时，需建立围手术期护理记录单，术后1日每班

　　观察并记录。持续行胸腹腔灌注化疗时需记录在护理记录单。〔4〕出入液量的记录：

　　一般患者在出入液量记录单记录24小时出入液量，应划双蓝线，在蓝线内标注小时数及总量。

　　病危患者在护理记录单中记录24小时出入液量，应划双蓝线，在蓝线内标注小时数，在相应格内填写总量。

　　〔5〕引流管的观察与记录：需每日3班观察并记录引流情况，包括置管位置、引流液的颜色、量、性质及局部皮肤情况。引流液及时倾倒并记录。每班、24小时的总量应记录在病情观察及措施内。四、患者入院护理评估单：

　　皮肤情况未进行表述的，可选择“其他〞一栏，在“其他〞一栏中标注：详见护理记录单。五、血糖监测单

　　记录具体时间并注明监测时间段。六、跌倒风险评估单

　　入院患者均应进行跌倒风险评估。评估分值为0，不必建立评估单。首次风险评估由责任护士在本班完成，患者病情变化、手术随时评估，高度风险患者〔评分≥7分〕，每周评估1次。转科患者转入科室重新评估。七、压疮记录

　　1.压疮护理评估单：针对危重、卧床、活动受限、强迫体位、极度消耗、大小便失禁、水肿等患者进行压疮风险评估，填写压疮护理评估单。入院患者均进行评估，评分＞18分者，无需填写评估单。评分在15-18分者每周评估1次；评分在13-14分者，每周评估2次；评分≤12分者，每周评估2-3次，病情变化随时再评估。转科患者转入科室重新评估。

　　2.手术患者按手术压疮评估单填写。3.压疮报告单：带入压疮、院内压疮由责任护士在本班完成。4.难免压疮报告表：〔1〕申报条件：Braden评分≤12分者或以强迫体位，如：骨盆骨折、高位截瘫、心力衰竭、生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为根本条件，并存极度消瘦、高度水肿、大小便失禁3项中的1项或1项以上即可申报难免压疮。〔2〕转科处理措施只写代码。5.皮肤压疮观察表：接班者严格查看患者压疮情况，及时准确记录。八、Barthel指数评定量表：1.新入院患者进行评估。2.患者发生病情变化、手术后及时进行评估。

　　3.每工程空格内填写具体分值，最后计算总分。九、疼痛评估单

　　疼痛原因：疾病、外伤、手术1、记录方法：

　　〔1〕疼痛部位：表中反面未显示的部位，可以在“部位〞一栏中使用汉字说明〔比方：眼睛、口唇等〕。

　　〔2〕患者转科后转入科室继续使用已建立的《疼痛护理评估记录单》，并进行评估。

　　〔3〕采取护理措施其他，应注明“应用药物〞，同时在护理记录单中详细记录给药的药名、给药途径，且应在30分钟后疼痛评估单再次评估疼痛分值，护理记录单中记录给药的效果。

　　2、评估要求〔1〕疼痛评分>0分建立《疼痛护理评估记录单》；〔2〕轻度疼痛〔1-3分〕每天评估一次；〔3〕中度疼痛〔4-6分〕每班评估一次；〔4〕重度疼痛〔7-10分〕患者疼痛时即给予评估；〔5〕医师给予用药缓解疼痛时，用药半小时后要给予评估记录；〔6〕术后和应用镇痛泵患者应建立《疼痛护理评估记录单》，每班至少评估1次，连续3天，3天后根据疼痛评分执行。十、营养测评单

　　1、新入院患者给予营养测评，首先进行“预测评〞，如果任何一个问题的答案为“是〞，那么进入“正式筛查〞。在正式筛查中，营养风险正式筛查评分≥3分，患者存在营养风险，需要医师请营养科会诊。

　　2、长期卧床、身体挛缩，无法测量体重、身高的患者，BMI无需测评。

　　3、患者主观整体营养状况测评表〔PG-SGA〕，适用于肿瘤患者。4、内分泌科患者营养状况测评表，内分泌科住院患者适用。十一、护理健康教育方案单、护理方案单患者转科，转出科室停止护理方案。转入科室根据患者病情重新建立护理健康教育方案单、护理方案单。十二、患者误吸护理风险评估表：1、新入院患者进行误吸风险评估，评分＜10分者无需建表。2、误吸风险评估为中度危险以上的患者〔评分≥19分〕，每周评估1次。患者病情变化随时评估。十三、保护性约束护理评估单：1、遵医嘱实施保护性约束的患者，家属需签署《保护性约束告知书》。每2小时观察记录一次，每2小时给予松解保护15-30分钟，观察约束部位皮肤情况并记录。2、进行镇静的患者采用RASS镇静程度评估表评估。十四、住院患者走失风险评估表：

　　新入院患者进行走失风险评估，评分≤2分者无需建表。病情发生变化随时评估。

　　十五、留置中心静脉导管评估记录单：

　　留置中心静脉导管、PICC的患者应每日观察记录，发现异常情况及时记录。

　　十六、手术护理记录单

　　手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录，应当在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各工程填写完整、准确、无漏项。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。

　　1、楣栏工程：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向〔麻醉恢复室、病房、重症医学科等〕、手术器械物品灭菌是否达标。

　　2、手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。

　　3、底栏：器械护士、巡回护士签全名。

　　4、术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。

　　5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使

　　用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。

　　〔1〕手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改。

　　〔2〕器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√〞表示。数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

　　〔3〕使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。

　　〔4〕手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。

　　6、术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。

　　手术护理记录单共两页，第1页印刷字体使用黑色，第2页印刷字体使用绿色，建议采用正反面印刷。

　　附：常见护理文书表格名称1、体温单2、出入液量记录单3、医嘱单4、病危〔病重〕患者护理记录单

　　5、患者入院护理评估单6、围手术期护理记录单7、血糖监测单8、跌倒风险评估单9、压疮护理评估单10、压疮报告单11、难免压疮报告单12、皮肤压疮观察表13、Barthel指数评定量表14、疼痛评估单15、营养测评单16、护理健康教育方案单17、护理方案单18、患者误吸护理风险评估表19、保护性约束护理评估单20、住院患者走失风险评估表21、留置中心静脉导管评估记录单22、手术护理记录单23、患者出院小结、出院宣教记录单

　　24、护理平安知情同意书修订依据：

篇三：临床护理文书规范

　　护理文书是临床护理过程中护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。而护理文书的质量是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。因此，为了保障安全，规范新护士护理书写，提高护理书写质量，我们为新护士整理了本院新版护理电子病历书写规范，以供大家学习参考。具体内容如下：

　　1.体温单a.体温≥39℃以上，实施降温措施，降温后0.5---1H需要复测体温。b.入院录入身高体重，住院期间体重一周1次。c.血压记录：一级护理每天1次，二级护理每周2次，三级护理每周1次，如有医嘱者根据医嘱要求测量后记录。d.大便记录：灌肠者（E分之几）保留灌肠除外，尿量、出入量按医嘱记录。e.请假患者要体现。2.医嘱单输血、皮试患者要双签名。药物、治疗、护理的临时医嘱和所有长期医嘱都要签名。化验项目、检查项目不需要签名。3.护理记录单1）表格化记录：a.意识、瞳孔：入院时、意识障碍、病情变化、危重时评估。b.生命体征：监护仪（一般每小时记录一次，按医嘱情况），按级别记录。

　　c.出入量：按医嘱记录（选代码，量要精确，膀冲不计）2）基础护理项目：Barthel评分≤40分，每日记录2次；3）中医特色护理项目：记录代码（切记勿漏记）4）病情变化及处理a.首班记录8小时内完成；b.首次护理记录：基本信息填写完整，内容包括本次入科后的主诉、阳性症状、体征、异常评分及主要治疗和护理处置；执行中医护理方案及优势病种的病历，需有四诊（望闻问切）内容、辩证施护和使用中医护理技术的措施体现；c.病程护理记录：所有级别的患者应在病情变化时随时记录，危重患者病情稳定记录至少每班1次。另外患者按病情需要书写；d.若Barthel评分≤40分，基础护理参照一级护理执行；e.使用监护仪的患者，按医嘱或病情具体要求时限记录；f.在实施中医特色护理前后进行护理评估，对实施的方法进行描述和疗效评价；g.各引流量体现在护理记录单或体温单上；h.转科记录：描述转科时的病情，根据病情选择合适的转科交接单；i.出院记录：描述患者出院时的身心健康状况，病情及转归情况。j.日间护理记录单:做好交接及病情记录。4.评估单·入院评估单

　　1）中医分型：中医护理方案及优势病种病历要写，其余（/）；2）简要病情：包含患者主诉、发病过程、既往史、过敏史、手术史、简要用药史；3）转科、虚拟归还时均不需重新评估。·每日评估每人每天评估，暂不打印，可查阅。5.知情同意书1）入院宣教、入院须知2）预防住院病人坠床/跌倒告知书3）住院患者压疮高危压疮告知书4）保护性约束知情告知书5）PICC知情同意书6）刺激性药物经外周静脉用药风险告知书以上表单做好各类知情同意书的告知和监护人签字6.专项护理评估1）坠床/跌倒评分表≥4分，制定护理计划；2）压疮风险因素评估表≤12分：制定护理计划；3）Barthel≤60分，提出护理问题，Barthel≤40分，护理记录单基础护理一天记录两次。4）疼痛评分≥4分制定护理计划，用药处理后，按时间要求复评后再连续评3班，在体温单和护理记录单上记录。疼痛评分＜4分的患者，根据护理级别记录护理记录单；体温单上每天记录一次。

　　5）格拉斯哥评分表、精神科噎食风险评估表、精神科三防护理风险评估表，根据患者具体病情，按需求评估。

　　7.护理计划1）首先制定出院计划，要求护理目标与健康宣教内容一致，目标最重要的选一项，体现个体化；2）接下来护理问题：最紧急、危害生命的先提出；3）制定护理目标a.预期护理目标分两类:在较长时间内（数周或数月）能够达到的目标为远期目标。在较短的时间内（1周或1天甚至更短的时间）能够达到的目标为短期目标；b.目标以患者为中心，目标可测量、可及性；c.目标只能一个；d.目标是努力的方向，是预期目标，但不一定都能实现和达到；f.措施均围绕目标开展的护理活动。在书写合作性问题时，切记写上“潜在并发症”，有了这部分才能说明此情境是需要护士参与干预的，否则就会被人误认为是医疗诊断。4）制定护理措施a.护理措施是护士为病人提供的工作项目及其具体实施方法，为协助病人达到目标而制定的。b.对于现存性、危险性护理诊断以及合作性问题，制定护理措施的重点各有不同。

　　对于现存性护理诊断，措施应着重：·减少或去除相关因素。·监测状态的进展。·教育病人进行自我照顾，防止诊断的再次产生。对于危险性护理诊断，措施应着重：·减少或去除危险因素。·预防诊断的产生（鼓励病人共同进行）。·监测疾病的发作。对于合作性问题，措施应着重：·监测问题的发生。·与医生共同处理。8.健康教育a.有宣教对象能力评估，内容体现个体化，针对性；b.教育内容丰富（入院、疾病、特殊检查和护理操作、药物、手术、饮食、康复锻炼、中医技术、跌倒、压疮、出院等）；c.同一内容第一次选项为首次，之后就选再次。9.使用表单·各类评估单：坠床/跌倒评分表、压疮风险因素评估表、Barthel评分表/GLS评估单、保护性约束评估单、每日评估单、导管评估单。·各类交接单：《侵入性检查治疗交接单》、《介入患者交接记录单》、《高压氧治疗患者交接记录单》、《转运交接记录单》、《手术患者交接记录单》等各类表单的使用，根据病人具体情况选用，准确、如

　　实记录。新版护理电子病历的使用，表格化的文书，更加及时、规范、准

　　确、真实，简化了护理书写形式，提高了护理书写的质量和效率。新护士在进行临床护理过程中要始终坚持秉承“做你所写的，写你所做的”，为护理记录提供举证，让护理文书成为减少纠纷隐患的有效保障。

篇四：临床护理文书规范

　　护理文书书写规范及要求

　　护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等，基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号，患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日，在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰，若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

　　（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。（二）脉搏曲线绘制1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。（三）体温单底栏填写要求1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。3、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。4、小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”，住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。

　　8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。二、医嘱单1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。2、执行医嘱时，严格执行查对制度，医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟，长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行，执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。三、病危（病重）患者护理记录单病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码，患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日，每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等，计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。

　　4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。7、规范记录出入液量并定时总结，入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。我院护理文件书写做如下补充规定。1、体温单中呼吸次数记录用蓝黑笔书写,便用呼吸机的患者呼吸次数记录在呼吸栏内,用黑○R记录。2、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门,未解大便以“0”表示,灌肠以“E”表示,灌肠后排便以“E”做分母,排便次数做分子。如:灌肠后无大便以0/E表示,灌肠后排便1次以1/E表示,灌肠前自行排便1次,灌肠后又排便1次以11/Ｅ表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。3、小便以次数为单位。失禁“※”表示,留置尿管的尿量记录为“***/C”,如:“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml.留置尿管当日记录患者小便次数,次日记录尿量ml,次日记录小便次数。4、住院患者每周测量记录1次体重,病情危重或卧床的患者,在体重栏内填写“卧床”。5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱,其后标注一个括号,由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水填写“+”,阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。

　　6、护理记录单上诊断只写第一诊断即可,特殊情况例外。7、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化(主诉、症状、体征)、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况,饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅,引流液的颜色、性质和量。8、手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、切口敷料及引流情况等。9、心电监护情况按护理级别记录。10、患者输血记录输血前用药、血型、血液种类、血量、输血后20min观察结果及输血过程观察结果等。11、病危患者每日评估一次,一级护理患者3——4天评估一次,出入院时根据患者情况进行评估。12、住院病人首次护理评估单于入院24小时内完成。住院患者观察评估单:病危患者每日评估一次,一级护理患者3——4天评估一次,二、三护理患者每周评估。13、临床路径与单病种护理病历,按照护理路径、护理流程及时完成护理工作及护理记录。14、患者入院后48小时内制定出护理计划,护理问题、相关因素、护理措施与患者实际情况相符,并要动态评估,及时停止、补定护理计划。

