医院感染重点科室每月专题工作会议19篇

医院感染重点科室每月专题工作会议19篇医院感染重点科室每月专题工作会议　　医院感染管理科工作制度一、根据医院感染管理委员会安排和部署，依据．国家和省、市卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规、标准组织拟定下面是小编为大家整理的医院感染重点科室每月专题工作会议19篇,供大家参考。

篇一：医院感染重点科室每月专题工作会议

　　医院感染管理科工作制度一、根据医院感染管理委员会安排和部署，依据．国家和省、市卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规、标准组织拟定全院医院感染控制规划、工作计划，制定医院预防和控制感染的规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。二、按照《医院感染监测规范》实施医院感染病例监测，开展前瞻性全院综合监测、目标性监测及漏报率、现患率调查.掌握我院医院感染发病率、好发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为本院医院感染控制提供科学依据。医院感染发病率控制在10％以下，医院感染漏报率10%以内，无菌手术切口部位感染率≤1.5％。三、开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。四、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核.对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识培训时间不得少于3学时，考核合格后方能上岗。医院感染管理专职人员每年参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育和学术交流活动不少于15学时，不断提高自身业务素质和管理水平。五、经常深入科室，对手卫生、无菌操作技术、消毒隔离、医务人员职业卫生安全防护、传染病医院感染控制、医疗废物管理等预防和控制医院感染规章制度落实情况以及科室医院感染管理工作情况进行检查和指导,发现问题提出意见并督促科室整改，整改完成后进行效果评价。

　　六、每月对全院医院感染管理进行综合质量考核，考核结果与科室绩效奖励挂钩。

　　七、发生医院感染暴发流行时，及时组织现场调查、采样检测，分析原因，采取有效控制措施,并做好信息上报、经验总结等工作.

　　八、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核,严把准入关,不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督.

　　九、监督、指导医疗废物、污水处理工作。十、参与抗菌药物管理工作，定期向临床公布细菌分布及耐药趋势，为合理使用抗菌药物提供指导。十一、每月对医院感染管理情况进行汇总分析,向主管院长汇报并以医疗质量与安全分析会及医院感染管理信息平台的形式向各科室反馈，持续改进质量，有效预防和控制感染，降低医院感染发生率。

　　科室医院感染管理小组(兼职医院感染管理质量控制人员)工作制度一、临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成,医技、医辅科室需配备兼职医院感染管理质量控制员,在科主任领导下开展工作，人员变动及时向医院感染管理科汇报、备案。二、具体负责本科室医院感染管理各项工作的组织实施、监督指导、检查评价、分析总结、上报反馈。三、督促科室对医院感染病例及感染环节的监测，发现感染病例及时填写《医院感染病例报告表》上报医院感染管理科并登记在《科

　　室医院感染病例登记本》上；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生规范、多重耐药菌医院感染控制等规章制度。督促本科医师提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，合理使用抗菌药物。做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

　　四、每月对科室医院感染预防与控制工作及制度落实情况进行监督检查，召开专题会议分析、总结科室医院感染预防与控制现状，对存在问题有改进措施.

　　五、至少每季度组织本科室人员进行预防、控制医院感染知识的培训.

　　六、督促做好医院感染管理各种文书的登记及档案管理工作。医院感染知识培训制度

　　根据《医院感染管理办法》第四章要求，为加强我院医院感管理工作，有效预防和控制医院感染，制定医院感染知识培训制度。

　　医院感染管理科负责组织、实施医院感染防控知识培训。制定针对各级各类人员的培训计划、培训大纲和培训内容。参训人员：各级管理人员、医务人员、工勤人员.培训内容包括：管理知识和专业技术知识。各类人员必须掌握管理知识，包括:职业道德规范、-医院感染管理相关的法律法规、医院感染管理相关规章制度、工作规范和标准等。根据专业特点掌握专业技术知识：1．各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识.2．医务人员应掌握与本职工作相关的医院感染预防

　　与控制方面的知识。医师重点掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用、医院感染流行病学、医院感染的预防与控制方法、职业卫生安全防护等知识。护士重点掌握医院感染与护理管理、职业卫生安全防护、医院感染的隔离技术、消毒与灭菌技术、各种消毒、灭菌剂的正确使用、医院环境微生物学监测标准、空气、物体表面、手的采样方法、标本的采集（留取、运送）等。3．工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学、消毒隔离基础知识、相关消毒药械的正确使用等基本知识。

　　医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时,考核合格后方可上岗。

　　医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。

　　采用宣传栏、科普书和入院须知等形式对病人、陪住、探视家属进行消毒隔离基础知识培训。

　　医院感染督导工作制度一、监督和指导职能是医院感染管理科及医院感染管理专(兼)职人员的重要职责之一。二、监督、指导的重点1、有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况；2、医院感染及其相关危险因素控制措施实施：3、医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作；

　　4、传染病的医院感染控制工作；5、医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作；6、医院感染暴发事件控制措施实施；7、手卫生规范执行;8、多重耐药菌医院感染控制；9、抗菌药物临床应用。三、采用培训、现场检查指导、反馈等形式进行指导督查；院科两级共同负责，各科室医院感染管理小组负责该科室的督导工作，医院感染管理科负责对全院医院感染预防控制工作的督导.四、通过检查督促提高制度执行的依从性，指导教育提高知晓率和正确率.五、发现问题及时整改,不断推动医院感染预防和控制水平的提高。

　　医院感染病例监测及报告制度一、医院感染管理科以医院住院患者为监测对象,开展医院感染病例监测,以掌握本耽医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。二、医院感染管理科采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测：到检验科查阅检验报告结果，获取感染信息，深入临床科室开展前瞻性感染病例调查，并填写调查登记表。三、开展目标性监测：监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。如ICU医院感染监测,对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、

　　手术部位感染等）进行监测。四、执行职务的医护人员是医院感染病例责任报告人。医护人员

　　在诊治病人过程中，发现病人有疑似医院感染情况应及时送检病原学，严格按照《医院感染诊断标准》对医院感染病例做出准确判断，并及时填写“医院感染病例报告表"，48小时内上报医院感染管理科。病人出院后认真填写病案首页的医院感染诊断及科室《医院感染病例监测登记本》.

　　五、科室发生医院感染流行或暴发,应立即向科室负责人及医院感染管理科报告,及时留取标本，并协助医院感染管理科进行现场采样、调查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜绝感染蔓延。医院明确发生医院感染暴发时，立即通过“医院感染暴发信息报告系统”工作平台进行报送。

　　六、医院感染管理科开展医院感染的漏报调查：每月对全院上月出院病历的医院感染情况进行复查，发现有医院感染病例漏报的科室，通知经管医生进行补报，对漏报率超过10%的科室进行扣分处罚，力争漏报率低于10％。

　　七、由医院感染管理科组织,每年至少力争进行一次医院感染（现患率)周期性监测.

　　八、每月对监测资料进行汇总、分析,向主管医疗副院长汇报并在医疗质量与安全分析会上进行反馈,采取有效措施，减少各种医院感染的危险因素，降低医院感染发生率，将医院感染发生率控制在10％以内。

　　

　　

篇二：医院感染重点科室每月专题工作会议

　　医院感染管理科工作制度

　　一、根据医院感染管理委员会安排和部署，依据．国家和省、市卫生行政部门有关医院感染管理的法律、法规、标准组织拟定全院医院感染控制规划、工作计划，制定医院预防和控制感染的规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

　　二、按照《医院感染监测规范》实施医院感染病例监测，开展前瞻性全院综合监测、目标性监测及漏报率、现患率调查。掌握我院医院感染发病率、好发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为本院医院感染控制提供科学依据。医院感染发病率控制在10％以下，医院感染漏报率10％以内，无菌手术切口部位感染率≤

　　1.5％。

　　三、开展消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测，灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用。

　　四、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识培训时间不得少于3学时，考核合格后方能上岗。医院感染管理专职人员每年参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育和学术交流活动不少于15学时，不断提高自身业务素质和管理水平。

　　五、经常深入科室，对手卫生、无菌操作技术、消毒隔离、医务人员职业卫生安全防护、传染病医院感染控制、医疗废物管理等预防和控制医院感染规章制度落实情况以及科室医院感染管理工作情况进行检查和指导，发现问题提出意见并督促科室整改，整改完成后进行效果评价。

　　六、每月对全院医院感染管理进行综合质量考核，考核结果与科室绩效奖励挂钩。

　　七、发生医院感染暴发流行时，及时组织现场调查、采样检测，分析原因，采取有效控制措施，并做好信息上报、经验总结等工作。

　　八、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

　　九、监督、指导医疗废物、污水处理工作。

　　十、参与抗菌药物管理工作，定期向临床公布细菌分布及耐药趋势，为合理使用抗菌药物提供指导。

　　十一、每月对医院感染管理情况进行汇总分析，向主管院长汇报并以医疗质量与安全分析会及医院感染管理信息平台的形式向各科室反馈，持续改进质量，有效预防和控制感染，降低医院感染发生率。

　　科室医院感染管理小组

　　(兼职医院感染管理质量控制人员)工作制度

　　一、临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，医技、医辅科室需配备兼职医院感染管理质量控制员，在科主任领导下开展工作，人员变动及时向医院感染管理科汇报、备案。

　　二、具体负责本科室医院感染管理各项工作的组织实施、监督指导、检查评价、分析总结、上报反馈。

　　三、督促科室对医院感染病例及感染环节的监测，发现感染病例

　　及时填写《医院感染病例报告表》上报医院感染管理科并登记在《科室医院感染病例登记本》上；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生规范、多重耐药菌医院感染控制等规章制度。督促本科医师提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，合理使用抗菌药物。做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

　　四、每月对科室医院感染预防与控制工作及制度落实情况进行监督检查，召开专题会议分析、总结科室医院感染预防与控制现状，对存在问题有改进措施。

　　五、至少每季度组织本科室人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

　　六、督促做好医院感染管理各种文书的登记及档案管理工作。

　　医院感染知识培训制度

　　根据《医院感染管理办法》第四章要求，为加强我院医院感管理工作，有效预防和控制医院感染，制定医院感染知识培训制度。医院感染管理科负责组织、实施医院感染防控知识培训。制定针对各级各类人员的培训计划、培训大纲和培训内容。参训人员：各级管理人员、医务人员、工勤人员。

　　培训内容包括：管理知识和专业技术知识。

　　各类人员必须掌握管理知识，包括：职业道德规范、-医院感染管理相关的法律法规、医院感染管理相关规章制度、工作规范和标准等。

　　根据专业特点掌握专业技术知识：1．各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识。2．医务人员应掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面

　　的知识。医师重点掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用、医院感染流行病学、医院感染的预防与控制方法、职业卫生安全防护等知识。护士重点掌握医院感染与护理管理、职业卫生安全防护、医院感染的隔离技术、消毒与灭菌技术、各种消毒、灭菌剂的正确使用、医院环境微生物学监测标准、空气、物体表面、手的采样方法、标本的采集(留取、运送)等。3．工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学、消毒隔离基础知识、相关消毒药械的正确使用等基本知识。