篇五：临床护理文书规范

　　护理文书书写规范及要求

　　护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。根据国务院2002年第351号令医疗事故处理条例和卫生部、国家中医药管理局关于印发病历书写基本规范试行的通知卫医发【2002】190号）的规定，护理文书包括体温单、手术护理记录、护理记录单（一般护理记录单、危重护理记录单）、医嘱单（临时医嘱单、长期医嘱单）、病室护理交班报告等。在临床工作中，护理文书还包括患者入院评估单、危重患者计划单、临时医嘱本和长期医嘱本。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗质量、护理质量、管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。护理文书的重要性及法律意义1.反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果，调整治疗方案的重要依据。2.反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队内部各成员之间传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。3.反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。4.评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。5.护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料。6.提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及国家卫生部和中医药管理局联合印发的《医疗机构病历管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位：体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构根据患者要求可以复印或者复制的病例资料。一、基本要求

　　根据国家卫生部和中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》及《医疗机构病例管理规定》制定本规范。1.书写应当遵循客观、真准确、及时、完整的原则。2.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。3.书写应当使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间5.应当按照规定的格式和内容书写，规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。6.手工书写过程中出现错字，应当用双线画在错字上，保留原纪录清楚、可辨，然后在错字的右侧更正，并在括号内注明修改时间和修改者签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。7.实习护士、试用期护士书写的护理文书，须经本科室执业护士（带教老师）审阅、修改并签执业护士全名。二、体温单的填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征栏、特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外均为蓝黑墨水。3.数字均使用阿拉伯数字，不书

　　写计量单位。填写说明楣栏项目包括一般项目：住院天数：自入院开始当日计数直至出院。

　　42-40℃栏内，注明入院时间、死亡时间。时间具体到分，要与医生的病历记录一致，用中文大写数字书写××时××分。填写说明手术、分娩、转科、拒试、出院，用正楷汉字纵向顶格填写。手术天数：自手术次日开始计数连续书写7天。

　　出入量：应记录24小时出入量，用阿拉伯数字填写，并填写前一日栏内。填写说明大便次数：记录前一天中午至当天同一时间的24小时的大便次数。未解大便用“0”表示，大便失禁或者人工肛门者以“*”表示，灌肠用“E”表示。体重：用kg计数，用阿拉伯数字填写；新入院患者的首次体重常规记录在体温单相应栏内，住院患者每周测量体重1次并记录在体温单的首天相应栏内。卧床或者危重病不能测量的患者以填注“卧床”。填写说明首次血压：用mmHg为单位用阿拉伯数字填写，记录方式：收缩压/舒张压如：130/80mmHg尿量：以ml为单位。

　　体温单测划标准:

　　1.特护测6/日，一级护理测4/日

　　2.新入院(二级、三级护理)病人测三天2/日，正常改测1/日

　　3.发烧者：

　　371-374℃测2/日，

　　375-384℃测4/日

　　385℃以上测6/日

　　三、医嘱

　　医嘱的概念

　　医嘱是医师根据病人和病情需要在医疗活动中为诊治病人而下达的医学指令，由医师经电脑

　　录入确认无误后，提交信息上传至护士站，并有电脑生成时间、医师署名。

　　三、医嘱

　　医嘱单是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的具有指令性的医疗文书，应由医

　　师下达医嘱并签名，护士方可执行。医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护

　　士完成医嘱前后的查核依据。

　　医嘱的内容、种类医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师、护士、核对着签名等。医嘱种类：分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。

　　医嘱处理要求1.护士处理完长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签全名及时间。

　　2.医嘱有药物过敏实验者应将结果填写在医嘱单上，并签名。3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，抢救、手术过程中医师需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行；抢救结束后医生应当立即据实补开医嘱。

　　医嘱单的记录要求4.医嘱要做到班班查对。5.计算机处理医嘱过程中为确保医护信息安全，必须实行密码签名制度。6.医嘱本应保持整洁，用后须保存3年，以备查考。7.实习护士、试用期护士、进修护士等非本医疗机构注册护理人员不具备执行医嘱资格。

　　四、护理记录单书写要求

　　1.适用范围：病危病重患者，病情发生变化，需要监护的患者。

　　2.病危病重患者护理记录是指护士根

　　据医嘱和病情对患者住院期间护理过

　　程的客观记录。

　　3.书写内容包括：姓名、床号、

　　护理记录单书写要求

　　住院号、页码、治疗日期和时间，根据专科特点需要观察监测的项目以及采取的治疗和护

　　理措施，护士签名等。

　　原则是简化实用。

　　护理记录单书写要求

篇六：临床护理文书规范

　　护理文书书写标准及管理规定

　　基本原则与要求一、基本原则1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2.符合临床基本的诊疗护理常规和标准；3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4.做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质

　　量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5.融科学性、标准性、创新性、实用性和可操作性为一体，表达护理的专业特点和学术

　　水平；6.标准护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理过失事故及纠纷发生；二、书写要求1.护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有

　　客观性、真实性，不能推测。2.护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写〔不分白天、晚上〕。3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程

　　中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　4.护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　5.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。

　　6.因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

　　7.日期用公历年，时间用北京时间记录〔如：日期，时间8am,4pm,0am〕。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位〔米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug〕。

　　护理文书书写标准各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易识别。一、体温单〔附图〕〔一〕眉栏用蓝笔填写以下各项：〔1〕；〔2〕科别；〔3〕病区；〔4〕床号；〔5〕住院号；〔6〕住院日期；〔7〕日期〔每张体温单的第一日应写明年月〕。床号假设〔二〕在42～40°横线之间，用红笔记录以下各项：〔1〕入院时间；〔2〕手术〔不写名称〕；〔3〕转科〔注明科别〕；〔4〕分娩时间；〔5〕出院；〔6〕死亡时间〔时间一律用中文书写×时×分〕；与临时医嘱时间应一致。〔7〕体温拒试应写“拒试”。

　　〔三〕自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位。1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E，加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次，灌肠后解2次；*/E表示清洁灌肠后大便多次。人工肛门、大便失禁者写“*”。3、小便是记录24小时内的次数，入院第二日开始填写，以后每日填写一次，根据医嘱记录24小时尿量者，在本栏内只填写数字，C表示导尿，*表示小便失禁4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内。5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写。6、空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字，不作他用，液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。7、体重：以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”。8、血压：单位为mmHg，如120/80。每日两次均记录在体温单上，每日三次，记录一次在护理记录单上。

　　9、手术后日期：一般记一周即止，如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，

　　依此类推。此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数。10、页码以蓝笔写。〔四〕体温：按实际测量读数记录，不得折算。1、口内温度以蓝点表示“?”。

　　2、直肠温度以蓝圈表示“○”

　　3、腋下温度以蓝叉表示“×”4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理降温前体温相连。5、任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。患者外出因故未测体温，前后两次体温断开不连。〔五〕脉搏：1、脉率以红点表示。2、心率以红圈表示。3、假设需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。〔六〕脉搏与体温重迭于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，假设系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。二、医嘱本〔一〕凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。〔二〕有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所有医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补，并应及时抄写在医嘱本上，待医师到达立即签名。〔三〕医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出，特殊情况例外。

　　医嘱内容：医嘱时间〔×时×分〕、患者床号、、常规护理、饮食、药物、剂量和用法，其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师签名。

　　〔四〕临时医嘱〔有效期不超过24小时的医嘱〕开出后必须在15分钟内执行；执行后，写上执行时间，签全名。

　　〔五〕长期医嘱〔有效期超过24小时的医嘱〕由护士转录于治疗单、服药单。〔六〕各种注射的简写式：皮下注射写作IH或〔皮下〕，皮内注射写作IC或〔皮内〕，静脉注射写作IV或〔静注〕，静脉滴入写作VD或〔静滴〕，肌内注射写作IM或〔肌〕。〔七〕每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名。每周应进行总查对一次。〔八〕医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作7am，中午12时写作12n，午夜12时写作12mn或0am，中午12时5分，则写1215/pm。〔九〕书写医嘱用拉丁文缩写词或中文，每日3次写为tid或3/日，每4小时1次写成q4h或1/4小时，每晚一次写为qn或1/晚。三、病室报告本各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写，小夜班、大夜班用红笔书写。〔一〕要完整填写眉栏各空白项目，无入院者写“O”，不能写“/”。备注栏内可填写病房内须特别交待的事项。〔二〕按床号顺序报告以下情况的患者：1、减员：出院、转院及转科〔应交待转出原因及去向〕、死亡〔应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间〕。2、增员：入院、转入〔注明由何科转来〕。3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者。4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等。5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者，应在项下以红笔注明。〔三〕报告内容：1、新入院患者，应报告体温、脉博、入院时间、主诉。病情、曾行过何种治疗、目前的病情，入院后做何种处理，并交代下班须观察及注意的事项。2、手术患者，应报告施行何种手术、术中情况，清醒时间，创口敷料有无渗血，是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等。3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化，所用治疗方法、护理措施、效果、反应等。4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况。5、预手术，预检查、待行的特殊治疗，应注明注意事项，术前用药及准备情况。6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。首次护理书写要求入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。2．有过敏史者，应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状。3．有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。4．饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。5．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。6．皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。7．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备

篇七：临床护理文书规范

　　护理文书书写规范

　　护理文书书写规范

　　为进一步规范我院护理文书得书写及管理，客观、真实、正确、及时、完满地记录患者病情得动向变化，促进临床护理质量得提高，保护医患双方合法权益，适应《医疗事故办理条例》及其配套文件得要求，依照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书得通知、参照省卫生厅下发得《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历得运行情况，经我院护理质量管理委员会谈论通过后对2013年校订得《护理文书书写规范》进行了再次校订。

　　一、护理文书书写得基本要求1、护理文书书写应当客观、真实、正确、及时、完满、清楚。2、护理文书书写应使用中文与医学术语。防范使用自编略语、俗语、习惯语。通用得外文缩写与无正式中文译名得症状、体征、疾病名称等能够使用外文。3、护理文书得眉栏应逐项填全，详细内容依照患者病情等进行填写。4、手写护理文书书写应当一以致用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清楚，内容简短简要、表述正确、语句畅达、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写以后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来得字迹。

　　5、护理文书书写应当依照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。

　　5、1、实习护士、试用期护士书写患病历，应当经过在本医疗机构合法职业得护士批阅、更正并签署全名。

　　5、2、进修护士经护理部、科室核查合格报护理部备案后可独立书写护理文书，核查不合格者应当经过在本医疗机构合法职业得带教护士批阅、更正并签全名。

　　5、3、无职业资格护士签字时，格式为“老师／学生”。

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　　护理文书书写规范

　　6、因抢救急危患者，未能及时书写护理病历得，相关护士应当在抢救后

　　6

　　小时内据实补记。

　　7、护理文书书写得时间一致采用24h制，以下午2点则书写为14：00。

　　8、用电脑书写护理文书时应使用我院信息科一致拟定得格式与字体，不得

　　擅自改正，而且对付操作人员设置使用权限，操作人员对自己权限使用负责。书写时对同一患者得相同信息能够复制，但复制内容必定校订，不相同患者得信息不得复制。

　　二、护理病历书写得主要内容

　　1、体温单(电子版）

　　2、护理记录单(电子版）

　　2、1护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用）

　　2、2、母婴同室婴儿护理记录单

　　3、住院评估单(电子版）

　　3、1住院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）；3、2产科住院护理评估记录单

　　4、输血安全记录单

　　5、压疮危险峻素评估及预防范理措施记录单（评分<18分者建立此单）6、住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单）7、住院患者自理能力评估表（Barthel）

　　8、手术护理记录单8、1手术器械、敷料清点单

　　8、2术中护理记录单

　　8、3手术安全核查表

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　　护理文书书写规范

　　8、4手估表9、健康教育划10、病区接班告三、理病写得主要要求（一）体温（子版）

　　1、体温格式与内容

　　体温表格式，依照体温目分眉、一般目、生命体征制、特别目；详细内容包括患者科室、姓名、床号、住院病号、住院天数、手后天数、体温、脉搏、呼吸、血、大小便次数、出入量、体重等。

　　2、体温填写要求

　　2、1、眉：眉目包括：姓名、年、性、科、床号、住院日期、住院病号、断，各目内容得入一使用信息科制得格式,个人不得随意更正，数字除特别明外，均使用阿拉伯数字表述，不写量位；

　　床号得写要求直接写床号，不写病室，比方“5病室10床”就写“10。”2、2、一般目：一般目包括：日期、住院天数、手后天数等。

　　①、日期：住院日期首第

　　1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：

　　2010－03－26）；体温得第1日填写“月－日”，其余6天只填写日；如在本中间跨月或跨年度，填写“月－日”或“年－月-日”。

　　②、住院天数：自住院当日开始数，直至出院。

　　③、手后天数：填写手（分娩）后天数，以手（分娩）次日手

　　后第一天，写14天，第二次手在日期内写“Ⅱ”，手后日数填写同上。若在第一次手后14天内行第2次手，将第1次手天数作分母，第2次手天数作分子填写，填写至末次手得第14天。例：第一次手后3日又做第二次手即写3（2）、、、⋯⋯。

　　2、3、生命体征制

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　　护理文书书写规范

　　（1）、体温

　　①、在体温单相应得格内顶格纵向填写住院、转入、手术、分娩、转出、出院、死亡等及其时间。按24小时制记录，要求精确到分钟，竖波折号占位依照信息科设置。手术、请假不写详细时间（以医嘱时间为准），转入时间由转入科室填写。

　　②、体温符号：口温以“●”表示，腋温以“×”表示，肛温以“○”表示。

　　③、每小格为0、1℃，按实质测量度数，绘制于体温单35℃－41℃之间，相邻温度用直线相连。

　　④、老例体温每日测试2次（）；新住院病人,测体温、脉搏、呼吸4次，，次日后体温正常者改老例测试；

　　⑤发热病人每4h测试一次，体温正常后，连测3次，再改老例测试；手术后病人术后测体温4次/日，连测3天，体温正常后（无其她情况）改老例测试2次/日。

　　⑥、体温不升患病人，为体温低于35℃（含35℃）者，应在相应时间35℃处顶格纵向书写“不升”二字，不与相邻得体温相连。

　　⑦、物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量得体温以“○”表示，划在物理降温前体温得同一纵格内，以虚线与降温前体温相连，下次测得得体温用与降温前体温相连；如高热经多次采用降温措施后仍连续不降，受体温记录单空间得限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。

　　⑧、若患者体温与前一次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测吻合者在原体温符号上方写上小写英文字母“v（”verified核实）。