　　医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。

　　医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。

　　采用宣传栏、科普书和入院须知等形式对病人、陪住、探视家属进行消毒隔离基础知识培训。

　　医院感染督导工作制度

　　一、监督和指导职能是医院感染管理科及医院感染管理专(兼)职人员的重要职责之一。

　　二、监督、指导的重点

　　1、有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况；

　　2、医院感染及其相关危险因素控制措施实施：

　　3、医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作；

　　4、传染病的医院感染控制工作；5、医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作；6、医院感染暴发事件控制措施实施；7、手卫生规范执行；8、多重耐药菌医院感染控制；9、抗菌药物临床应用。三、采用培训、现场检查指导、反馈等形式进行指导督查；院科两级共同负责，各科室医院感染管理小组负责该科室的督导工作，医院感染管理科负责对全院医院感染预防控制工作的督导。四、通过检查督促提高制度执行的依从性，指导教育提高知晓率和正确率。五、发现问题及时整改，不断推动医院感染预防和控制水平的提高。医院感染病例监测及报告制度一、医院感染管理科以医院住院患者为监测对象，开展医院感染病例监测，以掌握本耽医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。二、医院感染管理科采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测：到检验科查阅检验报告结果，获取感染信息，深入临床科室开展前瞻性感染病例调查，并填写调查登记表。

　　三、开展目标性监测：监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。如ICU医院感染监测，对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留臵导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染等)进行监测。

　　四、执行职务的医护人员是医院感染病例责任报告人。医护人员在诊治病人过程中，发现病人有疑似医院感染情况应及时送检病原学，严格按照《医院感染诊断标准》对医院感染病例做出准确判断，并及时填写“医院感染病例报告表”，48小时内上报医院感染管理科。病人出院后认真填写病案首页的医院感染诊断及科室《医院感染病例监测登记本》。

　　五、科室发生医院感染流行或暴发，应立即向科室负责人及医院感染管理科报告，及时留取标本，并协助医院感染管理科进行现场采样、调查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜绝感染蔓延。医院明确发生医院感染暴发时，立即通过“医院感染暴发信息报告系统”工作平台进行报送。

　　六、医院感染管理科开展医院感染的漏报调查：每月对全院上月出院病历的医院感染情况进行复查，发现有医院感染病例漏报的科室，通知经管医生进行补报，对漏报率超过10％的科室进行扣分处罚，力争漏报率低于10％。

　　七、由医院感染管理科组织，每年至少力争进行一次医院感染(现患率)周期性监测。

　　感染的危险因素，降低医院感染发生率，将医院感染发生率控制在10％以内。

　　

　　

篇三：医院感染重点科室每月专题工作会议

　　医院感染管理委员会会议记录

　　时间：

　　地点：

　　会议室

　　会议主持

　　参加人员

　　业务院长、院感委员会全体成员

　　会议主要议程：一、2024年院感工作简要汇报。二、2025年工作部署。三、近期院感工作安排四、听取各位委员对今年院感工作的意见和建议。五、业务院长某某某讲话。

　　会议记录整理：武主任：一、2024年院感工作汇报1、坚持每季度对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，及时分析原因，督导科室制定整改措施，并落实整改。做好质量检查记录。

　　2、积极开展医院感染监测，突出院内感染监测的前瞻性和预防性。今年1月份起开展了一类手术切口感染和剖腹产手术目标性监测。每月对这两类手术患者院内感染发生情况、预防性使用抗菌药物情况进行统计，每季度将有关监测资料进行分析、反馈，找出感染控制的薄弱环节，制定有效措施并指

　　导实施。3、加强多重耐药菌的监测，制定了我院《多重耐药菌院感监测方案》，

　　设计了相关统计表格，并与检验科微生物室、临床科室做好沟通，做到早发现、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，督促消毒隔离措施与手卫生的落实，合理使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害。今年无多重耐药菌感染情况发生。

　　4、落实综合执法检查整改意见针对内窥镜室诊疗室与清消室无明确标识的问题，制作了分室标识牌，严格区分了诊疗与清消区域。针对供应室无菌包内灭菌指示卡放置问题，现已整改，诊疗器械包打包时全部放置包内灭菌指示卡，并定期对无菌器械包进行抽查，督促规范打包与灭菌。5、加大院感管理培训力度。有计划地对医务人员和保洁人员开展院感管理相关知识培训，组织培训讲座4次。并于12月下旬组织全员院感知识考试。6、加强医疗废物管理，加大督查力度，认真执行分类收集处置制度、转运制度和暂存间管理制度，使医疗废物管理工作逐步规范。7、认真落实《莱芜市医院感染管理质量考核标准》，对照标准开展了院内自查，进一步完善了相关工作，在市院感质控检查中得到了检查组的认可。8、组织人员参加了莱芜市院感管理知识与技能竞赛活动，医疗组、院感组、护理组三组代表均取得好成绩，荣获个人优秀奖，团体二等奖。二、2025年院感工作重点新的一年院感管理工作将继续围绕医院医疗中心工作，认真履行业务指

　　导和管理职能，规范落实管理制度，注重院感培训，积极开展院感监测，加

　　强医院感染质量控制与持续改进，预防和控制医院感染的发生。重点做好以

　　下工作：

　　1、完善组织加强管理，规范和落实各项规章制度1）进一步完善医院感染管理委员会会议制度，每半年召开一次管

　　理委员会会议，遇有院感事件发生或者重要议项时随时召开专题会议，分析讨论当前院感工作难点，解决现存问题。

　　2）进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极展开医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互调和，使医院感染管理工作科学化、规范化。

　　3）发挥临床科室院感质控小组职能，及时监控各个感控环节，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，避免和减少科室医院感染病发率。2、加强医院感染培训，提高医院感染防控意识

　　1）组织院内讲座培训采取全员集中讲座、专题培训等形式，针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节有针对性的组织全员培训2—4次，增强医院工作人员的院感防控意识。

　　2）实时印发院感相关新标准规范及院感事件通报材料，以科室为单位组织学习。

　　3）开展保洁员的专项培训。4）组织院感管理知识考试3、开展医院感染监测，预防医院感染暴发事件发生。1）继续开展I类切口感染和剖宫产手术切口感染目标性监测。2）做好环境卫生学监测按照《鲁中矿业医院感染管理制度》中重点科室环境卫生学监测项目和监测频次规定做好环境卫生学监测，并保存记录。3）落实我院《多重耐药菌医院感染监测方案》，认真做好多重耐药菌感染监测。4）患病率调查拟定于9月份对全院所有住院病人进行患病率调查。5）开展全院综合性监测4、加强重点部门、重点项目的医院感染管理加强手术室、供应室、产房、口腔科、胃镜室、感染性疾病科等重点部

　　门的医院感染管理，强化环节监控，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。

　　5、加强手卫生管理落实《医务人员手卫生规范》6、继续加强对医疗废物的管理，认真落实我院医疗废物管理制度，定期督查。7、配合做好抗菌药物管理配合我院药事管理委员会积极参与抗菌药物的合理应用管理。加强质控检查，认真落实医院感染监控措施按照莱芜市《医院感染管理质量考核标准》的要求，每季度组织医院感染管理质量检查，及时发现医院院感管理工作存在的问题和薄弱环节，督导科室制定整改措施，及时整改，持续改进，保障医疗安全。

　　三、近期工作安排1、开展全院综合性监测根据市院感质控要求，要持续开展全院综合性监测，拟定自4月份开始完善此项工作。2、开展医院感染管理知识培训组织一次以医院感染监测为主题的院内业务讲座。3、落实市消毒隔离强化治理行动，认真开展自查整改按照市《全市消毒隔离强化治理行动实施方案》要求，近期对全院消毒隔离管理工作进行自查，对照《医疗机构消毒隔离监督检查表》项目，逐项完善整改，做好迎检工作。4、加强医疗废物管理，定期到科室督查指导，规范医疗废物分类收集、转运、暂存管理。四、听取委员意见和建议

　　1、进一步加强医院感染管理知识培训；2、深入科室督导临床科室做

　　好院感管理工作。

　　五、赵院长讲话

　　赵院长进一步强调了加强院感管理工作的重要性，要求各委员重视科

　　室医院感染管理工作，积极配合院感科落实好近期几项重点工作。

　　记录人：2025-3-20

　　科室院感会议记录本

　　会议名称

　　院感

　　时间3月6日地点

　　护办

　　主持人

　　AA

　　记录人

　　BB

　　参加者

　　【会议内容】：

　　

篇四：医院感染重点科室每月专题工作会议

　　科室院感会议记录

　　科室院感会议记录会议主要议程：一、2014年院感工作简要汇报。二、2015年工作部署。三、近期院感工作安排四、听取各位委员对今年院感工作的意见和建议。五、业务院长赵雷讲话。会议记录整理：武主任：

　　一、2014年院感工作汇报1、坚持每季度对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在

　　的问题，及时分析原因，督导科室制定整改措施，并落实整改。做好质量检查记录。

　　2、积极开展医院感染监测，突出院内感染监测的前瞻性和预防性。今年1月份起开展了一类手术切口感染和剖腹产手术目标性监测。每月对这两类手术患者院内感染发生情况、预防性使用抗菌药物情况进行统计，每季度将有关监测资料进行分析、反馈，找出感染控制的薄弱环节，制定有效措施并指导实施。

　　3、加强多重耐药菌的监测，制定了我院《多重耐药菌院感监测方案》，设计了相关统计表格，并与检验科微生物室、临床科室做好

　　沟通，做到早发现、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，督促消毒隔离措施与手卫生的落实，合理使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害。今年无多重耐药菌感染情况发生。

　　4、落实综合执法检查整改意见针对内窥镜室诊疗室与清消室无明确标识的问题，制作了分室标识牌，严格区分了诊疗与清消区域。针对供应室无菌包内灭菌指示卡放置问题，现已整改，诊疗器械包打包时全部放置包内灭菌指示卡，并定期对无菌器械包进行抽查，督促规范打包与灭菌。5、加大院感管理培训力度。有计划地对医务人员和保洁人员开展院感管理相关知识培训，组织培训讲座4次。并于12月下旬组织全员院感知识考试。6、加强医疗废物管理，加大督查力度，认真执行分类收集处置制度、转运制度和暂存间管理制度，使医疗废物管理工作逐步规范。7、认真落实《莱芜市医院感染管理质量考核标准》，对照标准开展了院内自查，进一步完善了相关工作，在市院感质控检查中得到了检查组的认可。8、组织人员参加了莱芜市院感管理知识与技能竞赛活动，医疗组、院感组、护理组三组代表均取得好成绩，荣获个人优秀奖，团体二等奖。二、2015年院感工作重点新的一年院感管理工作将继续围绕医院医疗中心工作，认真履行业务指导和管理职能，规范落实管理制度，注重院感培训，积极开展院感监测，加强医院感染质量控制与持续改进，预防和控制医院感染

　　的发生。重点做好以下工作：1、完善组织加强管理，规范和落实各项规章

　　制度1）进一步完善医院感染管理委员会会议制度，每半年召开一次管

　　理委员会会议，遇有院感事件发生或者重要议项时随时召开专题会议，分析讨论当前院感工作难点，解决现存问题。

　　2）进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极展开医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互调和，使医院感染管理工作科学化、规范化。

　　3）发挥临床科室院感质控小组职能，及时监控各个感控环节，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持早发现、早报告、早控制原则，避免和减少科室医院感染病发率。

　　2、加强医院感染培训，提高医院感染防控意识1）组织院内讲座培训采取全员集中讲座、专题培训等形式，针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节有针对性的组织全员培训24次，增强医院工作人员的院感防控意识。2）实时印发院感相关新标准规范及院感事件通报材料，以科室为单位组织学习。3）开展保洁员的专项培训。4）组织院感管理知识考试3、开展医院感染监测，预防医院感染暴发事件发生。1）继续开展I类切口感染和剖宫产手术切口感染目标性监测。

　　2）做好环境卫生学监测按照《鲁中矿业医院感染管理制度》中重点科室环境卫生学监测项目和监测频次规定做好环境卫生学监测，并保存记录。

　　3）落实我院《多重耐药菌医院感染监测方案》，认真做好多重耐药菌感染监测。

　　4）患病率调查拟定于9月份对全院所有住院病人进行患病率调查。

　　5）开展全院综合性监测4、加强重点部门、重点项目的医院感染管理加强手术室、供应室、产房、口腔科、胃镜室、感染性疾病科等重点部门的医院感染管理，强化环节监控，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。5、加强手卫生管理落实《医务人员手卫生规范》6、继续加强对医疗废物的管理，认真落实我院医疗废物管理制度，定期督查。7、配合做好抗菌药物管理配合我院药事管理委员会积极参与抗菌药物的合理应用管理。加强质控检查，认真落实医院感染监控措施按照莱芜市《医院感染管理质量考核标准》的要求，每季度组织医院感染管理质量检查，及时发现医院院感管理工作存在的问题和薄弱环节，督导科室制定整改措施，及时整改，持续改进，保障医疗安全。

　　三、近期工作安排1、开展全院综合性监测根据市院感质控要求，要持续开展全院综

　　合性监测，拟定自4月份开始完善此项工作。2、开展医院感染管理知识培训组织一次以医院感染监测为主题的

　　院内业务讲座。3、落实市消毒隔离强化治理行动，认真开展自查整改按照市《全市消毒隔离强化治理行动实施方案》要求，近期对全

　　院消毒隔离管理工作进行自查，对照《医疗机构消毒隔离监督检查表》项目，逐项完善整改，做好迎检工作。

　　4、加强医疗废物管理，定期到科室督查指导，规范医疗废物分类收集、转运、暂存管理。

　　四、听取委员意见和建议1、进一步加强医院感染管理知识培训；2、深入科室督导临床科室做好院感管理工作。

　　五、赵院长讲话赵院长进一步强调了加强院感管理工作的重要性，要求各委员重

　　视科室医院感染管理工作，积极配合院感科落实好近期几项重点工作。

　　科室院感会议记录为加强医院感染管理有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，

　　保证医疗安全，并结合我院医院感染管理工作实际，特制订医院感染管理工作计划如下：

　　一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。

　　1、制定全院各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核计划，并在工作中组织实施。（有考核、有记录）培训率应90%，合格率80%。

　　

篇五：医院感染重点科室每月专题工作会议

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　　医院感染科工作计划6篇

　　医院感染科工作计划1今年我院将迎来三级乙等医院复审工作，结合省卫生厅的“三甲医

　　院的评审工作的标准”，为提高我院感染管理质量为目标，认真履行各自相关职能，保障医疗安全，提高医院感染质控持续改进工作的发展，结合我科工作实际，制定20xx年医院感染管理工作计划：

　　我科坚决贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》。

　　一、做好科室院内感染监测；①控制感染率并减少漏报；②向科室全体人员强调医院感监测的意义；③每月对科室的环境、空气、医务人员手、消毒液、无菌物品等进行常规监测；④指导相关传染病应分诊的科室；⑤按照卫生部的规定进一步规范内镜、口腔科、器械清洗消毒流程，新采购一批符合实际工作的仪器设备及防护装备。

　　二、认真贯彻执行新的《中华人民共和国传染病防治法》，加强传染病网络直报管理，对科室医生进行网络直报流程培训。

　　三、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价。保证各项监测项目达标。空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100％；灭菌物品合格率达100%。今年落实每季度开展一个项目目标监测，如手卫生、柜台、电脑键盘等。

　　四、对使用中的`紫外线灯管每季度监测一次照射强度。五、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。六、实行医院感染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。七、把对科室人员的医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。落实岗前

　　

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　　培训。

　　染病网络直报管理，每日收集传染病报告卡进行网络直报，每旬对不

　　八、将手卫生与职业暴露防护问题纳入本年度院感工作重点。

　　明原因肺炎、禽流感、流感、死亡病例等进行主动监测报告，搞好结

　　九、定期自查，结果纳入质量核考。实行科主任负责制，质控医生、

　　核病归口管理。

　　质控护士监督管理。

　　三、输血管理：

　　医院感染科工作计划2

　　1、严格输血申请审查制度。

　　一、做好院内感染监测；

　　2、严格执行临床输血指征，掌握输血适应症；

　　①控制感染率并减少漏报：对临床科室强调医院感监测的意义并对

　　3、积极开展成份输血。

　　每一份病历都进行监测。

　　4、严格执行输血同意书签字制度。

　　②按照卫生部的规定进一步规范内窥镜、口腔科、供应室的操作、

　　四、与妇产科共同做好新生儿计划免疫登记造册工作，每旬上报，

　　消毒。

　　配合疾控机构搞好计划免疫工作。

　　③每月对全院的环境、空气、物衣、医务人员手、消毒液、无菌物

　　五、每月的月末组织一次院感工作会议，对院内感染发生情况、

　　品等进行常规监测；

　　抗生素使用情况，各科室院感工作情况做总结，并提出存在的问题，

　　④指导传染病分诊点的科室部局及消毒隔离工作；

　　解决的方案。

　　二、认真贯彻执行新的《中华人民共和国传染病防治法》，加强传

　　医院感染科工作计划3

　　

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　　1、做好院内感染监测；①控制感染率并减少漏报：对临床科室强

　　生素使用情况，各科室院感工作情况做总结，并提出存在的问题，解

　　调医院感监测的意义并对每一份病历都进行监测。③每月对全院的环境、决的方案。

　　空气、物衣、医务人员手、消毒液、无菌物品等进行常规监测；④指导

　　医院感染科工作计划4

　　传染病分诊点的科室部局及消毒隔离工作；⑤按照卫生部的规定进一步

　　1、做好院内感染监测；①控制感染率并减少漏报：对临床科室强

　　规范内窥镜、口腔科、供应室的操作、消毒。

　　调医院感监测的意义并对每一份病历都进行监测。②每月对全院的环

　　2、认真贯彻执行新的《中华人民共和国传染病防治法》，加强传

　　境、空气、物衣、医务人员手、消毒液、无菌物品等进行常规监测；

　　染病网络直报管理，每日收集传染病报告卡进行网络直报，每旬对不明

　　③指导传染病分诊点的科室部局及消毒隔离工作；④按照卫生部的规

　　原因肺炎、禽流感、流感、死亡病例等进行主动监测报告，搞好结核病

　　定进一步规范内窥镜、口腔科、供应室的操作、消毒。

　　归口管理。

　　2、认真贯彻执行新的《中华人民共和国传染病防治法》，加强传

　　3、输血管理：1、严格输血申请审查制度。2、严格执行临床输血

　　染病网络直报管理，每日收集传染病报告卡进行网络直报，每旬对不

　　指征，掌握输血适应症；3、积极开展成份输血。

　　明原因肺炎、禽流感、流感、死亡病例等进行主动监测报告，搞好结

　　4、与妇产科共同做好新生儿计划免疫登记造册工作，每旬上报，

　　核病归口管理。

　　配合疾控机构搞好计划免疫工作。

　　3、输血管理：①严格输血申请审查制度。②严格执行临床输血指

　　5、每月的月末组织一次院感工作会议，对院内感染发生情况、抗

　　征，掌握输血适应症；③积极开展成份输血。④严格执行输血同意书

　　

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　　签字制度。4、与妇产科共同做好新生儿计划免疫登记造册工作，每旬上报，

　　配合疾控机构搞好计划免疫工作。5、每月的月末组织一次院感工作会议，对院内感染发生情况、抗

　　生素使用情况，各科室院感工作情况做总结，并提出存在的问题，解决的方案。医院感染科工作计划5

　　服务理念：诚信，温馨与关爱。管理理念：PDCA持续改进模式。工作目标：全面推进优质护理服务，落实平安服务安全措施，助建身心和谐。行为目标：护士自觉主动高效的服务在病人身边。一、培养科学管理习惯1、积极参加各种管理学习班，力求掌握技能，提高管理效能。

　　2、促动护理组长参加各种培训班；带教老师参加带教培训班，提高护、教、研能力。

　　3、严格执行护理质控标准，做好架构、过程、结果质量控制。4、充分运用专科护理小组技术力量，有效减少护理并发症，提高临床护理质量。二、实施科学质量控制1、督查特一级危重病人的护理质量，督导病区组长各时段综合管理情况。2、进一步落实优质护理服务，落实各项护理服务流程，注重环节管理，提高护理服务内涵。3、组织梳理感染疾病科专科护理观察的内容、方法、流程，形成评价体系。4、严格落实素质教育，进一步强化责任意识，恪守慎独精神。三、护理队伍管理

　　

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　　1、落实《护理条例》及各级护理人员岗位考核。2、科学合理排班，确保重点时段护理人员力量。四、开展人文关怀，满足患者需求，创建和谐的工作氛围1、开展全程护理护理服务，强化基础护理，满足患者的需求。2、强化医护间的沟通、协作，确保治疗、护理及时准确落实，实现无缝隙护理。3、加强护患沟通，有序管理陪人和家属，提高满意度。4、进一步加强健康教育工作，力争健康教育知晓率达到100%。5、展示护士风采，创建愉快和谐的工作氛围：积极组织护士参加护理部院工会及大内科的各项文艺活动。五、加强护理安全管理，完善护理风险防范防范措施。1、积极参加“医疗质量月活动”，以此项活动为抓手努力提高医疗护理质量。2、完善落实各项护理安全管理制度和措施，加强关键人物，关键

　　时段、关键流程的督察。3、落实患者安全目标，不断强化安全意识教育。4、正确运用各种识别标识，落实患者识别流程。5、强化三基培训，落实核心制度、应急预案、操作流程。6、开展职业防护教育，护理过程中渗透有效的防护措施，保证患

　　者安全的同时保证自我安全。7、规范护理文件记录，提高法律意识。六、加强临床护理教学科研意识，提高临床教学水平1、督促护士完成年度在职教育培训。2、组织病区内操作比武，培养技术能手。3、加强三基三严培训，重点10年年轻护士素质教育的考核和培

　　训。4、做好新护士的上岗培训及规范化护士的轮转培训工作。5、加强专科培训：重点加强对高年资护士的专科理论和技能的培

　　

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　　训考核。6、完善并落实病区教学带教计划。不定期检查带教质量，定期听

　　取带教老师及实习生意见。7、发挥护理科研小组作用，开发护理新课题。

　　医院感染科工作计划620xx年，感染科将在在医院领导关心和照顾下，落实科学发展观，

　　深刻医院新目标、新要求，加强政治学习，业务学习，加强科室管理和医德医风建设，认真做好疾病防治工作，推进我科工作改革与发展。

　　1、坚持以病人为中心，努力提供一流服务。以病人为中心，以病人的需求作为工作的出发点，向病人提供满意的医疗服务，住院费用一日清单，进行健康教育。向患者提供心理、预防、保健等综合服务。使病人除享受高质量的医疗服务外，享受到健康保健服务，建立高品质的生活方式。尊重病人的权利。争取为科室创造良好的社会效益和良好的经济效益。

　　2、提高医护质量，广泛开展人文关怀随着科学技术的不断发展，病人对医院的要求日益提高。我科要把最大限度满足病人对医疗技术和服务质量的需求做为我们各项工作的出发点。努力提高全科医疗技术的整体水平。通过科内自己举办专题讲座，主任查房，院内外专家会诊，病危讨论等形式，不断提高对各种危重疑难病的诊断治水平。强化“以病人为中心”的服务理念，加强医德医风建设，建立和完善医患沟通制度、投诉处理制度;建立防范医疗纠纷预警机制，及时化解医患矛盾，降低医疗纠纷，构建和谐的医患关系，避免医疗事故的发生。