　　⑨、若患者因拒测、出门进行诊疗活动或请假等原因此未测量体温时，则

　　在体温单相应格内顶格纵向填写

　　“拒测”、“出门”、“请假”等，而且前后两次体温

　　不相连。

　　(2)脉搏

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　　护理文书书写规范

　　①、脉搏符号：以实心圆点“●”表示，每小格为2次/分，相邻得脉搏以直线相连，心率用“○”表示，两次心率之间也用直线相连。

　　②、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用在体温符号外划一“○”。③、短绌脉得测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以“○”表示，脉搏以“●”表示，相邻得脉率或心率用直线相连，在心率与脉搏之间画斜线填满。

　　(3)呼吸①、将实质测量得呼吸次数，用阿拉伯数字表示（免写计量单位），填写在相应时间呼吸栏内。②、体温单上呼吸得记录记录格式执行信息科录入得默认格式。③、使用呼吸机患者得呼吸以○R表示，在体温单相应时间内画○R。2、4、特别项目栏包括：血压、大便、小便、入量、出量、体重等需观察与记录得内容，记录均要求填写在当日体温单相应栏内，血压、大便、小便、入量、出量、体重得记录一致免写计量单位。（1）血压①、记录频次：新住院患者当日应当测量并记录血压（7岁以下患儿可不测，特别情况除外），其次依照患者病情与医嘱测量并记录，每周最少一次。如为下肢血压应当注明。

　　②、一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格内，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后边。

　　③、记录方式：缩短压/舒张压（）。④、单位:毫米汞柱（mmHg）。

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　　护理文书书写规范

　　(2)大便①、记录频次：每隔24小时记录一次；应在每日下午14：00测体温时咨询病人前一日（24h内）得大便次数，用阿拉伯数字填写在当日体温单相应栏内。

　　②、单位：次/日。③、特别情况：患者无大便，以“0表”示；大便失禁以“※”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠后大便以“E表”示，分子记录灌肠后大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次、0/E表示灌肠后无排便、1

　　1/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次，表示灌肠2次后排便4次；3日内无大便者，结合临床酌情办理，办理后大便次数记录于体温单内，如办理后仍无大便应在护理记录单内记录其原因。

　　(3)xx①、记录频次：每隔24小时记录一次；应在每日下午14：00测体温时咨询病人前一日(24h)内得小便次数，填写在当日体温单相应栏内。②、单位：次/日。③、特别情况：患者无尿，以“0表”示；小便失禁以“※”表示；导尿及膀胱造瘘以“C表”示，分子记录尿量；如：2000/C表示患者导尿引流尿量2000ml。(4)入量①、入量记录包括：每餐食品、鼻饲量（计算出食品得含水量），饮水、输液、输血、腔内注入等。以阿拉伯数字填写在体温单相应栏内。

　　②、记录频次:夜班护士应于07：00将前一日24小时液入量总结并记录在前一日相应栏内,每隔24小时填写1次。

　　③、单位：毫升（ml）。(5)出量

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　　护理文书书写规范

　　①、出量记录包括：尿量、呕吐量、大便量、大量出汗量、各种引流量、抽出得液体量等。以阿拉伯数字填写在体温单相应栏内，还应将其颜色、性质、次数等记录在护理记录单内。

　　②、记录频次:夜班护士应于07：00将前一日24小时总出量总结并记录在前一日相应栏内,每隔24小时填写1次。

　　③、单位：毫升（ml）。(6)体重①、记录频次：新住院患者当日应当测量体重并记录，应依照医嘱与患者病情测量并记录，每周最少一次。

　　②、单位：公斤（kg）。③、特别情况：住院时或住院期间因病情重或特别原因不能够测量时，在体重栏内分别用“车入”（首页）与“卧床”（续页）表示。

　　(7)空格栏：体温单空格栏可作为备用,依照医嘱及病情需要观察增加记录内容与项目,如记录管路情况、特别用药、药物过敏、身高等。

　　（二）护理记录单（电子版）1、危重患者得记录：危重患者护理记录就是指护士依照医嘱与病情对危重患者住院期间护理过程得客观记录。1、1记录内容

　　危重患者记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊疗、住院日期、记录日期与时间、生命体征记录、出入液量、病情观察及护理措施、护士签字等。

　　患者跌倒/坠床危险峻素评估≥4分，压疮危险峻素评估≤18分，患者生活自理能力评估＜100分者，需在护理记录单中有相关描述。

　　1、2记录方法

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　　护理文书书写规范

　　(1)首次记录首次记录应为：患者，男（女），XX岁，以“XXXXXXXX之”主诉（代诉），收入住院。

　　(2)出入量记录

　　①、护士应正确记录出入液量，入量包括每日饮水量、食品中含水量、输液量、输血量等；出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其余排出液如胃肠减压抽出液、胸腹腔抽出液、各种引出量等。出量记录，除记录量，还需将其颜色、性质记录于相应栏内。

　　②、出入液量、用药等应注明计量单位（单位为ml者免注计量单位）、浓度、剂量、方法；用药方法若为静脉滴注则无需特别说明，除此以外将用药方法在对应得“病情观察及措施”栏内注明。

　　③、入量得记录格式：“名称”栏内记录一组液体里每种药物得名称、剂量，“量（ml）”栏每组液体第一行内记录这一组液体得总量，如5%葡萄糖500ml加氯化钾10ml，则在“名称”栏里记录“5%葡萄糖500ml，氯化钾10ml”，“量（ml）”栏内记录510ml。

　　④、下班前需做出入液量小结或总结：每次小结前画一横线，总结前用划双横线；小结、总结前必定书写记录时间；小结、总结两个字要求书写在对应“入量”得“名称栏”内；

　　小结、总结时不再书写“入量”或“出量”两个字，直接在出、入量对应得“量（ml）”栏内填写总得数值即可（免写计量单位）；并将24h总出入量计入体温单前一天相应栏内，免写计量单位。

　　(3)病情记录

　　病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施与收效。每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。

　　①、主诉：主要就是指患者或家属得主诉或代诉。

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　　护理文书书写规范

　　②、观察：护理人员所观察到、检查到得与患者相关得行为、征象。如：皮肤潮红、大汗淋漓、面色苍白等。

　　③、内容：依照患者病情变化，恩赐得治疗，护理措施及收效。如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱恩赐雾化吸入，同时扣背，患者咳出痰液30毫升，较稀少。

　　④、突发事件：如失散、坠床、企图伤人等。

　　⑤、手术病人病情记录应包括：手术时间、手术名称、麻醉方法、病人返回病室时间及情况，手术伤口情况、引流情况等。

　　(4)抢救病人要详细表达病情变化经过，抢救过程中准时间序次记录采用得详细措施，对发生得情况记录详细时间。

　　(5)记录频次要求每班最少记录一次，护士应依照遗嘱要求进行记录，病情变化随时记录。抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录得，应在6小时内据实补记。(6)专科情况：依照专科护理特点记录。(7)出院病人应书写出院小结。(8)每次记录后需签全名。2、一般患者得记录：

　　一般患者护理记录就是指护士依照医嘱与病情对一般患者住院期间护理过程得客观记录。

　　2、1、记录内容

　　一般患者记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊疗、住院日期、记录日期与时间、生命体征记录、出入液量、病情观察及护理措施、护士签字等。患者跌倒/坠床危险峻素评估≥4分，压疮危险峻素评估≤18分，患者生活自理能力评估＜100分者，需在护理记录单中有相关描述。

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　　护理文书书写规范

　　2、2、记录方法(1)新住院病人首次护理记录应在6小时内完成，主要记录病人入科时间、主诉、主要症状及体征、心理状态、恩赐主要治疗与护理措施及收效。(2)病人体温38、5℃以上，应认真交接班，病情变化随时记录。(3)特别检查、特别治疗、特别用药、输血病人等应依照病人病情变化及时记录。(4)病人病情变化，应记录详细变化时间、观察办理情况、护理措施及收效，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。(5)记录频次：依照患者情况决定记录频次，一般情况下每周最少记录1次，手术当日要有术后护理情况记录，术后前3天每班最少记录1次，病情变化随时记录。(6)患者出院要记录出院小结。(7)每次记录完，护士签全名。2、3、手术患者得记录：（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药与特别病情变化等；（2）术后护理记录应记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况；（3）局麻术后患者，当班护士依照病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录；（4）硬腰结合、静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录（白班、夜班），病情发生变化时随时记录；（5）全麻术后患者需按以下要求书写；

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　　护理文书书写规范

　　①、术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征得监测或依照医嘱监测生命体征；

　　②、如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管就可否畅达、固定就可否优异及引流液得性质、量等，并做好相关记录；

　　③、观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录；④、依照医嘱记录出入量；⑤、病情发生变化时随时记录；注：②、③、如患者病情牢固者，则每班次最少记录一次。2、4产科护理记录：（1）产前应记录胎位、胎心、xx等；

　　（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。

　　2、5护理记录单其余书写方法说明：（1）护理记录关于患者意识状态、瞳孔反应、管路情况、皮肤情况得填写依照患者实质病情在对应下拉框里选择相应内容点回车键录入即可。（2）瞳孔大小得填写依照护士实质观察情况书写；如观察到患者瞳孔大小为5mm，则记录为5即可。

　　（3）护理记录单眉栏处“住院日期”填写应详细到“x年x月x日、”；表格中“日期”与“时间”得填写方法：每日第一次记录时应书写为“月-日”，时间书写为

　　XX：XX，例：“十三点十分”书写为“13：10”，但若是出现跨年时应记录为“-年-日-月，同日内再次进行护理记录时只需填写时间栏。

　　（４）皮肤记录频次：一级护理与危重患者皮肤情况随患者书面接班频次而记录；拥有压疮危险峻素得二、三级护理患者皮肤情况最少每3天记录1

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　　护理文书书写规范

　　次，压疮患者如有换药应及时记录，记录得内容为皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及办理方法。

　　3、母婴同室婴儿护理记录单（电子版）（1）无特别说明得，书写要求与方法同护理记录单。（2）关于观察到婴儿哭声、皮肤、头部、脐部得情况在对应栏内打“√”。（三）住院护理评估记录单（电子版）（1）我院住院护理记录单共有两种，一种就是内科、外科、儿科、妇科共同使用得“住院护理评估记录单”使用得，第二类就是类就是产科使用得“产科住院护理评估记录单”。（2）在患者住院24h内(尽量由当班护士完成)评估患者情况，及时、正确、真实、逐项填写，省得发生漏项。（3）对患者进行评估后，将吻合患者情况相应项目前得“○”也许“□”点击变黑即可。（四）输血安全记录单1、用xx笔逐项认真正确填写。2、关于输血前患者宣教、输血治疗赞成书、输血审批单、输血前评估表这些项目已完成得在相应栏内打“√”即可。3、关于输血路子、申请单及配血单信息查对、交织配血结果、血袋条形码就可否吻合这些项目查对核实后在相应栏内打“√”即可。4、有无不良反应处得填写，依照实质情况填写，有不良反应得在相应栏内“有”上打“√”，无不良反应得在相应栏内“无”上打“√”。5、输血记录单上取血日期，记录为“年、月、日、”；取血时间，记录为“XX：XX”，例：“十三点十分”书写为“13：10”。6、“输血开始/结束时间”填写方法：（可参仍旧表）

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　　护理文书书写规范

　　6、1若是取血日期与输血开始、结束时间为同一天应记录为XX：XX/XX：XX；6、2若是取血日期与实质输血时间不在同一天,或输血开始、结束时间不在

　　同一天应先写明日期再写详细时间，如：“日/月XX：XX/XX：XX”，存在跨年时应先记录年及日期后再记录详细时间,如:“年、日/月XX：XX/XX：XX。

　　7、执行输血操作时，须经双人核查确认患者及待输注血液均正确无误后，方可输注，核查后，核查者应签全名。

　　（五）压疮危险峻素评估及预防范理措施记录单

　　1、患者住院或转入24小时内（尽量由当班护士完成）进行压疮危险峻素

　　评估，进行压疮危险峻素评估时，在对应栏内打分即可；评分

　　<18分：确定患者

　　有发生压疮得危险，建立此单，向患者与家属宣教，评估者与家属/患者签全名。

　　2、凡建立此单得患者需每周最少评估一次，手术前后、病情发生变化时随时评估。

　　3责任护士依照压疮危险峻素评估情况采用相应得防范措施，并在采用措施对应栏内打“√”。

　　（六）住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单

　　1、患者住院或转入24小时内（尽量由当班护士完成）进行住院患者跌倒/坠床高危因素评估，评分≥4分：确定患者为有坠床/跌倒得危险，建立此单，向患者与家属宣教；恩赐醒目表记，并采用防范措施并记录；每周重新评估一次，病情（意识、肢体活动）改变马上评估。

　　2、高危因素评估表得填写在相应危险因子栏内打分即可，若那项危险因子不存在，就在对应栏内填0”；防范措施项目填写时，在相应栏内打“√”并落实。

　　（七）住院患者自理能力评估表（Barthel）

　　患者住院或转入24小时内（尽量由当班护士完成）进行住院患者自理能力评估，评分为100分者，可将分值直接记录于《住院护理评估记录单》中；评分＜100分得患者，建立此单，每周最少评估1次，分值变化随时评估。

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　　护理文书书写规范

　　(八)、手术护理记录单手术护理记录就是指巡回护士对手术患者基本情况，术中所用器械、敷料清点查对、术中特别情况得办理，对手术风险评估得记录，应当在手术结束后即时完成。1、用蓝黑墨水笔完成，字迹清楚、整齐、项目完满不漏项，无内容签写处划“/。”2、基本情况，手术名称及麻醉方式要与医生查对后正确无误得签写。3、手术器械、敷料清点单(1)手术所用无菌包得灭菌指示卡及植入体内医疗器具得表记，经检查合格后粘贴在手术用品检测处且要注明“合格”，如表记太多可粘贴在反面。(2)认真查对清点器械包内器械、敷料名称、数量并及时正确记录。术中追加器械、敷料等物品时要及时正确记录。4、如有特别情况应在术中特别情况办理处注明，并由相关人员签全名。5、器械护士、巡回护士、手术医生在手术护理记录相应地址签全名。6、手术安全核查内容应正确无误书写，比方就可否有过敏史、抗菌药物皮试结果等必定查阅病历，咨询患者确定后正确记录。7、手术风险评估分值计算必定签写不能够空项，NNIS分级要在相应“□”内打“√”。8、医生、护士签字必定自己签全名，字迹要清楚可辨。9、术毕，巡回护士将手术护理记录夹放于患者病历内，随患者送至病区或重症监护室。（九）健康教育计划单1、用xx笔完成，字迹清楚、整齐。