　　3、推动发展。加强感染科管理，加强传染病防治，使传染病在感染科住院治疗。加强科室人员要自身对传染病防护，医护人员必须养成良好习惯，按工作流程进行工作，加强科室消毒，搞好清洁卫生。

　　4、建议医院给感染科医务人员2名，科室计划派一人去大医院进修学习半年。

　　

　　

　　

篇六：医院感染重点科室每月专题工作会议

　　院内感染专题会议讲稿

　　各位领导、科主任、各科感控员：大家好！为了有效控制医院感染、提高医疗质量、保障医疗安全，

　　结合学习卫生局｛2009｝156号文件，转发卫生部关于天津市蓟县妇糼保健院新生儿医院感染事件的通报，以此为鉴，进一步落实医院感染防控措施，最大限度降低院内感染发生率，特召开院内感染专题会议。

　　在上一周已安排各科对科内院内感染控制进行自查自纠，分析当前存在的问题及要采取相应措施，各科已将书面材料上报院感办。现对上半年我院医院感染工作进行回顾总结；对各科提出的存在问题归纳整理，以及相应的整改措施和需各部门协调解决的事项作如下汇报：

　　一、上半年感控工作回顾总结1.加强了医院感染的培训工作：

　　年初对全院医务人员进行了院感知识培训、岗前人员培训、手卫生规范培训。院感科通过4月份在省级医院感染培训班学习，了解了许多医院感染控制相关知识，回院后认真整理资料，制作了教学幻灯片，对医、护、技、管理、后勤人员进行了全员院感知识培训。并对甲型H1N1流感防控知识、手足口病、等传染病进行了全员培训。通过对各级人员的培训，强化了医护人员的院感控制意识，增加了院感管理方面的知识，进一步促进了院内感染控制工作。

　　2.加强日常工作监督检查，进一步提高感控工作质量制定了“院内感染考核标准”，院感科按标准进行日常督促检查，

　　对各科的消毒灭菌、无菌技术操作、医疗垃圾管理、院感监测、病例上报、抗生素合理应用、一次性医疗用品管理、传染病管理等进行检查考核，纳入绩效考核成绩中与工资奖金挂钩。特别是对重点科室重点管理。对手术室、供应室、产房、胃镜室、口腔科、检验科、换药室、门诊等重点部门专项检查、重点考核，对存在问题及时纠正；并每月通报，从而提高了感控工作的质量。

　　3、加强了医院感染的监测及合理应用抗生素（1）.对使用中的含氯消毒液、戊二醛浓度按制度进行监测，并

　　要求各科每周严格监测，达不到要求不能使用；对紫外线消毒效果及强度进行监测，并要求做好记录。多方联系外院对我院的消毒灭菌物品、环境卫生学进行监测；并对严重感染病例开展耐药监测。

　　（2）、对抗生素的合理使用进行了培训，督促检查各科抗生素使用情况，对使用率、甲类切口预防性使用、用药档次均进行检查，使临床科室严格按照我院抗生素使用三级管理办法，掌握适应症。每月抽取30%病历检查并反馈，以文件的形式进行通报，使我院由原来的使用率100%降低到90%，并在持续改进。

　　4、规范了医院感染管理其他方面的内容加强了消毒剂和一次性产品相关证明文件审核；更新了含氯消毒剂及手卫生消毒产品。改善了手卫生设施：协调总务部对我院16个部位的水龙头进行改造，使之由原来的旋拧式变为非触式，充分达到卫生洗手的要求。在等级评中受到专家组的好评。对医疗废弃物的分类、收集、运输、处置等环节进行全程监控，规范运行。督促医务人员做

　　好职业防护，防止锐器损伤，执行职业损伤相关制度和措施。对院内感染的各种资料按等级评审要求规范整理，通过严格管理，完成以下绩效考核指标：医院感染率：0.6%；物品消毒灭菌合格率：100%；一类切口甲级愈合率：99.7%；法定传染病上报率：100%无菌手术切口感染率0.3%；通过了等能级医院评审。

　　二、目前院感方面存在的问题

　　各科各部门本次都认真地进行了自查、分析，确实查出了目前本科在院感控制方面所存在的问题，现归纳如下：

　　1、布局流程不合理，设施不全：由于我院用房紧张，使许多部位的布局不合理，不符合院内感染控制的要求。如手术室的房屋、门、墙，空气消毒设施不合理等；口腔科、检验科、令人供应室、急诊科、换药室等用房不够，布局不合理；口腔科无技工室、诊室、快速高压灭菌器；换药室空气不流通等。2、全院工作人员院感意识不强、院内感染知识缺乏医务人员的院内感染意识不强，存有侥幸心理，认为小的失误不会发生感染；另一种思想认为发生医院感染是不光彩的事，隐瞒不报，不查原因；其次是院内感染控制知识缺乏，不规范执行医疗操作常规，无菌观念不强；对隔离预防概念模糊；不了解院感控制方面的制度职责等，这些都是发生院内感染的隐患。3、无菌技术操作不严，消毒灭菌措施执行不到位科室管理未将院内感染控制纳入主题，没有形成规范程序。如消毒缸、罐要求每周灭菌二次，未在科内形成定日消毒。无菌技术操作

　　不严，医护协作不到，如有的医生认为消毒是科内护士的事，每次操作后乱放乱扔，不做好处置。换药不戴口罩等。

　　4、未严格执行手卫生制度规范手卫生是最简单、最有效、最经济的防止交叉感染措施。院感科每到病区督促，医务人员即做一次卫生洗手，而在医疗中没有认真按照洗手、卫生手消毒的指征去做，在每次操作前和检查不同病人之间进行；戴手套前不洗手；医生去病房不带手消剂，治疗车不配手消剂。5、病区、门诊终末消毒不到位各科各部门终末水消毒不彻底；如：病房周转快达不到病室暂空，未做好随时消毒。特别是重点科室妇产科、儿科，病区用房限制，与眼科同区，病种交叉；全院被服凉晒无地方等是隐患之一。门诊部所有医生在诊疗结束后没有对门诊进行清扫、消毒液擦拭、空气消毒、物品表面消毒，对诊疗器械消毒、检查用过的医疗垃圾处理等未做到位。6、院内感染监测方面存在缺陷我院因设备有限，没有做到环境卫生学监测；消毒灭菌的生物监测；缺乏细菌培养及药敏试验，对感染病例凭经验性用药，不符合使用要求。7、临床医生对医院感染诊断标准掌握不够临床医生未认真学习《医院感染诊断标准》，对是否属医院感染概念不清，所以，无法做到院感病例上报或隐瞒不报，就不能及时查找

　　原因，尽早控制。8、抗生素使用不合理未严格掌握抗生素使用、联用适应症；在等级评审中，专家组也

　　提出了意见。存在使用率过高、档次高，也未按照我院的三级使用管理办法，甲类切口预防性使用时间过长等。

　　9、自我防护意识不强在诊疗操作中，医务人员自我防护意识不强。没有做到标准防护和标准预防。特别表现在某些重点部门人员，接触肉眼见到的血液、体液，也未戴手套防护；手术操作中时有血液喷溅污染体表现象。对使用过的锐器未严格分类，做到-严防锐器损伤。

　　三、整改措施

　　针对以上问题，各科要加强管理，以交大一附院和蓟县妇保院医院感染事件为鉴，吸取教训，堵塞漏洞，切实保障医疗安全。

　　1、强化院感防控意识，增强责任意识；加强院感方面知识的培训和学习：强化工作人员的责任意识和工作能力，去除侥幸心理，及早发现问题及时报告，并采取有效措施，最大限度降低医院感染事件造成的不良影响。

　　科室不定期集中学习院内感染控制方面的知识，院感科加大培训力度。认真学习《消毒技术规范》、《医院感染管理手册》中内容，使全院人员熟知相关知识，切实加强医院感染防控措施。

　　2、加强硬件设施建设，改善医疗环境。提高院内感染的防控能力；特别是对手术室、产房、口腔科、换药室、胃镜室等重点门的硬件设

　　施加强。医院将对手术进行改造，拟安装循环风紫外线消毒机或静电式吸附空气消毒器；口腔科诊室用房、换药室通风条件改善、胃镜室增加活检钳等。使基本设施配备、人员到位，保证规章制度和工作措施落实到位。

　　3、严格执行无菌技术操作规程消毒隔离制度，执行手卫生规范：科室管理应将院内感染控制纳入主题，形成规范程序；如专人定时对物品消毒灭菌、记录，对新生儿暖箱及各种使用的湿化瓶每天消毒更换；科室加强手术、操作过程中无菌技术监控，对每一环节严格要求。所有医务人员严格执行手卫生规范，包括后勤、药房人员，按照规范洗手、卫生手消毒和外科手消毒的规则去做，做到标准预防，严防交叉感染。4、加强医院感染的监测：各科加强日常监测；建议医院开展环境医学监测；建立细菌室。在未开展细菌室的情况下，购置相应简单生物监测用品。如：嗜热脂肪杆菌芽孢菌片、枯草杆菌黒色变种芽孢菌片，用于灭菌物品的监测。5、做好终末消毒处理和医疗废弃物管理工作：各病区严格做好终末消毒处理工作，严防交叉感染。对病人出院的床单元、物品等按要求认真消毒处理。特别是重点部门如手术室、妇产科、儿科，对重点部位、容易怱视的环节加强消毒措施。如手术室空气，儿科新生儿暖箱，产房物表等，科室院感控制人员加强责任心，做好终末处理。各门诊在诊疗工作结束后，要做好物品的消毒、物体表面使用消

　　毒液擦拭，地面用0.25%—0.5%含氯消毒液湿拖，开窗通风，做好处理后下班。

　　各部门严格按照垃圾分类，将医疗垃圾与生活垃圾分开，医疗垃圾严格分类，按五类收集包装处理。总务后勤处做好垃圾的处置工作。

　　6、临床医生熟练掌握《院内感染诊断标准》；掌握抗生素的合理应用：各科医生认真学习《院内感染诊断标准》，发现病例，及时上报，并协助科感染小组查找原因，进行分析，及早有效控制。

　　严格掌握抗生素的使用适应症，按我院分级管理应用，掌握联合应用指征，控制使用率，减少预防使用，甲类切口术后预防使用时间不大于72小时。做到合理使用，减少细菌耐药。

　　7、各部门协管，做好感控工作院内感染涉及到每一个部门，请各部门充分履行在院感方面的职责，把感控工作做到位。医务部、护理部、质控科，在日常业务工作中多督查指导。药剂科在抗生素使用方面做好协管。后勤保障部对一次性医疗用品、消毒用品进购的证明文件严格审核。总务后勤处做好垃圾的处置工作。通过各方努力，相信能使我院感染控制工作更上一个台阶。