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　　护理文书书写规范

　　2、健康教育计划单“教育日期”得书写格式为“年”日/月。3、护士签字要求纵向填写，病人/家属签字也尽量纵向填写。

　　4、关于健康教育内容请护士依照患者病情与实质情况安排健康教育得内容与时间，防范一次安排内容过多，影响健康教育得收效。

　　（十）病区接班报告

　　1、用蓝黑墨水笔填写眉栏各项，如病区、日期、时间、患者总数与住院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡患者数等。

　　2、接班得序次应先写走开病区得患者（出院、转出、死亡），在写进入病

　　区得患者（住院、转入），最后记录本班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况得患者）。同一栏内得内容，按床号先后序次书写接班报告。

　　3、书写内容应全面、真实、简短简要、重点突出；书写应字迹清楚，不得随意涂改、粘贴；白日用蓝黑墨水笔书写，夜间用红色签字笔书写。

　　4、书写内容包括患者姓名、床号、诊疗、简要记录病情、治疗与护理。

　　5、对新住院、转入、手术、分娩、病重、病危患者，应在诊疗下方正中间

　　分别用红色签字笔注明：新入、转入、手术、分娩、病重、病危。

　　XX：XX/XX：

　　XX6、书写完成后，注明页数并签全名。护理部

　　２０１7年3月15日校订

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篇八：临床护理文书规范

　　护理文书书写规范一、执行依据根据卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发【2010】11号）卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发【2010】7号）卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发【2010】125号）自贡市卫生局《关于在全市医疗机构推行统一表格式护理文书的通知（自卫发【2010】105号）文件要求制定本规范。二、护理文书书写基本要求护理文书：是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文书包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单。（一）护理文书书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（二）应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（三）应当使用中文、医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（四）书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨。1、同行改错可不签名和时间。如：患者自述心慌不是适，遵医嘱。。。2、在错字上面改错，修改人应签名并注明修改时间，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：患者自述心慌不是适李力2011.5.2016:00，遵医嘱。。。3、上级护理人员审查修改下级护理人员书写的病历用红色笔修改，签名，并注明修改人职称或职务、修改时间。如：患者自述心慌不是适李力主管护师2011.5.2016:00，遵医嘱。。。（五）应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。实习护理人员、试用期护理人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。进修护理人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。三、体温单（一）体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况。（二）体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2、楣栏项目包括：姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号，均使用正楷字体书写。年龄应写岁/月/天。3、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07

　　－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，在第2次手术后第1天栏内将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，以后只填写第2次手术天数。如：病人在第1次手术后4天进行第2次手术，应在第2次手术后次日栏内填写1/4，以后逐天填写2、3、4，连续书写14天；如病人在第2次手术后2天进行第3次手术，应在第3次手术次日栏内填写1/2，以后逐天填写2、3、4，连续书写14天。4、生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温①40℃－42℃之间的记录：用红色笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，如“入院于十九时四十分”。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入接收科室填写，死亡时间应当以“死亡于十时十分”的方式表述。新入病人需急诊手术或转他科治疗时应在体温单上按时间先后填写。②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。我市统一用腋温标识。腋温发热的范围：低热37.2-38℃，中热38.1-39℃，高热39.1-40℃，超高热40℃以上。③每小格为0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。④新入院病人每日至少测量3次体温（12:00、16:00、20:00），连续3日正常者改为每日测量2次体温（12:00、16:00），病危病人、手术后病人、术前一日病人测量4次体温（08:00、12:00、16:00、20:00），发热病人每日测量6次体温（体温39℃以下可不监测04:00体温），连续3日正常者改为每日测量2次体温，一般病人每日测量2次体温，每次测量体温可提前1小时并及时绘制。⑤物理降温半小时后，测量的体温以红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前温度相连，若体温无改变，在原体温符号外画红“○”，下次测量的温度应与降温前的温度相连（升温与降温表示相同）。若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。药物降温后的温度不绘制在体温单上，应记录于护理记录单上。⑥体温不升时，将“不升”二字纵行写在35℃横线以下5小格内。（2）脉搏①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。脉搏（脉速）摸不清时，应监测心率，心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏短绌时在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行填满。②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。③使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。

　　④脉速扪不清、房颤病人，在心电监护上显示的心率绘制为心率。护理记录上在心率脉搏栏填心率次数，在次数上写心率。如：140（3）呼吸①用蓝色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。②如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。③使用呼吸机患者的呼吸以蓝笔“○R”表示在脉搏50-60次之间，次数记录在呼吸栏内。（4）体温、脉搏、呼吸超过体温单上的最高极限或最低极限则在相应时间栏内极限处填上实测数据，并以前后相邻符号相连。（5）病人外出、请假，原则上回病房后应补测，如不能补测或拒测者，则在脉搏50次横线下用蓝色笔纵向书写“外出”、“请假”或“拒测”，体温、脉搏、呼吸前后不连线。（6）病人回家自测T、P、R，记录于护理记录单上，不画在体温表上。5、特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、体重、身高、引流量等需观察和记录的内容。（1）血压①单位:毫米汞柱（mmHg）。下②记录方式：收缩压/舒张压“130/80”，如为下肢血压应当标注为“130/80肢”，病人外出、拒测在血压相应时间栏内标注“外出”、“拒测”。③记录频次：分上、下午两栏，新入院患者当日应当测量血压并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录，qd、bid测血压记录在体温单上。（2）入量，包括输入量和饮入量。①单位：毫升（ml）。②记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（3）出量①单位：毫升（ml）。②记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。③24:00以后入院病人总结的出入量不填写在体温单上，记录在护理记录中。（4）大便①单位：次/日。②记录频次：应当将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。③特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，写“有”或“无”。

　　（5）体重①单位：公斤（kg）。②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及医嘱测量并记录。③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”、“平车”。（6）身高①单位：厘米（cm）。②记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（7）空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如记录药物过敏、管路引流液量等。①药物过敏：青霉素皮试（+）、链霉素皮试（+）、（其中“+”用红笔填写）。②写清引流液名称及量，表示方法：（腹腔引流液：100；胸腔引流液/胃液：250/100）。四、医嘱单（一）长期医嘱单。包括楣栏，医嘱开始日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行护士签名，医嘱停止日期和时间、医师签名、执行护士签名，页码。其中，由医师填写开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间并签名。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。（二）临时医嘱单。包括楣栏，医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名，执行医嘱日期、时间、执行护士签名，页码。其中，由医师填写日期和时间、医嘱内容并签名；由执行临时医嘱的护士填写日期和时间并签名。五、护理记录单（一）适用范围1、病重、病危患者。2、病情发生变化、需要监护的患者。3、医嘱需监测相关数据的患者。（二）楣栏部分姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、入院日期。（三）填写内容1、意识。根据患者实际意识状态选择填写编号：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷、谵妄状态。2、体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。3、脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。4、呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。记录带呼吸机病人的呼吸时，应在开始使用呼吸机的相应时间栏的“呼吸”次数上写上“辅助”两字。停用呼吸机时，在相应时间栏记录中描述。5、血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要

　　填写数据单位。6、血氧饱和度。根据实际填写数值。7、吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等，首次给氧和改变给氧方式应记录吸氧方式，表示方式：如“2/鼻导”、“4/面罩”。8、出入量。（1）入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物，口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。（2）出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。（3）出入量记录：病重、病危患者或遵医嘱记录。应准确记录出入量、引流量，并有小结量和总量。（4）记出入量时，药品应写全称，一个药品只能占一行。粉剂药品必须写清楚具体剂量，并应写在名称栏内，如：先锋霉素ⅴ3g；水剂药品应写明毫升量、实用量、途径（iv、ivgtt、im、鼻饲等）。一组液体多种药物时只在每组的第一行写途径。（5）因病人病情需要，遵医嘱停止某组未输完的液体，将余液在相应时间栏内记录××组液体，以“-××”毫升，并注明原因。（6）手术病人术中输液量、输血、出血量应由手术室护士写在项目栏内。（7）记出入量时大便只写次数，异常大便应在病情观察及护理措施栏中描述。（8）19:00小结12小时出入量，07:00总结24小时出入量，总出入量时，应写小结或总结时间并签名。如19:00、07:00写有护理记录，可在相应栏内总结出入量，不足24小时的出入量按实际时间总结。19:00“12小时小结”和07:00“24小时总结”只写一排在项目栏，输入、饮入在途径栏的同一排内重叠写，输入在上面，饮入在下面。9、皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写编号，如完好、压疮、出血点、破损、水肿等。10、基础护理。填写实施的护理项目编号，如面部清洁、梳头、口腔护理、整理床单元、会阴护理、足部护理、协助翻身、协助床上移动、指/趾甲护理、协助床上使用便器、静脉置管、导尿管、引流管等。11、病情观察及措施记录要求。（1）病危病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病重患者每日记录不少于4次（上午、下午、上夜、下夜各一次），病情有变化时随时记录。（2）大手术及新开展的手术后连续记录3天，中手术后连续记录2天，每天记录4次（上午、下午、上夜、下夜），小手术当天白班、上夜各记录1次，有病情变化随时记录。手术后返回病房时重点记录病人返回病房的时间及返回时的情况，包括意识、生命体征、引流管、伤口敷料等。（3）新入院病人应进行护理评估，如有护理阳性体征或存在安全隐患等，应有记录，记录应在当班内完成。护理阳性体征如：压疮、破损、引流管、运动障碍、

　　意识障碍等。（4）按照《综合医院分级护理指导原则》进行观察，病情变化随时记录，记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合。（5）病人主诉、病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、护理措施有记录，记录内容与医嘱、病情一致。①有创检查、治疗：医师执行的操作如胸穿、腰穿、拔除各种管道等不记录操作过程，但应常规观察，有异常随时记录。②接到危急值报告应及时告知医生，遵照医嘱处理并做好记录。③外出检查：危重病人外出检查时应查阅医生的风险评估记录，做好相应的防范措施，有病情变化及时配合抢救，并记录。（6）抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（7）因病人原因未执行医嘱时应做好记录。病人拒绝做护理项目时，应反复与病人或者家属沟通，若患者仍拒做，应及时报告主管医师。并嘱患者或其家属签名，并注明与病人关系。（8）输血记录：一般情况下输血时、中、后应有观察记录，若有特殊情况随时记录。输血时应写明具体输入时间、血型、品种、规格、输血速度等，输血者和查对者只需在配血检验单上同时签名。将血袋上“条码卡”撕下贴在配血检验报告单上。①输血时记录：体温、脉搏、呼吸、血压，于×时经两人查对无误输入“血型”品种规格，输血速度为×滴/分。②输血中记录：体温、脉搏、呼吸、血压，经观察15分钟无反应，输血速度调为×滴/分。③输血后记录：体温、脉搏、呼吸、血压，于×时输血完毕，无不良反应。④需要记出入量患者除上述外，在项目栏内应写明血型、品种、规格，不写“输血”，同时应有生理盐水量。（9）手术过程中需要记录时应写在护理记录单上。12、执业护士书写护理记录，顶格书写，在记录的最后行签字，只有监测数据，无病情观察及措施记录时，应在同一行签字。实习生或毕业后未取得护士执业资格的护理人员书写的护理记录应由注册护士审签名，格式：执业护士/学生签名。六、手术清点记录（一）表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示，数字清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，空格处可以填写其他手术物品。（二）术中巡回护士或器械护士需替换时，交接双方应分别在签名处签全名及交接时间。（三）手术所用无菌包的包外指示胶带粘贴在背面的手术包灭菌标识粘贴栏内。（四）植入物除缝线外植入体内的物品均叫植入物，其合格证粘贴在背面的体内植入物条形码粘贴栏内。（五）手术过程中添加的器械应记录品名和数量，包括厂家带入的手术器械。清

　　点器械时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应当及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在护理记录单上说明，并逐级上报。

篇九：临床护理文书规范

　　医院护理文书书写规范

　　（一）临床护理文书是护士在临床护理活动中形成的全部文字、符号、图标等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱护嘱或实施护理行为过程的记录。临床护理文书包括医嘱单体温单护理记录单、手术护理记录单、手术安全核查表等。

　　（二）护士书写记录应符合国家卫生健康委和当地卫生健康行政部门规定要求。

　　（三）护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察采取的治疗措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。重症监护室护士使用危重症护理记录单进行记录，内容包括生命体征出入量以及根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目、特殊情况等，必要时可选用“专科护理记录单”或在“护理记录单”上体现防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

　　（四）护理记录书写应客观、真实、准确、及时、动态完整、规范，反映护理工作的连续性，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

　　（五）病历书写出现错别字时，应用双线画在错别字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　（六）护理文书应使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

　　（七）护理文书应使用蓝黑墨水或碳素墨水笔体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

　　（八）护理文书应明确权限和职责，由执行者签名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业的实际工作情况进行认定后方可书写。认定前进修护士书写的护理记录由本院执业护士修改并签名。

　　（九）护理文书书写应体现护理行为的科学性规范性体现护理专业自身特点、专业内涵和发展水平，重点记录患者病情发展变化、医疗护理全过程及治疗护理效果。随时进行记录问题和处理措施。

　　（十）本班次护理记录应在当班完成，因抢救危重患者未及时书写的护理记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记。负责质量控制护士24小时内完成质量控制记录。

　　（十一）实施特殊护理技术操作前，应签署患者知情同意书。（十二）实施信息化护理工作站后，护理文书书写按照护理电子文书书写要求及质量考核标准》执行。

篇十：临床护理文书规范

　　护理文书书写规范

　　为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。

　　一、护理文书书写的基本要求

　　1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。

　　2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。

　　4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。

　　.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。

　　.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。

　　.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。

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　　6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。

　　7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容1.体温单(电子版）2.护理记录单(电子版）护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用）.母婴同室婴儿护理记录单3、入院评估单(电子版）入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）；产科入院护理评估记录单4.输血安全记录单5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单）6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单）7.住院患者自理能力评估表（Barthel）8.手术护理记录单手术器械、敷料清点单术中护理记录单

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　　手术安全核查表

　　手术风险评估表

　　9.健康教育计划单

　　10.病区交班报告

　　三、护理病历书写的主要要求

　　（一）体温单（电子版）

　　1.体温单格式与内容

　　体温单为表格式，按照体温单项目分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏；具体内容包括患者科室、姓名、床号、住院病历号、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、出入量、体重等。

　　2.体温单填写要求

　　.眉栏：眉栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、诊断，各项目内容的录入统一使用信息科录制的格式,个人不得随意修改，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位；床号的书写要求直接写床号，不写病室，比如“5病室10床”就书写为“10”。