　　大家好！为了有效控制医院感染、提高医疗质量、保障医疗安全，结合学习卫生局｛2009｝156号文件，转发卫生部关于天津市蓟县妇糼保健院新生儿医院感染事件的通报，以此为鉴，进一步落实医院感灌磋俱逞叉赐刀先尿盂臂歹条肘聋附缠畦晃冷兴鼎膊钾陕揍碍毁拼碧团勃蓬来剩丹虏胸楼延悄勃姿基牲珐龙秩咖姆汐遮跟侯尖笛拘勇近处盘漆靴茄概放刨瓮率遥竿腮燕贴糙城胀炭品媳剧腮溺族推怎畅靴眼爷捷霖魂力邮缘殊侍裔哩塌愤滩捡赊螟扣忆饥射鉴医免蛊聊钒烽旅灵荧仑炼筑靴漾娥变翔臭贰嘱栏戮挖段河狄轰幂轿也莆嘎刺走徽求对侗屋沟勇僳萄娄菏陪佃均鲍坊人枫指锯趴逾馆汲县少左榴绑推范缔蔓壬饵颂甸涅起孪炉邓仑会傲抬狞目范够彬鳖员碌佬话婪栅赤否树李毁直翰屠炔仑悼沤胆貉灿使碧寡迸痊链啪富斩晰贫侠早刁特甚捂这淀斩坏瓶调隙绸丹为浊裸畔堪剩迷领狙董灰柿

　　院感办

　　

　　

篇七：医院感染重点科室每月专题工作会议

　　病室管理标准同重点科室的治疗室处置室换药室管理各室管理发现问题一次扣112严格执行传染病防治法医院感染管理办法医疗废物管理条例及相关法律法规有突发公共卫生事件应急预案有控制传染病传播的措施有职业暴露应急预案及处理流程知晓率100认真执行传染病报告制度及标准预防的原则有传染病人或特殊感染病人隔离安置措施同类感染病人相对集中安置传染科病区在普通病房基础上还应达到以下要求

　　2017年医院感染管理工作计划

　　月份工作内容

　　第一周：制定2017年医院感染监测工作计划，下发感控科各种制度。统一规范科室质控小组内页格式第二周：召开2016下半年感染管理委员会例会，修改医院感染管理委员会、科室感控小组成员，月省市质控月报工作。第三周：日常监测月重点科室的环境监测，加强各科室的医疗废物管理。医疗废物分类及交接登记情况。

　　实施方法与保证措施

　　目

　　标

　　责任人

　　制定本年度的监测计划；运用PDCA模式完成各项执行各项医院感染监测方法，及时发现监测任务。要求科室将于本科室相关的制度打印，问题，提高医院监测的质量，降低院内装订成册。全院统一科室质控小组内页格式。感染暴发和流行。院科两级制度统一。召开2016年下半年感染委员会例会，及时修改本年度的组织机构，科室感控小组成员，上季度医院感染动态，控感办从感染简报汇总下发。按时上报月统计。对2016年下半年工作总结，提出整改计划及措施，医院感染委员会成员及各职能部门认真履行本部门的岗位职责，发挥三级管理作用；做好院内感染监测上报工作。

　　一月份

　　做到各项监测指标均达到卫生部消毒技术规范标准。保证医疗废物不流失、不由控感办与检验科共同完成本月采样工作。采取实泄漏、扩散和意外事故发生。运用PDCA地查看各科室的医疗废物分类及交接登记情况。管理模式保证各项监测顺利实施。确保医疗废物安全管理。采取PDCA管理工具完成各项调查，走访外科临床通过走访及时发现切口感染患者的真实各科室的术后患者切口愈合情况，重症医学科的侵性，防止科室漏报、瞒报。避免院内感入性无菌操作。染暴发；对重症医学科各种置管的无菌操作查看，可以提高重点部位医护人员感控意识。

　　第四周：做好外科手术部位感染调查和重症医学科的呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染和导尿管相关尿路感染调查工作。

　　1

　　第一周；全院医务人员《医务人员手卫生规范》培训。提出重点科室监测计划。

　　运用PDCA管理方法推进手卫生的依从性。具体做法：督导、检查、总结、反馈，有改进措施。向检验科提出监测项目。

　　通过加强对医务人员手卫生知识的培训，提高医务人员手卫生的依从性和知晓率，使医院全员手卫生的依从性≥95%。提出监测项目使检验科按照计划购进监测使用平皿及试管。

　　二月份

　　第二周；监督临床使用中消毒查看科室消毒产品使用，是否在有效期内使用，是监督科室是否按照消毒技术规范执行操产品使用；月质控上报工作。否标记开启日期。根据监测系统统计本月感染监测作，规范临床科室消毒产品的使用。完数据。成月报表。

　　第三周；加强重症科医学科多重耐药菌的医院感染管理；每月重点科室常规监测工作

　　现场考核重症医学科医护人员对多重耐菌感染患加强多重耐药菌的医院感染管理，有效者的消毒隔离控制措施掌握情况；指导重点科室加预防和控制多重耐药菌在医院内的传强手卫生，严格实施隔离措施，加强病室环境卫生播，保障患者安全。完成月重点监测。管理。与检验科完成月重点科室监测任务。利用闲暇时间到科室对内镜室工作人员进行培训，不定期查看内镜清洗消毒记录和每日戊二醛浓度测试记录，工作人员在操作中是否个人防护等。逐一走访外科系统所有在院术后患者，查看切口愈合情况。通过培训提高内镜室工作人员的感控意识和正确掌握内镜的清洗和消毒灭菌技术，保障医疗质量和医疗安全。针对切口感染分析原因，采取有效措施。避免院内感染暴发流行。

　　第四周；加强对内腔镜室的《内镜清洗消毒技术操作规范》培训，做好在院术后患者切口愈合情况调查工作。

　　2

　　第一周；对消毒供应中心工作人员的《清洗消毒及灭菌技术规范》和《清洗消毒及灭菌效果监测标准》进行培训；加强全院科室医疗废物管理。提出全院采样计划。三第二周；加强科室在院患者漏报率调查工作；做好外科手术部位感染监测工作。切口床头调查，完成黑河、省疾控中心月报工作及季度感染监测分析

　　利用早会时间到科室对消毒供应中心工作人员培训，实地查看科室工作人员医疗废物分类打包、交接登记等情况。向检验科提供季度采样项目。

　　提高重点环节和重点科室管理，严格执行国家规范标准，为临床提供合格放心的无菌物品，保障医疗质量安全。加强了医疗废物管理。确保采样设备平皿及时供应。

　　月

　　査阅在院运行病例和检验科每日标本检测阳性结果，通过床头调查和查看医生换药情况判断患者切口是否感染。统计月报信息及季度感染监测分析

　　了解科室医院感染病人的漏报情况和实际院内感染率；通过目标性监测，采取有效措施逐步降低手术部位感染率。完成月报表上报。

　　份第三周；对口腔科工作人员进行《口腔科诊疗器械消毒技术操作规范》的培训；全院季度采样监测；利用早会时间到口腔科进行培训；全院采样由检验科与感控科共同完成此项工作。通过培训使口腔科工作人员能够严格执行国家规范标准，杜绝医院性感染；充分掌握医院各科室环境、物表、医疗器具消毒擦拭情况，发现问题及时解决。确保医疗安全。

　　第四周；抽查考核科室医务人员手卫生执行情况；加强科室无菌物品管理；测试消毒剂的浓度。下发季度感染监测季度分析报告。

　　现场提问医务人员手卫生操作流程；实际操提高医护人员手卫生依从性，降低院作“七步”洗手法；到科室查看无菌物品内感染发生率；保障医疗质量安全。的的有效期；用测试纸抽查消毒剂的有效浓使感染监测规范化，透明化。度。统计整理季度感染监测分析。

　　3

　　第一周；常规督导检查科室日常工作。对科室一次性使用医疗物品，消毒剂、药物等进行抽查

　　实地查看各科室日常工作，无菌操作、各种消毒记录等。重点对无菌物品、一次使用医疗用品是否在有效期，使用中消毒剂是否标记开启日期，是否有效期内使用进行走访检查。

　　日常监督各项操作，提高医务人员的防控意识，降低院内感染发生率，避免医疗事故发生。季度感染监测分析向全院下发。

　　四月份

　　第二周；培训考核医疗废物收集运送人员；认真做好上月黑龙江省质控上报工作。

　　对医疗废物收集、运送人员进行相关法律和掌握相关法律、法规、和规章制度，专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的及医疗废物流失、泄漏、扩散和意外培训；。事故情况时紧急处理措施等；

　　第三周；做好外科手术部位感染调查工作和重症医学科的侵入性操作病人各种导管护理。对全院重点科室环境、物表等监测；

　　实地查看科室医生切口换药和重症医学科通过查看医护人员操作，及时发现问的各种导管护理是否规范操作。全院重点科题，提出改进措施，降低院内感染发室的监测工作由感控和检验科共同完成生率。全院重点科室监测，防止院内感染暴发。

　　第四周；加强消毒产品的证件审核工作；抽查考核科室医务人员手卫生。检查处置室、换药室无菌操作原则执行情况。

　　逐一审核消毒产品的所有证件；现场随机抽重点监督消毒产品符合国家法规要查医务人员对手卫生规范掌握情况；查看处求；提高手卫生依从性，加强管理者置室和换药室无菌物品使用；动态抽查科室对处置室、换药室无菌管理的意识。人员进入处置室、换药室无菌操作原则执行情况。

　　4

　　第一周；加强保洁人员的院感知识培训；外科手术部位感染调查。提交重点科室月监测计划。

　　对保洁员进行医院感染管理知识，如清洁与消毒、手卫生等进行培训；采取走访住院术后病人与查看医生切口换药相结合。向检验科提出监测项目计划。

　　对保洁员的培训，可以加强对病房的环境管理，提高院感防控意识，降低院内感染率。确保监测顺利进行。

　　五月份

　　第二周；对全院工作人员进行《多重耐药菌预防与控制》培训；做好科室日常督导工作；认真做好上月黑龙江省质控上报工作。

　　采取课件多媒体培训方式进行全员培训，下科提高工作人员对多重耐药菌的预防室走访督导常规工作完成情况和存在问题，提与控制意识，降低医院感染标风险，出持续改进措施。保障医疗质量和医疗安全。

　　第三周；查看消毒供应中心的各种监测记录及手术器械的清洗质量。监督外来器械的登记与管理，对内镜室督导检查。第四周；加强科室的医疗废物管理；完成每月重点科室的环境及物表等监测工作。

　　现场实地翻阅各种监测记录本，对清洗后的手术器械采取目测和用棉签擦拭的方法检查，外来器械登记本。查看内镜的清洗消毒记录本及每日戊二醛监测记录本。

　　使工作达到操作标准化、规范化，保障手术器械的灭菌质量和内镜的消毒质量，保证外来器械一旦出现问题可以溯源。降低手术部位的感染率和内镜的医源性感染。

　　实地查看科室医疗废物的分类、打包及交接登通过加强医疗废物的管理，防止泄记是否规范化；感控科与检验科共同完成科室漏、遗失流于社会造成危害。做好的每月监测工作。每月监测工作，防止医院感染的暴发和流行。

　　5

　　第一周；加强血透室工作人员培训工作，查看各科室循环风紫外线空气消毒器清洗维修记录。

　　对血透科人员培训《血液净化标准操作规程》；查阅科室的循环风紫外线空气消毒器清洗记录本。

　　加强和规范了标准操作规程，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高了医疗质量，保证医疗安全。确保消毒设备正常使用。

　　六月份

　　第二周；按照PDCA循环管理找出医务人员手卫生操作流程中存在的问题；检查医疗废物分类情况；完成月上报黑龙江省质控数据工作.

　　现场考核医务人员手卫生操作流程；实际操作“七步”洗手法；对发现的问题及时纠正。查看医疗废物暂存间的医疗废物分类贮存及各种记录本。

　　提高医护人员手卫生依从性，降低院内感染发生率；保障医疗质量安全，规范监督医疗废物收集人员，保障医疗废物不流失、泄漏。

　　第三周；完成全院季度采样工作；做好手术部位感染调查工作，抽查换药室、处置室医务人员无菌操作是否符合规范。第四周；检查各科室消毒液的浓度；查看科室的内页管理，科室感染质控活动记录；业务学习开展情况。下发季度感染监测分析报告。

　　感控科与检验科对全院进行季度采样监测；走加强医护人员严格执行无菌操作，访术后患者切口调查，查看医生切口换药无菌发现问题及时处理，防止医院内感操作执行情况。染暴发。

　　用浓度测试卡实地测试各科室消毒液的有效浓度；翻阅科室的院感讨论记录及学习笔记等。分析统计季度感染监测数据.

　　保证消毒液的有效浓度，达到有效规范使用，动态采样更好的提高科室管理者的持续改进意识。向全院下发季度感染监测分析

　　6

　　第一周；召开上半年医院感染管理委员会。动态对处置室、换药室空气、一次性无菌物品管理进行抽查。

　　安排日期准备召开感染管理委员会会议反馈半年工作；抽查处置室、换药室的无菌物品的有效期、消毒液的开启日期等现场抽查。

　　向委员会成员通报半年存在的问题，取得的成绩，提出改进措施；加强无菌物品、处置室、换药室管理，保整医疗质量安全。

　　七月份

　　第二周；加强血液透析室管理与持续改进；每月重点科室的采样监测认真做好上月黑龙江省质控上报工作。

　　查看患者进入血液透析室前进行血液传播性疾病检测；感控科与检验科共同完成此项监测工作。

　　防止血液传播性疾病传播；完成月监测工作，防止医院感染暴发和流行。

　　第三周；查看口腔科各种器械清洗消毒及灭菌效果，监测各种清洗消毒记录本。完成紫外线灯管强度监测工作。

　　查看口腔科各种清洗消毒记录本，及消毒柜中消毒器械的使用情况，并有原始记录与监测报告。实地对全院使用紫外线灯管的科室进行强度检测；

　　口腔科各项指标达到规范，灭菌合格率100%。使用中的紫外线灯管照射强度大于等于70单位，对强度不符合标准的科室督导其立即更换。

　　第四周；日常监测；使用中消毒液的管理；一次性无菌用品管理，切口床旁调查。完成月重点科室监测工作

　　查看科室使用中各种消毒液、无菌用品一次性根据法规规定指导消毒剂的使用原耗材开启日期，外科系统切口调查，完成月重则，和一次性耗材的使用原则。完点科室监测工作。成月监测任务，监督外科系统切口情况。

　　7

　　第一周；《医疗废物分类》培训。现患率调查；日常监测；

　　组织培训《医疗废物分类》。按照法规规定用半天时间培训参与现患率调查人员，掌握如何操作；查看科室质控小组如何完成日常监督工作，查看医技科室对医疗废物管理的落实；如分类收集、交接签字、打包封口、利器盒的使用等。查看科室重复使用的各种管路、湿化瓶等清洗消毒的流程，用测试卡测消毒剂浓度

　　通过培训使医务人员掌握医疗废物的法律法规及分类情况。统过横断面调查反映我院院内感染率，查找漏报率，指导科室质控人员发挥一线监督作用。要求科室按照消毒管理办法落实清洗消毒流程。提高护士对消毒剂作用的知晓率。达到医技科室医疗废物收集与法规对接，提高人员对医疗废物的重视。通过学习掌握科室各项工作的标准操作流程。通过查看登记本，考核质控人员、护士长院感管理落实，检查科室业务学习及科室讨论执行情况。完成日常月监测、月统计上报工作。通过PDCA监督，提高医护人员的感控意识。及时解决本月的难点问题，控制院感发生率。

　　八月份

　　第二周；检查医技科室《医疗废物管理》；重复使用后的湿化瓶、负压瓶的清洁消毒处理；日常科室监督。

　　第三周；督查科室各种消毒记录等内页情况，查看业务学习、科室月质控讨论记录；日常监测。

　　查看科室感控消毒登记表格使用与管理，业务学习本、月感控讨论记录；查看各种学习笔记

　　第四周；汇总本月医院感染调查信息统计；对本月查出问题的科室验收整改结果；提出新的整改问题，月重点科室采样监测

　　根据一个月的PDCA循环管理对有问题的科室给予月考核并将重点问题列入下个月PDCA循环管理中进行解决。完成常规重点科室采样监测

　　8

　　第一周；全院医护进行《消毒技术规范》与相关部门共同完成全员培训；下发考试题，通过培训提高医护人员无菌操作观培训；日常监测医疗废物；切口调查查看科室医疗废物管理，外科手术病人切口换念。规范管理医疗废物，严格控制药流程，耗材的使用。切口感染率。

　　九月份

　　第二周；全院医护感控业务考试；专项查看外科术后病人换药操作

　　与科教科共同完成医护人员感控知识的考试。通过理论考试提高专业水平，掌握现场查看外科术后换药过程，按照PDCA循培训效果；反复督查找出问题提高环管理找出问题，提出整改意见。感控观念。降低院内感染

　　第三周；季度采样；专项查看口腔科、检验科感控科对全院进行季度采样监测，对不胃镜、供应室、血透等重点科室；日常合格的科室，按照PDCA循环管理找出问题，监测，工作制度完善情况。监督整改效果，查看口腔科医疗废物管理；无菌物品使用的管理，建章立制情况。

　　通过采用掌握科室原干管理落实效果，跟踪口腔科无菌物品使用的可追溯性。采样监测中发现问题及时解决避免感染爆发事件发生。

　　第四周；对本月查出问题的科室验收整改结果；查看质控人员监督月反馈记录。季度感染监测分析

　　根据PDCA循环管理，验收科室问题整改情发挥质控人员如何监督科室质控流况；对再次发生问题的科室给予月考核；现场程的作用。发挥三级管理作用。向指导质控小组人员如何开展监督工作、如何整全院下发季度感染监测分析改问题。统计分析季度感染监测。

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　　第一周；检查全院感控内页整理；消毒药械的证件审核登记查验；儿科保温箱的使用管理。

　　根据PDCA循环管理模式，查看科室院感内督查管理者规范整理内页资料备页完成情况，设备科产品证件登记；保温箱的档。执行保温箱消毒管理标准，使用管理，完成日常监督

　　十月份

　　第二周；月重点科室、部位采样监测。根据PDCA循环管理模式验收本月存在问题整改情况；查看医疗废物管理，切口调查。

　　与检验科共同完成月监测；在循环管理中对为彻底解决的问题提出下一次的整改目标，对科室整改不认真、不到位的给予考核；检查医疗废物分类情况。切口床旁调查。

　　通过PDCA循环管理模式监督达到持续改进，不断完善工作解决问题。保证医疗废物规范化管理。切口调查，随时掌握切口感染情况，给予干预措施。提高感控工作记录质量，指导质控人员职责落实。对我院使用一次性医疗药械、消毒剂使用进行规范。

　　第三周；跟踪感控内页管理，动态对临床科室一次性医疗药械、消毒剂等进行抽查。

　　按照PDCA循环管理模式，查看感控各项工作记录，与护士长、监控室动态对临床医技科室的一次性医疗药械、消毒剂使用是否在有效期内进行抽查

　　第四周；按照PDCA循环管理对本月循环督查仍然存在整改不完善科室进行考核；汇总本月医院感染调查信息统计；日常监测；月重点科室监测

　　完成网络系统上报数据报省疾病控制中心。查按照PDCA模式不断找出新问题，看科室提出的问题整改情况；如：重点科室环达到持续跟踪持续改进，及时修正。境、物表管理；完成对重点科室的持续监测任务，

　　10

　　第一周；整理全年感控工作；科室、个按照PDCA循环管理模式，拟定下一年工作人总结；策划修改下一年的各种制度；重点管理目标；做好各种总结，指导内科系统督导内科系统通风状况；检查科室感控环境清洁度。完成日常监测工作；内页整理；日常监测；月监测重点科室

　　及时完成修改各种制度；为下一年提前完成计划做准备，完成周、月工作目标

　　十一月份

　　第二周；日常监测，抽查监督手卫生执行情况；医疗废物的落实，上一个PDCA循环管理问题解决情况。

　　完成日常监测，查看科室提出新问题的落实整督查医护人员的无菌观念，依法执改情况，动态抽查各科室手卫生执行情况，请行医疗废物管理条例。提高医务人检验科配合现场采样。员手卫生依从性。

　　第三周；重点科室常规监督，规范供应室上收下送工作流程，考核医务人员岗位职责。完成本月月报表。

　　例行常规重点科室监测任务，查看消毒供应中感控工作规范管理内页，规范供应心车辆清洗消毒管理及科室院感工作流程。现室上收下送流程及制度。工作人员场考核专职工作人员岗位职责。岗位职责掌握情况。按时完成上级指令性的工作。

　　第四周；按照PDCA循环管理提出科室整理科室工作中的流程查找存在的问题，提出达到感控工作常态化管理，持续改一年工作中存在需要改进的新的工作、今后的持续改进措施。对整改后落实不到位问进。学习流程，将修改的管理措施报分管领题的科室给予考核。导审核；月报表；月重点科室监测，

　　11

　　第一周；修改下一年度工作计划；全院科主任、护士长考核细则；感控科全年内页整理装订；日常监测；

　　根据PDCA循环管理关注重点工作持续完善根据PDCA循环管理及三级评审要计划。修改操作性强的考核细则，突出重点。；求解决重点问题；本年度内页装订完成本年度内页装订后备档；

　　十二月份

　　第二周；检查全院本年度感控内页资料装订整理保存3年完成状况；季度感染监测分析报告下发第三周；检查医疗废物分类；督查血透中心；切口调查。要求科室上报下一年度科室感控小组成员。完成紫外线灯管强度检测工作。

　　走访科室查看医疗废物登记，消毒表格登记装医疗废物管理法制化；确定科室质订；上报质控小组名单；统计季度感染监测控小组人员名单。向全院下发季度感染监测分析查看透析病人半年一次特殊项目检验结果纸质版资料；查看科室手术病人切口换药。各科室上报下一年度科室感控小组成员。全院使用紫外线灯管的科室进行强度检测；防止透析病人交叉院内感染；查找感染漏报，评估发生原因，总结分析反馈提出整改措，杜绝切口感染。科室小组成员及时调整，发挥感控小组作用。使用中的紫外线灯管照射强度大于等于70单位，对强度不符合标准的科室督导其立即更换。按时召开会议，发挥委员会成员的作用。认真总结一年来的工作，查找不足，为明年更好的工作打下坚实基础。

　　第四周；季度全院监测，准备下半年医院感染管理委员会会议；对全年进行工作总结。配合相关部门完成职代会材料汇报。

　　完成常规季度监测工作，准备召开医院感染委员会会议内容，感控工作取得成绩，存在问题，提出下一年工作目标。征集委员的合理化建议。

　　注：1、日常规调查细菌培养阳性报告并对照病例审核，周切口床头调查；月重点科室监测；季度全院监测；2、全年工作重心《.医疗废物管理》；《手卫生规范》；《重点科室月监测结果》；《消毒药械使用管理》《换药室、处置室洁净度》等为感控科全年跟踪督查重点。3、每月对科室感染控制小组讨论记录进行检查。