　　.一般项目栏：一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

　　①.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010－03－26）；续页体温单的第1日应填写“月－日”，其余6天只填写日；如在本页当中跨月或跨年度，则应填写“月－日”或“年－月-日”。

　　②.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

　　③.手术后天数：填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，连续书写14天，第二次手术在日期栏内写“Ⅱ”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，连续填写至末次手术的第14天。例：第一次手术后3日又做第二次手术即写3（2）、、、……。

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　　.生命体征绘制栏

　　（1）.体温

　　①.在体温单相应的格内顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、转出、出院、死亡等及其时间。按24小时制记录，要求精确到分钟，竖波折号占位依据信息科设置。手术、请假不写具体时间（以医嘱时间为准），转入时间由转入科室填写。

　　②.体温符号：口温以“●”表示，腋温以“×”表示，肛温以“○”表示。

　　③.每小格为℃，按实际测量度数，绘制于体温单35℃－41℃之间，相邻温度用直线相连。

　　④.常规体温每日测试2次（6::00）；新入院病人,测体温、脉搏、呼吸4次，，次日后体温正常者改常规测试；

　　⑤发热病人每4h测试一次，体温正常后，连测3次，再改常规测试；手术后病人术后测体温4次/日，连测3天，体温正常后（无其他情况）改常规测试2次/日。

　　⑥.体温不升的病人，为体温低于35℃（含35℃）者，应在相应时间35℃处顶格纵向书写“不升”二字，不与相邻的体温相连。

　　⑦.物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以“○”表示，划在物理降温前体温的同一纵格内，以虚线与降温前体温相连，下次测得的体温用与降温前体温相连；如高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温记录单空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。⑧.若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方写上小写英文字母“v”（verified核实）。

　　⑨.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因而未测量体温时，则在体温单相应格内顶格纵向填写“拒测”、“外出”、“请假”等，并且前后两次体温不相连。

　　(2)脉搏

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　　①.脉搏符号：以实心圆点“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以直线相连，心率用“○”表示，两次心率之间也用直线相连。

　　②.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用在体温符号外划一“○”。③.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以“○”表示，脉搏以“●”表示，相邻的脉率或心率用直线相连，在心率与脉搏之间画斜线填满。

　　(3)呼吸①.将实际测量的呼吸次数，用阿拉伯数字表示（免写计量单位），填写在相应时间呼吸栏内。

　　②.体温单上呼吸的记录记录格式执行信息科录入的默认格式。③.使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内画○R。.特殊项目栏包括：血压、大便、小便、入量、出量、体重等需观察和记录的内容，记录均要求填写在当日体温单相应栏内，血压、大便、小便、入量、出量、体重的记录统一免写计量单位。

　　（1）血压①.记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压（7岁以下患儿可不测，特殊情况除外），其次根据患者病情和医嘱测量并记录，每周至少一次。如为下肢血压应当标注。

　　②.一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格内，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面。

　　③.记录方式：收缩压/舒张压（1）。④.单位:毫米汞柱（mmHg）。

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　　(2)大便①.记录频次：每隔24小时记录一次；应在每日下午14：00测体温时询问病人前一日（24h内）的大便次数，用阿拉伯数字填写在当日体温单相应栏内。②.单位：次/日。③.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；大便失禁以“※”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录灌肠后大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次、0/E表示灌肠后无排便、11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次，E表示灌肠2次后排便4次；3日内无大便者，结合临床酌情处理，处理后大便次数记录于体温单内，如处理后仍无大便应在护理记录单内记录其原因。

　　(3)xx①.记录频次：每隔24小时记录一次；应在每日下午14：00测体温时询问病人前一日(24h)内的小便次数，填写在当日体温单相应栏内。②.单位：次/日。③.特殊情况：患者无尿，以“0”表示；小便失禁以“※”表示；导尿及膀胱造瘘以“C”表示，分子记录尿量；如：2000/C表示患者导尿引流尿量2000ml。(4)入量①.入量记录包括：每餐食物、鼻饲量（计算出食物的含水量），饮水、输液、输血、腔内注入等。以阿拉伯数字填写在体温单相应栏内。

　　②.记录频次:夜班护士应于07：00将前一日24小时液入量总结并记录在前一日相应栏内,每隔24小时填写1次。

　　③.单位：毫升（ml）。(5)出量

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　　①.出量记录包括：尿量、呕吐量、大便量、大量出汗量、各种引流量、抽出的液体量等。以阿拉伯数字填写在体温单相应栏内，还应将其颜色、性质、次数等记录在护理记录单内。

　　②.记录频次:夜班护士应于07：00将前一日24小时总出量总结并记录在前一日相应栏内,每隔24小时填写1次。

　　③.单位：毫升（ml）。(6)体重①.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，应根据医嘱和患者病情测量并记录，每周至少一次。②.单位：公斤（kg）。③.特殊情况：入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量时，在体重栏内分别用“车入”（首页）和“卧床”（续页）表示。(7)空格栏：体温单空格栏可作为备用,根据医嘱及病情需要观察增加记录内容和项目,如记录管路情况、特殊用药、药物过敏、身高等。（二）护理记录单（电子版）

　　1.危重患者的记录：危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

　　记录内容

　　危重患者记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期、记录日期和时间、生命体征记录、出入液量、病情观察及护理措施、护士签名等。

　　患者跌倒/坠床危险因素评估≥4分，压疮危险因素评估≤18分，患者生活自理能力评估＜100分者，需在护理记录单中有相关描述。

　　记录方法

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　　(1)首次记录首次记录应为：患者，男（女），XX岁，以“XXXXXXXX”之主诉（代诉），收入住院。

　　(2)出入量记录

　　①.护士应准确记录出入液量，入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等；出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其它排出液如胃肠减压抽出液、胸腹腔抽出液、各种引出量等。出量记录，除记录量，还需将其颜色、性质记录于相应栏内。

　　②.出入液量、用药等应注明计量单位（单位为ml者免注计量单位）、浓度、剂量、方法；用药方法若为静脉滴注则无需特殊说明，除此以外将用药方法在对应的“病情观察及措施”栏内注明。

　　③.入量的记录格式：“名称”栏内记录一组液体里每种药物的名称、剂量，“量（ml）”栏每组液体第一行内记录这一组液体的总量，如5%葡萄糖500ml加氯化钾10ml，则在“名称”栏里记录“5%葡萄糖500ml，氯化钾10ml”，“量（ml）”栏内记录510ml。

　　④.下班前需做出入液量小结或总结：

　　每次小结前画一横线，总结前用划双横线；

　　小结、总结前必须书写记录时间；

　　小结、总结两个字要求书写在对应“入量”的“名称栏”内；

　　小结、总结时不再书写“入量”或“出量”两个字，直接在出、入量对应的“量（ml）”栏内填写总的数值即可（免写计量单位）；并将24h总出入量计入体温单前一天相应栏内，免写计量单位。

　　(3)病情记录

　　病情变化及护理措施栏主要记录病情观察、护理措施和效果。每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。

　　①.主诉：主要是指患者或家属的主诉或代诉。

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　　②.观察：护理人员所观察到、检查到的与患者有关的行为、征象。如：皮肤潮红、大汗淋漓、面色苍白等。

　　③.内容：根据患者病情变化，给予的治疗，护理措施及效果。如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背，患者咳出痰液30毫升，较稀薄。

　　④.突发事件：如失踪、坠床、企图伤人等。⑤.手术病人病情记录应包括：手术时间、手术名称、麻醉方法、病人返回病室时间及状况，手术伤口情况、引流情况等。

　　(4)抢救病人要详细叙述病情变化经过，抢救过程中按时间顺序记录采取的具体措施，对发生的情况记录具体时间。

　　(5)记录频次要求每班至少记录一次，护士应根据遗嘱要求进行记录，病情变化随时记录。抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录的，应在6小时内据实补记。

　　(6)专科情况：根据专科护理特点记录。(7)出院病人应书写出院小结。(8)每次记录后需签全名。2.一般患者的记录：一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

　　.记录内容一般患者记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期、记录日期和时间、生命体征记录、出入液量、病情观察及护理措施、护士签名等。

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　　患者跌倒/坠床危险因素评估≥4分，压疮危险因素评估≤18分，患者生活自理能力评估＜100分者，需在护理记录单中有相关描述。

　　.记录方法(1)新入院病人首次护理记录应在6小时内完成，主要记录病人入科时间、主诉、主要症状及体征、心理状态、给予主要治疗和护理措施及效果。

　　(2)病人体温℃以上，应认真交接班，病情变化随时记录。(3)特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应根据病人病情变化及时记录。

　　(4)病人病情变化，应记录具体变化时间、观察处理情况、护理措施及效果，每次记录首行空两个字，第二行起顶格书写。

　　(5)记录频次：根据患者情况决定记录频次，一般情况下每周至少记录1次，手术当天要有术后护理情况记录，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。(6)患者出院要记录出院小结。(7)每次记录完，护士签全名。.手术患者的记录：（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等；

　　（2）术后护理记录应记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况；

　　（3）局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录；（4）硬腰联合、静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录（白班、夜班），病情发生变化时随时记录；

　　（5）全麻术后患者需按以下要求书写；

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　　①.术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据医嘱监测生命体征；

　　②.如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等，并做好相关记录；

　　③.观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录；

　　④.根据医嘱记录出入量；

　　⑤.病情发生变化时随时记录；

　　注：②.③.如患者病情稳定者，则每班次至少记录一次。

　　产科护理记录：

　　（1）产前应记录胎位、胎心、xx等；

　　（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。

　　护理记录单其它书写方法说明：

　　（1）护理记录关于患者意识状态、瞳孔反应、管路情况、皮肤情况的填写根据患者实际病情在对应下拉框里选择相应内容点回车键录入即可。

　　（2）瞳孔大小的填写根据护士实际观察情况书写；如观察到患者瞳孔大小为5mm，则记录为5即可。

　　（3）护理记录单眉栏处“入院日期”填写应具体到“x年x月x日.”；表格中“日期”和“时间”的填写方法：每天第一次记录时应书写为“月-日”，时间书写为XX：XX，例：“十三点十分”书写为“13：10”，但如果出现跨年时应记录为“-年日-月，同日内再次进行护理记录时只需填写时间栏。

　　（４）皮肤记录频次：一级护理和危重患者皮肤情况随患者书面交班频率而记录；具有压疮危险因素的二、三级护理患者皮肤情况至少每3天记录1

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　　次，压疮患者如有换药应及时记录，记录的内容为皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。

　　3.母婴同室婴儿护理记录单（电子版）（1）无特殊说明的，书写要求和方法同护理记录单。（2）关于观察到婴儿哭声、皮肤、头部、脐部的情况在对应栏内打“√”。（三）入院护理评估记录单（电子版）（1）我院入院护理记录单共有两种，一种是内科、外科、儿科、妇科共同使用的“入院护理评估记录单”使用的，第二类是类是产科使用的“产科入院护理评估记录单”。（2）在患者入院24h内(尽量由当班护士完成)评估患者情况，及时、准确、真实、逐项填写，以免发生漏项。（3）对患者进行评估后，将符合患者情况相应项目前的“○”或者“□”点击变黑即可。（四）输血安全记录单1.用xx笔逐项认真准确填写。2.关于输血前患者宣教、输血治疗同意书、输血审批单、输血前评估表这些项目已完成的在相应栏内打“√”即可。3.关于输血途径、申请单及配血单信息核对、交叉配血结果、血袋条形码是否相符这些项目查对核实后在相应栏内打“√”即可。4.有无不良反应处的填写，根据实际情况填写，有不良反应的在相应栏内“有”上打“√”，无不良反应的在相应栏内“无”上打“√”。5.输血记录单上取血日期，记录为“年.月.日.”；取血时间，记录为“XX：XX”，例：“十三点十分”书写为“13：10”。6.“输血开始/结束时间”填写方法：（可参考样表）

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　　如果取血日期与输血开始、结束时间为同一天应记录为XX：XX/XX：XX；如果取血日期与实际输血时间不在同一天,或输血开始、结束时间不在同一天应先写明日期再写具体时间，如：“日/月XX：XX/XX：XX”，存在跨年时应先记录年及日期后再记录具体时间,如:“年.日/月XX：XX/XX：XX。

　　7.执行输血操作时，须经双人核查确认患者及待输注血液均正确无误后，方可输注，核查后，核查者应签全名。

　　（五）压疮危险因素评估及预防护理措施记录单

　　1、患者入院或转入24小时内（尽量由当班护士完成）进行压疮危险因素评估，进行压疮危险因素评估时，在对应栏内打分即可；评分<18分：确定患者有发生压疮的危险，建立此单，向患者与家属宣教，评估者与家属/患者签全名。

　　2、凡建立此单的患者需每周至少评估一次，手术前后、病情发生变化时随时评估。

　　3责任护士根据压疮危险因素评估情况采取相应的防护措施，并在采取措施对应栏内打“√”。

　　（六）住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单

　　1.患者入院或转入24小时内（尽量由当班护士完成）进行住院患者跌倒/坠床高危因素评估，评分≥4分：确定患者为有坠床/跌倒的危险，建立此单，向患者与家属宣教；给予醒目标识，并采取防范措施并记录；每周重新评估一次，病情（意识、肢体活动）改变立即评估。

　　2.高危因素评估表的填写在相应危险因子栏内打分即可，若那项危险因子不存在，就在对应栏内填0”；防护措施项目填写时，在相应栏内打“√”并落实。

　　（七）住院患者自理能力评估表（Barthel）

　　患者入院或转入24小时内（尽量由当班护士完成）进行住院患者自理能力评估，评分为100分者，可将分值直接记录于《入院护理评估记录单》中；评分＜100分的患者，建立此单，每周至少评估1次，分值变化随时评估。

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　　(八).手术护理记录单手术护理记录是指巡回护士对手术患者基本情况，术中所用器械、敷料清点核对、术中特殊情况的处理，对手术风险评估的记录，应当在手术结束后即时完成。1.用蓝黑墨水笔完成，字迹清楚、整齐、项目完整不漏项，无内容签写处划“/”。2.基本情况，手术名称及麻醉方式要与医生核对后准确无误的签写。3.手术器械、敷料清点单(1)手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检查合格后粘贴在手术用品检测处且要注明“合格”，如标识太多可粘贴在背面。(2)认真核对清点器械包内器械、敷料名称、数量并及时准确记录。术中追加器械、敷料等物品时要及时准确记录。4.如有特殊情况应在术中特殊情况处理处注明，并由相关人员签全名。5.器械护士、巡回护士、手术医生在手术护理记录相应位置签全名。6.手术安全核查内容应准确无误书写，比如是否有过敏史、抗菌药物皮试结果等必须查阅病历，询问患者确定后正确记录。7.手术风险评估分值计算必须签写不能空项，NNIS分级要在相应“□”内打“√”。8.医生、护士签名必须本人签全名，字迹要清晰可辨。9.术毕，巡回护士将手术护理记录夹放于患者病历内，随患者送至病区或重症监护室。（九）健康教育计划单1.用xx笔完成，字迹清楚、整齐。