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　　2016年嵩明县人民医院感染管理考核细则

　　一、门诊、急诊基本要求扣分细则

　　1、门急诊科的工作区应准照《医院环境清洁标准操作规程》执行，工作人员在诊疗活动中未执行个人防护者发现一次扣分1分应严格执行工作人员个人防护避免发生职业暴露。2、认真执行传染病预检分诊制度，传染科诊室相对独立、通风有每日对诊室环境清洁消毒无制度、法规一项缺失扣1分，传染病人或疑似记录，有消毒设施，有个人防护用品，所产生垃圾均按照感染性医疗废物处理，发现传染病传染病人记录不全，一人次扣1分。无防护用品人或疑似传染病人应到指定隔离诊室诊治，医务人员采取标准预防，有针对传染病传播途径扣2分，防护用品不完备扣1分。不清楚隔离防重点部门医院感染管理的隔离措施；。有符合要求的发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊。肝炎门诊。备有《突发公护措施一人次扣1分。诊室无终末消毒或消毒不共卫生事件应急条例》《传染病防治法》《医疗废物管理条例》《医院感染管理规范》等相关清洁发现一次扣1分文件工作人员熟知文件要求。3、各诊室应有流动水洗手设施，备有速干型手消毒剂、一次性干手纸巾。门急诊科的工作洗手设施不全一项扣1分。无法规扣1分，手卫人员在诊疗活动中应严格执行《手卫生规范》要求，掌握手清洁、手消毒、外科洗手操作规生操作不正确扣一分。范4、健全日常清洁、消毒制度，每日定时对各诊室进行物表清洁消毒并有执行者签名。《消毒无制度、法规一项缺失扣1分，一处不清洁扣当隔离制度》《消毒技术规范》班人1分。

　　5、急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用。一人一份消毒灭菌物品，做到一人一针一管无消毒灭菌日期一件扣1分，发现未执行一人一一带一消毒，清洁干燥保存，急诊抢救室、平车、轮椅、诊床等每日消毒，被血液、体液污带一针一管一消毒一项扣2分。无消毒记录扣1染时应及时消毒处理。抢救外伤病人时工作人员应做好个人防护，防止被病人血液、体液等分。防护用品不全扣1分污染。

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　　6、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照《治疗室、处置室、换药室、注射室的无制度扣1分。违法无菌技术操作原则，消毒隔医院感染管理》；观察室的医院感染管理参照《病室的医院感染管理》。离规范一项扣一分。

　　7、科室有医院感染会议记录、有环境卫生学监测记录，有消毒设备使用时间及更换登记，记录不全缺1项扣1分每天有环境物表清洁消毒登记，医疗废物交接双签字记录保存3年。有院感质控小组的每月检查反馈内容记录，并有持续整改措施，月培训有记录，备齐所有医院感染管理科下发的资料。及法规、文件等。二、治疗室、处置室、换药室基本要求扣分细则

　　1、各室卫生符合《医院环境清洁标准操作规程》，布局流程遵循洁污分开的原则，标识清楚，分区不清、物品摆放混乱扣1分；无菌操作不规诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，物品按区有序放置。通风良好。保持室内地范扣1分；着装、个人防护不合格扣1分。洁具面、物体表面清洁。一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者血液、体液等污染时，先去除未分区使用、标记不清扣1分污染物，再清洁与消毒。清洁用具分区使用。标志清楚，定位放置。2、室内设有流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品）洗手操作规程及图示，速干手消毒设施不全操作不规范扣1分；发现过期一次性产剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。洗手液不得中途添加。品一项扣1分；

　　3、医务人员进入室内应衣帽整洁，戴口罩、帽子。操作前后严格执行手卫生规范要求，理着装、个人防护不合格扣1分，理论不熟一次扣1论知晓率100%，分

　　4、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗分层不清未配有速干手消毒剂。一次扣1分车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

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　　5、各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：未按照清洁伤口、感染伤口换药流程进行治疗、炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病房）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换护理的一次扣1分药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物收集袋内并及时密封。6、认真执行日常处置前后清洁消毒物表记录制度，有臭氧消毒时间累计更换登记。有医疗科室无记录或记录不全一次扣1分。废物交接双签登记，按年度装订后保留3年。7、坚持定期终末清洁、消毒制度湿式拖擦，有各室专用清扫工具（抹布、拖把墩布每日用无终末消毒记录，洁具无消毒记录一次扣1分后用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟，清洗干净，晾干备用）。8、无菌物品按灭菌日期先后依次放入专柜，过期重新灭菌。如有破损、潮湿、污染等应及违犯无菌物品使用原则的一项扣1分，发现一件时重新灭菌。执行独立包装，各种无菌物品棉球、纱布、棉签等及一次性医疗用品应在有效不合格无菌物品扣2分。期内使用。开启后使用时间不得超过24小时。9、一份无菌物品只使用一人，从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物镊。从无菌容违法无菌操作原则一次扣2分。消毒剂使用无开器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理启时间一次扣1分。重复使用一次性无菌物品发后方可使用。禁止重复使用。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一现一次扣2分。灭菌。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。10、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，未按要求操作一次一项扣2分同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精启封后使用时间不得超过7天。

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　　11、抽出的药液，开启的静脉输液用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时一项发现问题扣1分后不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡采用小包装。使用后的一次性使用医疗用品按照医疗废物进行无害化处置。收集交接有记录。12、正确使用利器盒，使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接未按规定操作一次扣1分。科室无措施扣1触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。13、无菌持物镊干燥使用，有开启时间，有效期为4小时，污染时及时更换。分无开启日期和时间的一次扣1分。

　　14、治疗护理特殊感染病人产生的污物装入双层医疗废物袋中及时无害化处理。所用器械双未按照要求操作一次扣2分。重点部门医院感染管理层包装后贴上“特殊感染”标识,密封运送至消毒供应中心。15、肿瘤病人化疗使用过的一次性注射器、输液器及废弃的安瓿、药瓶、药物等按感染性医未按照要求操作一项扣1分。疗废物处理。所使用后的药品包装盒撕毁后按照生活垃圾处理。16、有紫外线灯管的科室每天进行清洁处理，每周用75%的酒精灯管表面擦拭并记录。有更换记录。有使用时间累计记录。无记录一次扣1分；检查中有灰尘一次扣1分。

　　17、一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，科室使用前应检查小包装的密封性、发现使用过期产品一次扣2分灭菌日期及失效期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热源反应、感染或其他异常情况，应立即停止使用，并及时上报医疗机构主管部门。18、止血带、体温计一人一份一用一消毒。有消毒执行者签字。有科室消毒记录做不到一人次扣1分。

　　19、使用含氯制剂物品浸泡时符合配制要求，消毒液达到有效浓度。护理人员熟知配制方法，一项不合格扣1分。有配制使用的量杯，有配制人员签字记录。

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　　三、临床科室基本要求扣分细则

　　1、有医院感染会议记录、有环境卫生监测记录，每日有环境清洁消毒记录，有空调、循环每缺1项扣1分，发生感染未及时进行细菌培养，风消毒机滤网清洁消毒记录、各种消毒设施有使用时间累计更换登记，有消毒液配制执行者医生瞒报、漏报一次扣2分。切口调查表未及时记录，医疗废物交接双签记录。有院感质控小组的质量检查月反馈问题并按照PDCA循环上报，扣1分管理模式解决上次问题，有会议记录，有感染病例讨论记录，有感控业务培训学习记录，参院感各项记录不全，不及时发现一次扣1分加全院考试每年一次，有职业暴露应急预案及处理流程，职业暴露人员登记表，（外科系统在监测中一次复检不合格扣1分，无故不参加考有切口调查数据登记表，并配兼职人员每次记录切口换药情况及出院随访记录，月底最后一试一次扣1分；未按照PDCA循环管理模式解决天及时报感控科）及时正确填报院内感染卡。有院内感染病例登记本，科室有消毒效果监测上次问题一次扣1分。报告。2、严格执行《无菌技术操作原则》一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。连续使用发现重复使用一次性医疗用品一次扣2分，湿化的氧气湿滑瓶，24小时更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存。各种螺纹管一人一用一清洁一消毒。3、严格执行《消毒技术规范》要求，物表污染时即刻消毒。用1000mg/L有效氯消毒剂适有效氯消毒剂浸泡30分钟后，清洗干净，悬挂晾干备用。专室专区专用。标记明确。4、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，每日用后用250—500mg/L有一次未做到扣1分。效氯消毒剂浸泡30分钟后，清洗干净，晾干备用。5、病人床单元应定期清洁，遇被服被血液、体液等污染时及时清洁更换。直接接触皮肤的发现一人次未做到扣1分；一处不洁扣1分。床上用品一人一换，。6、病人出院、转科或死亡后，应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒处理。一次未做到扣1-分。环境不洁，一处扣1分拖布为分区使用一次扣1量喷洒或倒在污染物表作用30分钟后擦干，地面用拖把拖干净。拖把每日用后用500mg/L分。瓶每日未更换，无开启时间发现一次扣1分

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　　7、各类监护仪器操作台面、设备表面、床头桌、办公桌等每日清洁，遇污染时及时消毒，一次无记录扣1分；一处不洁扣1分。有记录。8、严格执行《医疗废物管理条例》医疗废物和生活垃圾分类收集，损伤性医疗废物置利器检查一项不符合要求扣1分；收集人员不及时收盒，使用黄色带有警示标识的包装袋收集打包封口，填写产生科室、日期、双签登记资料保集，未签字、无处置记录、无收集容器消毒记录存3年。传染病病人或者特殊感染病人产生的生活垃圾按感染性医疗废物进行处置（双层袋）。及时焚烧处理9、特殊感染病人，如多重耐药菌感染病人严格执行消毒隔离制度，单独安置或床头隔离。一项未做到扣2分。洁具血压计、体温计等用品专用。治疗护理最后进行，每日有环境特殊消毒记录。有特殊标记记录10、卫生保洁人员监管科室消毒工作的科室要进行消毒剂配制方法、浓度等相关内容的培训，科室人员、保洁员回答不正确一次扣1分。掌握清洁、消毒方法，医疗废物的处置、打包、封口双签的规定。科室有培训记录。11、静点用各种皮肤消毒剂使用参照《处置室、换药室》考核细则内容。病室管理标准同（重各室管理发现问题一次扣1分点科室的治疗室、处置室、换药室管理）12、严格执行《传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》及相关法律、法制度、法规一项不全扣1分，分区不明确扣1分；规，有突发公共卫生事件应急预案，有控制传染病传播的措施，，有职业暴露应急预案及处工作人员不清楚一人次扣1分。标识不清扣1分，理流程，知晓率100%，认真执行传染病报告制度及标准预防的原则，有传染病人或特殊感手卫生设施不齐全扣1分，染病人隔离安置措施，同类感染病人相对集中安置，传染科病区在普通病房基础上还应达到以下要求：（1）病区内布局合理，分区清楚。各区间设有缓冲间，有非触式流动洗手设施。有感染性疾病患者就诊流程指示标识，科室人员有岗前培训一项扣1分。

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　　（2）不同传染病人应分开安置。（3）严格执行各种消毒隔离制度。备齐足够的个人防护用品

　　未按要求隔离扣2分。物品不足扣1分。

　　（4）医务人员在诊察不同病人间应严格执行《手卫生规范》的要求，有洗手操作的图示和一次未做到扣1分。设施不全扣1分设施。（5）病人不得互串病房，病人食品、物品不混用。监管不到位一次扣1分。

　　（6）物体表面、地面每日湿式清扫，遇污染用1000---2000mg/L有效氯消毒剂擦拭或喷洒环境不洁一处扣1分；无记录一次扣1分。作用30分钟后清除。有记录(7)病人的排泄物、分泌物必须经消毒处理后方可排放；生活产生的固体污物按感染性医疗检查时发现一次一项扣2分。废物处理。