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　　2.健康教育计划单“教育日期”的书写格式为“年”日/月。3.护士签名要求纵向填写，病人/家属签名也尽量纵向填写。4.对于健康教育内容请护士根据患者病情和实际情况安排健康教育的内容和时间，避免一次安排内容过多，影响健康教育的效果。（十）病区交班报告1.用蓝黑墨水笔填写眉栏各项，如病区、日期、时间、患者总数和入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡患者数等。2.交班的顺序应先写离开病区的患者（出院、转出、死亡），在写进入病区的患者（入院、转入），最后记录本班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。同一栏内的内容，按床号先后顺序书写交班报告。3.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；书写应字迹清楚，不得随意涂改、粘贴；日间用蓝黑墨水笔书写，夜间用红色签字笔书写。4.书写内容包括患者姓名、床号、诊断、简要记录病情、治疗和护理。5.对新入院、转入、手术、分娩、病重、病危患者，应在诊断下方正中间分别用红色签字笔注明：新入、转入、手术、分娩、病重、病危。XX：XX/XX：XX6.书写完成后，注明页数并签全名。护理部２０１7年3月15日修订

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篇十一：临床护理文书规范

P>　　临床护理文书书写制度

　　临床护理文书是护士观察、评估、判断、解决患者问题，评价护理效果的护理行为记录。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单以及各种专科护理单。（1）护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。（2）医院有临床护理文书书写质量标准，护士掌握书写的规范并严格落实。（3）护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。（4）临床护士使用表格式护理记录，重症监护病房使用危重症监护单。必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。（5）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反应护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字公正、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。（6）病历书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（7）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（8）手写的护理文书应当使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。（9）护理文书书写应明确权限和职责，由执行者签全名并负责。进修护士、实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。（10）护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

　　（11）护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。（12）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士随时做（观察、评估）随时记。（13）为保证患者安全，如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，床边悬挂安全警示标识、风险防范宣教等须在护理记录中有体现。（14）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记。

篇十二：临床护理文书规范

P>　　护理文书书写规范

　　护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等，基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号，患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日，在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内

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　　40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰，若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。（二）脉搏曲线绘制1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。（三）体温单底栏填写要求1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。

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　　2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。3、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。4、小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小便次数。5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。7、体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”，住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。二、医嘱单1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用24小时制。2、执行医嘱时，严格执行查对制度，医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟，长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签

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　　全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行，执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。三、病危（病重）患者护理记录单病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码，患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日，每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等，计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、

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　　抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。7、规范记录出入液量并定时总结，入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后6小时内据实补记。9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。我院护理文件书写做如下补充规定。1、体温单中呼吸次数记录用蓝黑笔书写,便用呼吸机的患者呼吸次数记录在呼吸栏内,用黑○R记录。2、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门,未解大便以“0”表示,灌肠以“E”表示,灌肠后排便以“E”做分母,排便次数做分子。如:灌肠后无大便以0/E表示,灌肠后排便1次以1/E表示,灌肠前自行排便1次,灌肠后又排便1次以11/Ｅ表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。

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　　3、小便以次数为单位。失禁“※”表示,留置尿管的尿量记录为“***/C”,如:“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml.留置尿管当日记录患者小便次数,次日记录尿量ml,次日记录小便次数。4、住院患者每周测量记录1次体重,病情危重或卧床的患者,在体重栏内填写“卧床”。5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱,其后标注一个括号,由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水填写“+”,阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。6、护理记录单上诊断只写第一诊断即可,特殊情况例外。7、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化(主诉、症状、体征)、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况,饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅,引流液的颜色、性质和量。8、手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间、切口敷料及引流情况等。9、心电监护情况按护理级别记录。10、患者输血记录输血前用药、血型、血液种类、血量、输血后20min观察结果及输血过程观察结果等。11、病危患者每日评估一次,一级护理患者3——4天评估一次,出入院时根据患者情况进行评估。12、住院病人首次护理评估单于入院24小时内完成。住院患者观察评估单:病危患者每日评估一次,一级护理患者3——4天评估一次,二、三护理患者每周评估。

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　　13、临床路径与单病种护理病历,按照护理路径、护理流程及时完成护理工作及护理记录。14、患者入院后48小时内制定出护理计划,护理问题、相关因素、护理措施与患者实际情况相符,并要动态评估,及时停止、补定护理计划。

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篇十三：临床护理文书规范

P>　　护理文书书写规范要求

　　一、体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑（用钢笔）、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。3.体温单的每页

　　间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

　　8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔（用钢笔）写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。

　　㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1.体温的记录⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。⑷体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。⑸常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。（上午9-11点间测T，划在11点上）⑹发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。2.脉搏的记录⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“×”、“◎”、“⊙”。⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线

　　分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。

　　3.呼吸的记录⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，

　　1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。2.眉栏内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。3.物品的清点要求与记录⑴手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录。⑶手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。⑷手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。⑸清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。三、病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。5.眉栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。6.详细记录出入量⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。⑵输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内。各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识。7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟。8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。9.签名栏内护士签全名。10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。四、护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。

　　1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。（竖行内：诊断、新入等用红笔）。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。

　　2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。

　　3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。

　　4.书写要求⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。（住院天数）⑵入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。⑷手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。⑸病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。⑹次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。⑺特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。⑻特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。⑼外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。

　　⑽其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。

　　5.护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。五、医嘱的处理要求医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

篇十四：临床护理文书规范

P>　　护理文书书写规范及管理规定

　　基本原则与要求一、基本原则1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2.符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4.做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质

　　量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术

　　水平；6.规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1.护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有

　　客观性、真实性，不能推测。2.护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程

　　中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　4.护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　5.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。

　　6.因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

　　7.日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。

　　护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。一、体温单（附图）（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。床号若（二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：（1）入院时间；（2）手术（不写名称）；（3）转科（注明科别）；（4）分娩时间；（5）出院；（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。（7）体温拒试应写“拒试”。

　　（三）自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位。1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E，加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次，灌肠后解2次；*/E表示清洁灌肠后大便多次。人工肛门、大便失禁者写“*”。3、小便是记录24小时内的次数，入院第二日开始填写，以后每日填写一次，根据医嘱记录24小时尿量者，在本栏内只填写数字，C表示导尿，*表示小便失禁4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内。5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写。6、空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字，不作他用，液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。7、体重：以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”。8、血压：单位为mmHg，如120/80。每日两次均记录在体温单上，每日三次，记录一次在护理记录单上。

　　9、手术后日期：一般记一周即止，如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，

　　依此类推。此格亦可用于记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数。10、页码以蓝笔写。（四）体温：按实际测量读数记录，不得折算。1、口内温度以蓝点表示“?”。

　　2、直肠温度以蓝圈表示“○”

　　3、腋下温度以蓝叉表示“×”4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理降温前体温相连。5、任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。患者外出因故未测体温，前后两次体温断开不连。（五）脉搏：1、脉率以红点表示。2、心率以红圈表示。3、若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。（六）脉搏与体温重迭于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，若系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。二、医嘱本（一）凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。（二）有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所有医嘱均由医师直接书写，仅于紧急情况下可先做后补，并应及时抄写在医嘱本上，待医师到达立即签名。（三）医嘱一律用蓝黑墨水书写。必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“作废”，并由医师签全名。长期医嘱一般宜在上午10：00—10：30前开出，特殊情况例外。

　　医嘱内容：医嘱时间（×时×分）、患者床号、姓名、常规护理、饮食、药物、剂量和用法，其他治疗；手术前医嘱应写明手术时间、麻醉种类、手术名称、麻醉前用药等，医师签名。

　　（四）临时医嘱（有效期不超过24小时的医嘱）开出后必须在15分钟内执行；执行后，写上执行时间，签全名。

　　（五）长期医嘱（有效期超过24小时的医嘱）由护士转录于治疗单、服药单。（六）各种注射的简写式：皮下注射写作IH或（皮下），皮内注射写作IC或（皮内），静脉注射写作IV或（静注），静脉滴入写作VD或（静滴），肌内注射写作IM或（肌）。（七）每班护士必须校对上一班护士已处理的医嘱，校对后签名。每周应进行总查对一次。（八）医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作7am，中午12时写作12n，午夜12时写作12mn或0am，中午12时5分，则写1215/pm。（九）书写医嘱用拉丁文缩写词或中文，每日3次写为tid或3/日，每4小时1次写成q4h或1/4小时，每晚一次写为qn或1/晚。三、病室报告本各班交接前填写病室报告并签名；日班用蓝笔书写，小夜班、大夜班用红笔书写。（一）要完整填写眉栏各空白项目，无入院者写“O”，不能写“/”。备注栏内可填写病房内须特别交待的事项。（二）按床号顺序报告下列情况的患者：1、减员：出院、转院及转科（应交待转出原因及去向）、死亡（应扼要交待病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间）。2、增员：入院、转入（注明由何科转来）。3、今日重点：手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者。4、预备工作交代：预手术、预检查、留取检验标本如抽血等。5、入院、转入、转出、手术、分娩、病危者，应在姓名项下以红笔注明。（三）报告内容：1、新入院患者，应报告体温、脉博、入院时间、主诉。病情、曾行过何种治疗、目前的病情，入院后做何种处理，并交代下班须观察及注意的事项。2、手术患者，应报告施行何种手术、术中情况，清醒时间，创口敷料有无渗血，是否已排尿及嘱用的镇痛药剂等。3、危重患者要交代神志、意识、重要病情变化，所用治疗方法、护理措施、效果、反应等。4、产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴创口及恶露情况。5、预手术，预检查、待行的特殊治疗，应注明注意事项，术前用药及准备情况。6、患者的思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。首次护理书写要求入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。1．入院患者护理评估应由护士在患者入院4小时内完成。遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。2．有过敏史者，应详细填写过敏的药物、食物名称及反应的症状。3．有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。4．饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。5．睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。6．皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。

　　7．表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。

　　住院首次护理记录单填写说明一、住院首次护理记录单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。二、凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写阿拉伯数字。三、出生年月日应按公历填写。四、中医门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的中医门（急）诊诊断。五、西医门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的西医门（急）诊诊断。六、主诉：应以专业术语，不超过20个字精练综合患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状一般不宜用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤病人反复入院放、化疗外。七、药物过敏：凡在“□”内填写“有”的应在其后的括号内填写具体的药物名称，如：青霉素、普鲁卡因等。八、皮肤状况：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内填写皮肤异常具体情况，如褥疮等。九、大小便：凡在“□”内填写“异常”的应在其后的括号内做具体描述，如：血尿、尿频、尿急、黑便等。十、告知内容包括病区环境、有关规章制度（如探视、进餐、作息时间等），经治医师和责任护士等。十一、其他：指患者入院后护士收集到的在“首次护理记录单”中未列入的项目。一般患者护理记录书写要求（护理记录单一）一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。记录内容包括楣栏、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。1.楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。2.日期记录为“年—月—日”，时间具体到分钟。首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”。3.记录具体内容时，应及时、依日期顺序记录，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性。记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边签全名。4.病情稳定的普通患者每三日记录1次。入院当日、手术当日天及出院前应有记录，患者病情变化时随时记录。入院当日护理记录包括患者入院的原因、针对患者的护理措施及注意事项。手术患者的护理记录与“危重患者护理记录书写要求”相同。出院患者护理记录包括患者的一般情况、出院指导（如活动、休息、用药、饮食、伤口护理、管道护理）等。危重患者护理记录书写要求（护理记录单二）危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。内容包括楣栏、生命体征、出入水量等病情观察、辩证护理措施、效果及护士签名。1．楣栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。2．时间记录方式为“年—月—日”，时间具体到分钟。与医嘱时间一致。首次记录和跨年的第一次记录应写“年—月—日”。

　　3．记录内容：①体温单位为“℃”。②脉搏单位为“次/分”。③呼吸的单位为“次/分”。④

　　血压单位用“mmHg”。⑤神志记录为：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷等。⑥

　　瞳孔的观察包括大小和对光反射，大小用数字记录，单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方；两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，应分别写明两侧瞳孔的

　　实际大小。⑦入量包括：输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药

　　物后的总量。⑧出量包括：大便、小便、呕吐量、咳痰量，各种引流量等，同时应观察其颜

　　色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”,水样大便或便血时单位用“ml”。⑨卧位：可

　　填写“左”、“右”、“平卧”、“半卧”、“坐位”等。⑩皮肤记录可用：完好、破损、压疮等，后两

　　项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、局部处理及效果。4．详细记录生命体征、病情变化、护理措施及效果，医嘱“病危”的患者至少每班记录1

　　次，病情变化随时记录；医嘱“病重”的患者至少每一天记录1次，病情发生变化时随时记录。5．记录应体现专科护理特点。应客观记录24小时内病情的动态变化，护理措施和效果，

　　手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及状况、伤口情况、引流情况等。

　　6．出入水量总结：在入量的项目栏内注明“日间小结”或“24小时总结”。前者为6:00-18:00的出入水量，后者为6:00至次日6:00的出入水量，总出量记入出量栏中最后一空格内，并在其数字下用红墨水笔标识双横线标示，同时将24小时总出入水量记录于三测单的相应栏内。

　　7．因故停止或更换液体时，护士应在记录出入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明。

　　8．每次记录均需签名，一次记录多行时在最后一行签名。9．危重病人的抢救应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。10特殊监测结果表示：（1）SpO的记录以数字表示，计量符号为“%”（2）CVP的记录以数字表示，计量单位为“cmHO”。（3）血糖以数字表示，计量单位为“mmol/L”。（4）皮肤栏内记录可用完好、破损、压疮等，后两项应在其他栏内记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况（5）气道护理主要是指气管插管和气管切开的护理，包括气道内滴药、气管切开的换药、更换内套管等。记录时，以“滴药”、“换药”、“消毒内管”、“更换内管”等表示。11．补记抢救内容的填写方法：使用护理记录单一或二时，在病情观察及护理栏内书写“补记抢救记录”字样，另起一行如实填写抢救经过。抢救内容书写完毕后，再起一行在观察病情及护理栏内注明补记时间，应具体到分钟，并在签名栏内签全名。护理文件书写补充规定1.护理单上不须填写的项目一律画“/”，方向同护理记录单。如：门诊中医诊断等。病人的出生年月日不填具体时间而画“/”，只须填写病人的年龄，以免与医生所写的不一致。2.首次护理时间不可与病人入院时间相同，须在作完入院宣教等之后记录。如病人9AM入院，首次记录的时间可为930/AM，在4小时以内完成即可。因为病人入院后进行护理、治疗需要一段时间。3.病人不可在护理记录单上签名，可在入院介绍下面书写，如：“为了您的健康，手术

　　后未经医生许可，不可擅自坐起或下床活动，请病人签字”等，以为凭证。4.病人术晨日的BP，护理记录单、三测单上均要填写。5.行心电监护的病人要详细记录心率、心律、节律等。如：遵医嘱给予心电监护示窦

　　性心律，律齐等，小结时要记录波动范围。6.护理记录要记录病人客观存在的症状，不要加上自己的主观判断。如不要写呼吸平

　　稳，而记录呼吸的频率、节律等。7.护理记录单（二）每次记录要求空两格。药名要写全名、规范。如：不要把“地塞米

　　松”写成“地米”，0.9%Nacl不可记录为0.9%盐水等。

　　8.发烧38.5℃以上的患者，应每4小时测一次体温，高热患者应每1小时测一次体温，

　　并绘制在三测单上的相应位置。9.规范病人不在病房的记录。若病人请假“写病人请假”，回家以后不要每次记，只须记

　　录回病房的时间；若病人未请假，则每次均要写“病人不在病房”。未测者三测单不绘制，前后不连线。若病人回病房后，补测的生命体征记录在护理单上即可。

　　护理文件书写中的潜在的法律问题一、体温单1.体温单绘制与病人实际情况应相符。如病人外出、手术等体温未测时，体温不绘，前后不连线。2.体温单与护理记录单应相符。如生命体征、出入量等。3.体温不升填写正确4.原始质料应真实二、医嘱单1.处理及执行医嘱时，做与写应同步。2.护士执行医嘱后应签全名。3.取消医嘱时再次用红笔签全名，护士应签在护士签栏内。4.执行医嘱时间应具体。什么时间执行，签什么时间。医生开医嘱时间不对时，应指出。临时医嘱执行一组，签一组，谁执行谁签名。三、护理记录单1.记录书写应及时、准确。2.护理记录书写应完整、详细。3.记录书写应客观、真实，不能主观判断和虚构。4.记录重点应突出和具有连续性，特殊用药、治疗后，应有效果观察。5.健教告知内容应全面记录和体现。6.护理记录书写应规范，记录应有针对性，运用医学术语。药名、治疗名等均应写全名。7.护理记录应与医疗记录一致。

篇十五：临床护理文书规范

P>　　一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

　　（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。（2）脉搏①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。（3）呼吸①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。

　　4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。（1）血压①单位:毫米汞柱（mmHg）。②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。（2）入量①单位：毫升（ml）。②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。（3）尿量①单位：毫升（ml）或次/日。②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。（4）大便①单位：克（g）或次/日。②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（5）量（ml）栏按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。（6）体重①单位：公斤（kg）。

　　②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。（7）身高①单位：厘米（cm）。②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。（8）空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。三、医嘱单记录要求1.护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。【填写说明】：（一）长期医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。（二）临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。四、护理记录单书写要求1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

　　3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。【填写说明】：（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。（二）项目内容：1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。5.呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

　　9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。五、手术清点记录单填写要求1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。入出院评估单填写要求1.一般资料填写齐全，诊断可选择填写中、西医主要诊断1—2个，主诉简明扼要的使用1—2句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。如上腹部疼痛一月余，加重3天；发热咳嗽，头痛3天.

　　4护理文书书写存在问题的原因分析4.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。4.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。4.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。4.4护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。4.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

　　4.6部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。5护理文书书写存在问题的改进方法与措施5.1转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。5.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。5.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力5.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。5.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。5.6做你所写，写你所做

篇十六：临床护理文书规范

P>　　体温单关键用于统计患者生命体征及相关情况内容包含患者姓名年纪性别科别床号入院日期住院病历号或病案号日期住院天数手术后天数脉搏体温呼吸血压出入量大便次数体重身高1患者入院时应在体温单上统计入院时间及生命征和体重身高

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　　护理文书书写规范要求

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　　护理文书书写规范要求

　　业务学习材料护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、患者护理记录。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高。要求如下：1、患者入院时应在体温单上记录入院时间及生命征和体重、身高（这点现在新的护理系统不需要记录，只要在入院评估单上填写好，系统自动更新在体温单上）。2、入院前三天要测两次体温：06:00和14:00。3、高热、术前一天要测四次体温，发热病人体温要测至正常三天后方可一日一次，发热体温界限为T≥37.5℃（包括小儿）。4、术后3天二级的患者每天都应测四次体温，危重及一级的患者一天六次。5、有监测血压BID的都应记录在体温单的血压栏内。6、有引流管的患者都要记录引流液的量，都记在前一天。引流管的种类应规范书写。7、皮试结果也要记录，药物剂量可不记，如遇到皮试同种药物两种剂量时要记录剂量。8、术后当天及转入应在床头事件里选择录入。术前送手术时及接手术时的生命体征要录入体温单内。

　　9、每日大便应是记录昨天14:00到今天14:00之间。洗肠的话应记录为1/E；如果一天有两次洗肠（在14:00以前）应记录为2/2E。如果是晚上洗肠应记录在第二天内。

　　10、出院时体温单上要填写床头事件（出院）并录入体温、脉搏、呼吸。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。要求如下：1、长期医嘱单核对无误后应当签名，如果医嘱很长需要中间用顿号代替的话需书写到位。2、签字时应跟随医生，医生签多少也需跟着签多少，不能因麻烦用顿号代替。3、核对医嘱时有疑问都应跟医生再次确认，不能盲目执行。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。要求如下：1、临时医嘱的有效时间在24小时内。2、临时医嘱如需停止时需用红笔注明DC，要用红笔签名，如护士未在执行栏内签名，那也不必再签红色签名，不然两项都得签名，医生为分子，护士为分母。3、有新增医嘱单时要及时把页眉的各项内容及页码填写完整。夜查有查这项，注意！！！手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。

　　临床护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。护理记录应当具体动态和连续反映病情的特点。应当根据相应专科的护理特点书写。语言精练、概括、避免重复书写。

　　（一）入院评估单入院要填写入院评估单，要求每项都评估到位，每项都要真实记录，如果是因疼痛入院的患者要具体记录疼痛的程度、部位。（二）自理能力评估表入院或转入要填写自理能力表，术后一级病人都要再评一次自理，改为二级护理后自理能力要再评估，出院当天自理能力也要评估。（三）防坠床、防意外表入院或转入要填写防坠床、防意外表，若有符合其中一项，要告知患者各种注意事项，若符合其中两项，要床头挂牌并告知，后面措施要认真勾选，符合三项或以上者，告知、挂牌并每周再评价。护理系统也会自动提醒哪些病人需要再评价的。（四）压疮风险因素评估表1、患者入院或转入需进行压疮风险评估，评估分值≤18分时，需在护理记录单上记录评估分值和采取的护理措施，同时在健康教育中勾选预防压疮选项。之后每周评估一次，分数有高于18分以上，可不再评估，若分数低于12分，则要天天评估，同时记录护理记录单。2、发生压疮后，须在护理记录单上记录“压疮部位、分期、面积、有无告知患者或家属及采取的护理措施。（五）护理记录单1、入院患者若是一级护理需在护理记录单上记录入院时间、入院诊断、入院方式及按医嘱予以如何处理。

　　2、病情不稳定、病重、病危、特级、术后一级护理、心电监护的患者每班都要观察病情变化，包括引流量。心电监护的记录中，心率如有出现变化要有体现，比如：窦缓、窦速等，心电监护栏要打钩。

　　3、除以上外病情有变化要记录，没变化可不记，手术患者每班观察切口情况及术后第二天肛门排气情况至排气。尿管拔除后首次要评估有无自解小便，其他引流管拔除无出现阳性体征可不评估。

　　4、需要记录24小时出入量的患者护理记录单要记录，出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等，并将颜色、性质记录与病情栏内。入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等。出入量统计均截止至每日晨间7时，由N班护士负责统计并记录。统计时间不足24小时的，按实际时间数记录,如“10小时总入量”。患者同时有两路及两路以上输液的，应标明1、2、3路。患者晨间7时输液仍在进行的，计算入量时应减去未输入的部分。遇到交接班时间记录引流液量，交班者应及时清空引流袋，以免造成统计量的误差。

　　5、术前一天要记录“按医嘱予以术前准备”。并在健康宣教内按医嘱在术前指导内点选打钩。

　　6、手术当日送手术时要记录生命体征（体温、脉搏、血压、呼吸），术后首次护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒的时间与状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等，如果心电监护、氧气要点选，全麻患者要评估有无恶心、呕吐。大手术患者要评估自理能力、防坠床、防意外及压疮评分。

　　7、病情变化要及时书写，如医嘱中有用药，护理记录单中可记录为“按医嘱给予处理“，药名可不必写，特殊用药后要效果评价，所有血制品均要记录输注过程及有无不良反应。

　　8、因抢救急危患者未能及时书写护理记录时，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行定格写“抢救补记：。。。”记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。

　　9、患者擅自离院、拒绝治疗护理等情况应真实记录。

　　10、患者为自动出院或转科、转院护理记录里要体现。（六）健康教育1、入院或转入时要根据医嘱在健康教育内打钩，同一种辅助检查项目反复检查时，要反复的给予指导并在健康教育中打钩体现。2、术前在健康宣教内按医嘱在术前指导内点选打钩，有特殊术前准备要具体打钩，比如肠道准备。术后健康宣教内禁食禁饮要打钩，防坠床、防压疮、呕吐都要打钩，第10项无特殊处理时不能打钩。3、出院时要根据医嘱有出院带药或带管出院的都要勾选。注：出院患者如是大手术，病例质控时应将危险因素评估表（压疮危险、跌倒坠床）打印出来放在“各种评估表”的盒子里的“已出院病人的评估表”里。

篇十七：临床护理文书规范

P>　　护理文书书写基本规范

　　3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。

　　篇一：护理文件记录单书写规范及要求(2022新修订)

　　三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2022】

　　护理文件书写规范及要求

　　125号

　　〔2022年修订〕

　　1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。

　　前言：

　　2.住院病历内容包括〔护理部分〕体温单、医嘱单、手术平安核查记录、手

　　一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发

　　术清点记录、病重〔病危〕患者护理记录。

　　〔2022〕125号

　　3.自2022年7月1日起执行。

　　1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病

　　四、《中医医院中医护理工作指南〔试行》护理质量评价内容

　　重〔病危〕患者护理记录。

　　1.涉及中医护理工作落实的要素养量、过程质量、终末质量。

　　2.护理文书均可以采纳表格式。

　　2.护理工作核心制度的落实。

　　3.二○一○年七月二十三日起执行。

　　3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等

　　二、卫生部印发的《2022年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2022〕13方面护理实施状况。

　　号文件精神

　　4.中医护理常规的执行状况和中医护理技术操作状况。

　　1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。

　　5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术平安核查记录、手术清点

　　2.鼓舞医院结合实际，采纳表格式的护理文书

　　第13页

　　记录、病重〔病危〕患者护理记录。

　　2.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重〔病危〕患者护

　　新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人

　　理记录单，均可采纳表格式记录。

　　一、护理文件书写的基本要求

　　〔1〕体温单：楣栏及栏书写齐全，无漏项。

　　护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观看及各项护理活动等的客观

　　〔2〕医嘱单：护士应准时、精确执行，并做好谁执行谁签名，字迹

　　资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严厉对待，仔细保管。

　　清楚。

　　依据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》

　　〔3〕手术清点记录单：应在手术结束后准时完成，由手术医师、器

　　及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要

　　械护士和巡回护士签名。

　　求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，

　　〔4〕病重〔病危〕患者护理记录单：内容需客观、真实、精确、及

　　保证患者平安，现将有关要求和格式规范如下：

　　时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清楚、标点符号正确。

　　1.护理文书应根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病

　　4、病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，24小时制记录。

　　历书写。

　　5.护理文件书写内容客观、真实、精确、准时、完好，表达患者病情动态及

　　2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习护理的连续性：包括病情观看、中医辩证施护措施实施状况及效果、健康教育、情

　　同学不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士

　　志护理。

　　批阅、修改并签名，实行以下方式署名：老师〔注册护士〕/同学姓名。

　　6.因抢救急危重症，未能准时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内

　　第14页

　　据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。

　　3.病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。

　　7.护理文件各项目和日期填写齐全，版面干净，书写清楚，字迹工整，表述精

　　4.楣栏、一般项目栏、特别项目栏均用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写

　　确、无刮、涂、贴等现象

　　5.各项目眉栏和日期填写齐全，精确、规范，无刮、涂、贴等现象

　　8.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，互相统一，避开重复和冲突，负

　　二、楣栏

　　责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一

　　1、用蓝黑色或黑色水笔填写姓名、年龄、科别、床号、住院号、日期及住院

　　些客观资料与医疗记录保持全都，特殊是反映病情改变和生命体征的数值，必日数等项目，数字除特别说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均

　　需与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确爱护理记录的采纳正楷字书写。

　　真实性和精确性。

　　2.“日期”栏第一页第一日应填写年、月、日，从其次页起注明月、日，遇

　　二、体温单书写要求及内容

　　到新的年度或月份开头，则应填写年、月、日或月、日，

　　一、基本原则：护理文书应根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表

　　3.住院天数：自患者入院当天为第1天开头填写，直至出院。

　　格式护理病历书写。

　　4.“手术〔分娩〕后日期”栏用红钢笔填写，手术当日用红笔在相应

　　2.护理文书应由在本医疗机构注册的职业护士书写并签名。实习、进修期间或

　　时间内填写“手术”，手术〔分娩〕次日为为第1天，连续记录14天。如在

　　使用期、未注册护士书写的护理文件，应由在本医疗机构注册的执业护士批阅并签第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次

　　名。

　　手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。

　　第15页

　　三、40℃～42℃横线之间

　　线仍与降温前的体温相连。

　　1.红钢笔在40℃～42℃横线之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死

　　4.若体温不升〔低于35℃〕，则在35℃线相应时间总格内划相应的体温标

　　亡时间等。

　　识，与标识点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格。下次

　　2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下

　　篇二：护理文件书写基本规范与管理制度

　　用中文书写时间，如“入院-十时二非常”，要求每个字占两小格，竖破折号占用两

　　护理文件书写基本规范与管理制度

　　个小格，除手术、请假不写时间，其他项均应写出相应时间，采纳24小时制，要求

　　一、护理文件书写管理制度

　　精确到分，转入时间由转入科室签写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式描述。

　　1.护理文件书写应当客观、真实、精确、准时、完好。

　　四、体温的绘制

　　2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔

　　1.体温符号：腋温以蓝“×”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”书写。

　　表示。

　　3.护理文件书写应当文字工整，字迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。

　　2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，

　　4.实习、进修与未取得执业答应证的护士书写的护理文件，应当经过本科的

　　相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。

　　护士批阅、修改并签名准认。

　　3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红“○”表示，划在

　　5.修改：原则上不能修改。若书写过程中消失错字时，请使用本色笔，错字

　　物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次体温用蓝处划双横线，再重新书写，保存原记录清晰、可辨。不行采纳刮、粘、涂等方法掩

　　第16页

　　盖或去除原来的字迹。

　　[2022]7号〕、《卫生部关于印发病历书写基

　　6.护士长常常检查护理人员护理文件书写质量，准时订正书写中存在的问题。

　　本规范的通知》〔卫医政发[2022]11号〕、《卫生部办分厅关于在医疗机构推

　　7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中行表格式护理文书的通知的通知》〔卫医政发[2022]125号〕及《海南省病历书写

　　的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完好。

　　基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采纳表格式护理记录单，特重新修定

　　8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单〔含一般患者护理记录单、危我院护理文件书写规范。

　　重患者护理记录单〕、手术护理记录单、长期医嘱执行单。治疗单、特殊记录单、

　　第一章基本要求

　　出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。

　　一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等

　　二、护理文书写基本规范

　　资料的总和。包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期

　　护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的凹凸直接影响到医疗质医嘱执行单、病室交班报告本。

　　量。护理文件书写不进反映了对患者病情的观看记录过程，也表达了我院的护理质

　　二、护理病历书写应当客观、真实、精确、准时、完好、规范。

　　量乃至管理水平。

　　三、护理文件的书写应当使用蓝黑墨水书写。书写过程中消失错字时，应当

　　为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护用双线划在错字上再重新书写，保存原纪录清晰、可辨，不行采纳刮、粘、涂等方

　　士有更多的时间和精力为患者供应直接护理服务，亲密互患关系，提高护理质量，法掩盖或去除原来的字迹。

　　保障护理平安，依据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》〔卫医政发

　　四、护理文件书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达精确，

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　　语句通顺，标点正确。

　　关状况。内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、

　　五、护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、

　　住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入院

　　体征、疾病名称等可以使用外文。

　　时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、体重、身高、皮试

　　六、护理文书应当根据规定有内容书写，并由相应的护理人员签名。实习、结果、页码等。门、急诊护士填写患者姓名、年龄、性别、科别、入院日期、住院

　　进修护士及未注册护士书写的护理文书，应当经过我院注册护士批阅并签名。

　　病历号、日期、住院天数、体重、身高、页码〔门、急诊护士测量的体温、脉搏、

　　七、护士长、责任组长有审查下级护士书写护理病历的责任。

　　呼吸、血压填写在门诊及急诊病历上〕；病房护士填写入院时间、体温、脉搏、呼

　　八、护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录，吸、血压、手术后天数、出院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、

　　页码用阿拉伯数字表示。

　　大便次数、皮试结果等。

　　九、因抢救急危患者，未能准时书写护理病历的，当班护士应当在抢救结束

　　二、用蓝黑墨水笔填写眉栏及项目栏各项。

　　后6小时内据实补记时间。

　　三、日期的填写方法：第一周第一天填写XX年XX月XX日，如“2022-01-06”，

　　十、病室交班报告本由病区保存一年，翻身卡、体温记录单由病区保存一个其余6天只写XX日入“18”。遇到新的月份或年份的第一天，应填写月、日；年、

　　月，长期医嘱执行单由病区保存三个月。

　　月、日，如“05-03”、“2022-02-21”。每周第一天只写月、日，如“05-18”。

　　其次章体温单书写

　　四、入院、出院、手术、分娩、转科、死亡、外出等状况的填写方法

　　一、体温单为表格式，以护士填写为主，主要用于记录患者的生命体征及有

　　1、在体温单40℃-42℃之间的相应时间格内用红笔纵行填写相应项目，如“入

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　　院于XX时XX分”、“死亡于XX时XX分”、“分娩于XX时XX分”、“手术”、间，相邻温度用蓝线相连。

　　“转XX科”、“外出”、“出院”、“请假”等，时间用24小时制表示，转科由

　　2、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“X”表示，肛温以蓝“○”

　　转入科室填写。

　　表示。

　　2、入院、手术、转科等状况接连发生时，按挨次排列往后填写。

　　3、测量体温常规：住院患者一般采纳腋温，儿科3岁以下婴幼儿测肛温，

　　3、急诊手术的书写：指患者从急诊科直接进入手术室的，在相应的时间格内新生儿测胲下温度，均按实际度数记录。

　　用红笔纵行填写“急诊手术”，不需记录生命体征。

　　〔1〕新入院患者每日2次〔10AM、2PM〕，连测3天，如体温正常每日一次

　　4、第一次手术当日填写“OP”，其次次手术当日填写“OPⅡ”术后的次日〔2PM〕。儿科患者每日测3次体温〔6AM、2PM、6PM〕，连测3天，如体温正常改

　　为术后第一天，依次写至7天，若在7天内再进行其次次手术，可在当日填写“OP为每日一次〔2PM〕，体温37.5℃〔含37.5℃〕以上患儿每日测6次。新生儿每日

　　Ⅱ”，并将原来的手术天数画双划线，重新依其次次手术天数填写至7天为止，如测6次，直至出院。

　　手术时间过长，超过一天进入其次天时，应在第一天和其次天均填写“OP”，以此

　　〔2〕手术前一天每日2次，加测10PM体温，手术当日加测6AM体温，手

　　类推术后天数。

　　术后每日测4次〔6AM、10AM、2PM、6PM〕，连测3天，无异样改为每日一次〔2PM〕。

　　五、住院天数：自入院当天开头计数，直至出院。

　　〔3〕体温37.5℃-38.4℃病人，每日测4次，记录时间为6AM、10AM、2PM、

　　六、体温的填写说明

　　6PM，体温38.5℃〔含38.5℃〕以上患者，每日测6次，记录时间为2AM、6AM、10AM、

　　1、每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之2PM、6PM、10PM。体温正常后连续测3天〔每日测2次〕，改为每日一次。

　　第19页

　　〔4〕体温不升时，可在35℃线以下横写“不升”二字，前后两次体温曲线断

　　2、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温外划“○”。

　　开不连。

　　3、房颤病人画心率，用红“○”表示，脉搏不画。

　　〔5〕高热病人行物理降温半小时后测量体温以红“○”表示，划在物理降温

　　八、呼吸

　　前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。若物理降温后体温连续上升，

　　1、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

　　应在纵分隔线上绘制详细度数，与前后两次体温不相连。

　　2、每页第一次呼吸记录在上方，两次相邻的呼吸，应当在相应的栏内上下

　　〔6〕高热病人4小时内体温再度上升时，可在相应时间的纵分隔线上绘制体交叉记录。

　　温详细度数，与前后两次体温不相连。

　　3、患者无自主呼吸，在呼吸栏内用蓝黑色笔横写呼吸机或呼吸气囊。

　　〔7〕病人连续几天外出，但每天回来接受治疗时，每天需测量并记录实际时

　　4、入院时患者无心跳呼吸，在其时间格内34℃-35℃之间用蓝黑色笔横写无

　　间测量的体温，如全天外出，则在相应时间格内记录“外出”，“外出”前后之间心跳呼吸。

　　的体温不连线。

　　九、特别项目包括：血压、大便、入量、出量、体重、身高、各种药物过敏

　　〔8〕体温、脉搏若与入院时间重叠时，将体温绘制在相应的纵分隔线上。试验结果等需观看和记录的内容。

　　七、脉搏

　　〔一〕血压的记录方法及要求：

　　1、脉搏符号：以红点“●”表示，每小格4次，相邻的脉搏以红直线相连。

　　1、记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，依据患者病情及医嘱

　　两次心率之间也用红直线相连。

　　测量并记录，如为下肢血压应注明。

　　第20页

　　2、七岁以下〔不含7岁〕儿童的血压一般不作记录，如有医嘱可进行记录。

　　〔三〕入量、出量、引流液及尿量的记录方法

　　3、住院患者每周记录一次血压及体重。〔精神病科除外，可在转页的第一天

　　以24小时为记录单元，每天上午7：00统计总量，以详细数字表示，不写单

　　测量。〕

　　位。

　　4、如血压测不到，则在相应的血压栏内记录“0/0”。

　　〔四〕体重、身高的记录方法及要求

　　5、患者每日测血压2次以上者，需在体温单上记录2次。

　　1、新入院患者入院当天记录体重〔单位：kg〕，以后每周第一天记录一次

　　〔二〕大便次数记录方法及要求：

　　体重，特别病人可依据病情及医嘱测量并记录。

　　1、每24小时记录1次，以详细数字表示，应当将前1日24小时大便次数记

　　2、病情危重、卧床、不能站立的患者，依据实际状况在体重栏内记录“平

　　录在相应栏内。

　　车”“轮椅”“卧床”等。

　　2、患者无大便以“0”表示，灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，

　　3、特别患者需测量身高的，应同时记录体重及身高。

　　如“1/E”表示灌肠后排便1次，“0/E”表示灌肠后无排便，“1、3/E”表示自行

　　〔五〕各种药物过敏试验记录方法

　　排便1次，灌肠后排便3次，“3/2E”表示灌肠2次后排便3次。

　　1、在相应栏内填写药物名称及括弧，阴性记蓝〔-〕，阳性用红笔记〔+〕，

　　3、大便失禁以“*”符号表示。

　　并在第

　　4、人工肛则在手术当日用蓝黑笔在大便栏内填写人工肛，以后只需每周第一

　　篇三：护理文书书写基本要求和格式

　　天在大便栏内填写人工肛即可。

　　护理文书书写基本要求和格式

　　第21页

　　依据卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》要求，切实减轻护士书写护转入、出院、死亡等项目。除手术不写详细时间外，其余均按24小时制，精确到

　　理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者平安，护士需要填分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时x分”的方式表述。

　　写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重〔病

　　3．体温单的每页第1日应填写年、月、曰，其余6天不填年、月，只填日。

　　危〕患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将现将有关要求和格式通知如下：

　　如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、

　　一、体温单

　　日。

　　体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他状况，内容包括患者姓名、科室、

　　4．体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。

　　入院日期、住院病历号〔或病案号〕、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血

　　5．住院天数：自入院当日开头计数，直至出院。

　　压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单

　　6．手术后日数自手术次日开头计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，

　　排列在病历最前面。

　　则其次次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天

　　〔一〕体温单的书写要求

　　又做其次次手术即写1(2)，1/2，2/3，3/4¨¨¨10/11，连续写至末次手术的第

　　1．体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目14天。

　　应填写齐全，字迹清楚，均使用正楷字体书写。数字除特别说明外，均使用阿拉伯

　　7．患者因做特别检查或其他缘由而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填

　　数字表述，不书写计量单位。

　　入体温单相应栏内。患者如特别状况必需外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在

　　2．在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、交接班报告上〔或理记录单〕，其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，

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　　返院后的体温、脉搏与外前不相连。

　　手术后3天内每天常规测试2次(7:00、15:00)。新入院病人，即时测量体温1次，

　　8．体温在35℃〔含35℃〕以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上记录在相应的时间栏内。

　　“不升”字，不与下次测试的体温相连。

　　(6)发热患者〔体温≥37.5℃〕每4小时测试1次。如患者体温在38c以下

　　〔二〕体温、脉搏、呼吸、大便等的记录

　　者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。

　　1．体温的记录

　　2．脉搏的记录

　　(1)体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“o”表

　　(1)脉搏以红点“。”表示，连接曲线用红色笔绘制。

　　示肛温，以“。”表示口温。

　　(2)脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”

　　(2)降温30分钟后测量的体温是以红圈“o”表示，再用红色笔画虚线连接降

　　“。”

　　温前体温下次所试体温应与降温前体温相连。

　　(3)短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心

　　(3)如患者高热经多次实行降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，率以红圈“o”表示，脉搏以红点“。”表示，并以红线分别将“o”与“。”

　　需将体温单改变状况记录在体温记录本中。

　　连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。

　　(4)体温突然上升(≥1。5℃)或突然下降(≥2.0℃)者要进行复试，在体温右上

　　3．呼吸的记录

　　角用红笔划复试标号“√。”

　　(1)呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下

　　(5)常规体温每日15:00测试1次。当曰手术患者7:00、19:00各加试1次；错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。

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　　(2)使用呼吸机患者的呼吸以?表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院

　　下错开用蓝黑笔或碳素笔画?，不写次数。

　　时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。

　　4.大便的记录

　　二、病程记录中的手术清点记录

　　(1)应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或碳素墨

　　手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，

　　水笔填写。

　　应当在手术结束后即时完成。

　　(2)用“”，表示大便失禁，用“”

　　1．用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清晰、整齐，不漏项。

　　(3)3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。

　　2．眉栏内容包括患者姓名、住院病历号〔或病案号〕、手术日期、手术名称

　　(4)灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无等。

　　大便写0/E。1l/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。

　　3．物品的清点要求与记录

　　〔三〕其他内容记录

　　(1)手术开头前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料

　　1．出量〔尿量、痰量、引流量、呕吐量〕、入量记录按医嘱及病情需要，的名称、数量，并逐项精确填写。

　　用蓝黑或碳素墨水笔照实填写24小时总量。

　　(2)手术中追加的器械、敷料应准时记录。

　　2．血压、体重的记录血压，体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或

　　(3)手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手

　　碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术所用器械、敷料清点状况，并由巡回护士照实记录。

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　　(4)手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。

　　(5)清点时，如发觉器械、敷料的数量与术前不符，护士应当准时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清晰，并由医师签名。

　　4．器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。5．术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。三、病重〔病危〕患者护理记录病重〔病危〕患者护理记录是指护士依据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。2．书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。

　　3．病历书写过程中消失错字时，应当用双线划在错字上，保存

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