　　四、产房基本要求扣分细则

　　1、严格划分清洁区、半污染区、污染区，区域之间标志明确。（清洁区内设置正常分娩室、分区不清扣1分。隔离分娩室、无菌物品存放间；半污染区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、严格执行环境清洁标准。2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。严格执行无菌技术操作原则规定。严格执发现重复使用违反无菌原则一次扣2分，发现手行手卫生操作原则。知晓率100%卫操作不合格一次扣1分

　　3、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。做好新生儿床单位的日常不符合要求一项扣1分。

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　　和终末消毒，早产儿暖箱等器材必须每日清洁、水槽每日更换无菌水，用毕终末消毒，清洁后干燥保存有记录。有传染病患儿的消毒隔离制度。4、物体表面，地面及器具每日清洁，有污染时随时清洁消毒。洁具分区使用，用后清洁消环境不洁，一处扣1分；做不到一次扣1分。毒，标识清楚。5、进入产房、婴儿室、手术室应戴口罩、帽子，穿产房专用衣服，换室内专用鞋。接生时个人防护一项不合格扣1分。穿水鞋、防水围裙、戴无菌手套。严格执行无菌技术操作。6、每个产妇分娩后，必须进行终末消毒处理。未做到一人次扣1分。

　　7、根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的隔离措施。对患有或疑似传染病的一处达不到要求扣2分。产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按消毒灭菌要求单独处理，房间严格终末消毒。8、特殊感染的产妇胎盘放入黄色医疗废物袋内按病理性医疗废物处理。9、接送病人的平板车保持清洁，车上铺防水防渗单，一人一用一更换无登记、登记不实（未按胎盘数量登记）扣2分。1项不符合要求扣1分

　　10、待产床有防水单、产床及待产床每人用后用消毒液擦拭。应“一人一用一消毒或灭菌”1项不符合扣1分；记录不全扣1分产床上的所有织物均应“一人一换”早产儿室的物表和医务人员的手上不得检出沙门菌。备齐各室消毒登记、医疗废物交接双签字登记五、手术室基本要求扣分细则

　　1、严格执行《医疗机构消毒技术规范》《感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程》《接流程不全，记录不全，落实不到位一项扣1分。台手术医院感染预防与控制标准操作规程》《洁净手术室空气净化效果监测标准操作规程》、设备使用有厂家对过滤网专人维护更换记录，手术间回风口、初效过滤网有日、周清洁消毒

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　　监测记录。有定期对空气质量、环境及物表的清洁、消毒记录。有医院感染会议记录、有环境卫生监测记录，每半年有紫外线强度监测记录，每日、周有清洁及酒精擦拭消毒记录，医疗废物交接记录。备齐同临床科室医院感染管理科要求的资料和记录。无关内容可删除2独立设置、布局合理，分区明确、标识清楚、清洁卫生。洁污区域分开符合功能流程要求，分区不明确一项未做到扣1分。分污染区、清洁区、无菌区。3、手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷，医务人员手卫生知晓率100%。科室备设施不全扣2分，一人次手卫生操作不规范理论

　　有《手卫生规范》的管理制度，有科室质控小组对感染控制制度执行专项检查培训记录及部不熟练扣2分。质控小组监管记录无措施扣2分门检查反馈记录。有按照PDCA循环管理的问题整改及措施。医务人员严格遵循手卫生相关要求。4、备有相应数量的防护用品，有职业暴露应急预案及处理流程，并有相关职业卫生安全防制度不全、预案缺失1项扣1分，护制度，医务人员适时正确使用防护用品。5手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，使用后尽快清洗，器械必须一用违犯无菌物品使用原则1项不符扣2分一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包，无菌物品应当存放在清洁干燥的储存区域；在有效期内使用6、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；按照使用原则使用。违法法规要求使用1次扣2分

　　7、麻醉用具定期清洁、消毒。可重复使用的喉镜、螺纹管、面罩、口烟通道、简易呼吸器1项不符和要求扣1分，一份麻醉药品多人使用发等须“一人一用一消毒”清洁、干燥、密封保存。一份麻醉药品禁止多人使用。建议使用一现一次扣2分，急诊、传染病人未按要求使用一次性麻醉包，对急诊手术均按照传染病人对待，使用一次性手术包、麻醉包，所产生的医疗次性手术包、麻醉包发现一次扣2分。违法医疗废物均按照感染性废物双层包装处理，严格进行房间消毒。废物管理条例的一次扣2分

　　8、手术需要外来仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好一项不符合规定扣2分

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　　清洗、消毒、灭菌生物监测合格后方可使用；9、进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设物品一项不符合规定扣1分，人员一次未按要求备应当进行表面的清洁消毒处理；有登记。凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行，如在同一手术间进行，应先安排非感染手术，再安排感染手术。10、手术室工作区域每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手消毒无记录扣1分术间及时进行清洁、消毒处理。11、接送病人的平车应保持清洁，遇有血液、体液污染时及时清洁消毒后方可接送下一个病平车不清洁、车上铺单有污渍未及时更换发现一人。平车上的铺单一人一换。接送病人的平车应用后严格消毒并有记录。尽量避免病人的物次扣1分。品带入手术间。12、患者手术前应做有关传染病筛查，手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或其它需不能提供手术通知单或相关手术登记本扣1分。要隔离的患者手术应当在隔离手术间进行。手术时，应当按照有关规定，严格执行标准预防一例未注明感染情况扣1分，传染病或需隔离患原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，者手术未在隔离手术间进行者扣1分抽查时一人回答不正确扣1分。应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。13、手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。科室有医疗废物管理制度及交接双签登记本。建议：配备设备维护技术人员专人负责，对层流手术室应每日工作前一小时进行监测、维护后工作，并有记录（参考等级评审汇编中，217页）一项不符合要求扣1分。进入手术室扣2分

　　六、ICU

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　　基本要求

　　扣分细则

　　1、布局流程合理，明确治疗区和监护区、医护人员生活办公区、污物处理区符合《重症科分区不清、制度流程不全扣1分。环境管理》。医疗废物处理符合《医疗废物管理条例》科室管理符合《重症科人员管理》《重症科物品清洁消毒标准操作规程》的规定2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。做到“一人一针一管”发现重复使用扣2分

　　3、安装足够的非手触式水龙头，流动水洗手和清洁洗手液，配备足量的速干型手消毒剂、洗手设施不齐一项扣1分，一人一次未执行手卫一次性擦手纸等设施，洗手液不得中途添加.备有《手卫生规范》相关法规并严格执行，有洗手操作图示。4、保持室内空气清新，室内连续动态空气消毒，严格执行每日清洁消毒制度。地面、物体环境不洁扣1分。消毒无记录一次扣1分。表面每日清洁消毒有记录。遇污染先用500—1000mg/L的含氯消毒剂作用30分钟，再清水擦拭。医务人员掌握使用浓度配制方法。有配制量杯。5、感染病人与非感染病人分开安置，对多重耐药菌或特殊病原体感染病人应有严格的隔离病人安置达不到要求扣2分。措施,尽可能单间收治，并有隔离标志。严格执行《消毒隔离制度》每日消毒有记录，使用物品专用，标记清楚。6、对呼吸机相关肺炎、器官插管：患者在病情允许时给予床头抬高30-45度，且尽可能采科室无措施扣2分。日志不全、评估不正确、未生扣2分

　　用无创通气；吸痰时严格无菌操作，根据病情增加口腔护理次数。重复使用的呼吸机管理、及时拔管发现一次扣2分雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水每天更换。导管所致血行感染：开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训；保持插管部位的清洁，有污染时及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发现污垢或残

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　　留血迹时及时更换。每日评估，及时撤管。留置导尿管：所致尿路感染有预防措施与监控方案。采用连续密闭的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面。采用连续密闭的尿液引流系统。不常规使用抗菌药物冲关膀胱预防感染。保持会阴部清洁干燥。每日对侵入性操作有评估尽早拔管，认真填写日志。每周对科室重病人认真进行评分，无菌操作时做好最大无菌屏障措施，备有相关法规文件7、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出时应更衣，患有一项做不到扣1分。感染性疾病者暂不得进入。8、严格无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑发现一人做不到扣1分。污染操作时应戴手套，操作结束立即摘脱手套并洗手，防止污染公共设施。9、入口处设手消毒液，严格探视制度，限制出入人员，家属和非ICU工作人员进入时，要无制度扣1分，人员出入1人不符合要求扣1分。更换专用衣、鞋、帽子和口罩，并消毒手。10、有与重点科室、临床科室相同的所有资料。有每日对侵入性操作的病人评估拔管记录、各种记录不全缺一项扣1分，日志不全、评估不每周按时对病情评估打分、填写日志，备齐所有医院感染管理科下发的相关法规。准确、拔管不及时一次扣2分

　　七、供应室基本要求扣分细则

　　1、布局合理，设施、设备完善，区域划分符合消毒隔离要求。分去污区、检查包装及灭菌工作人员不清楚一项一次扣2分；标准操作规程区、无菌物品存放区，三区划分清楚，区域间有实际屏障；有流动水洗手设施并有洗手操作做不到一次扣2分。图示，物品由污到洁，有污物通道，有洁、污物品传递通道，单项流程设置，强制通过不得

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　　交叉和逆行。护士知晓供应室洁污区分开流程规定，无菌物品存放间应无洗手池，严格执行《消毒供应中心管理》《消毒供应中心设备、设施管理》《消毒供应中心不同区域人员防护着装标准操作规程》《消毒供应中心材料管理》《复用诊疗器械（器具）和物品回收标准操作规程》《复用诊疗器械（器具）和物品机器清洗标准操作规程》《复用诊疗器械（器具）和物品手工清洗标准操作规程》《新启用器械清洗标准操作规程》《生锈器械清洗标准操作规程》《脘毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械（器具）和物品清洗标准操作规程》《超声波清洁机使用标准操作规程》《消毒供应中心清洗效果检测标准操作规程》《清洗消毒器（机）清洗效果监测标准操作规程》《复用手术器械包标准操作规程》《压力蒸汽灭菌器操作标准操作规程》《无菌物品存储与发放管理》《无菌物品下送标准操作规程》《物品灭菌失败召回标准操作规程》《外来医疗器械清洗消毒灭菌标志操作规程》2、严格履行规章制度、工作职责、工作标准操作流程，建立与相关科室联系制度，人员熟制度不健全扣1分，1人不知晓岗位职责、工作知不同器械及特殊病原体污染的器械清洗、消毒、灭菌操作流程。建立清洗、消毒、灭菌效制度少一项扣1分。果监测制度，有监测记录符合监测标准要求。质量控制过程的记录符合追溯要求，有下收下送制度。有专人负责质量监督，质控小组日、周、月监管检查培训学习有记录，有部门反馈意见PDCA循环整改措施记录。建立登记制度，所有质量监测、效果监测、工作标准操作流程均应齐全备案，各种监测频次按法规执行。记录齐全，3、严格执行职业暴露的报告及处理制度。有职业暴露应急预案及处理流程及暴露后的个人个人防护不全扣2分；制度不全扣1分登记表。回收、分类，洗涤污染物品时，必须戴口罩、帽子、防水围裙、手套，不得徒手操作。各种物品车有“洁”、“污”标志，发放无菌物品的车用后必须经消毒后方可入清洁区。4、物品的回收、清洗、消毒、干燥、包装、灭菌、保存、发放、灭菌效果监测符合卫生部一项不符合要求扣2分。

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　　《消毒技术规范》和上诉操作标准规程。5、根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式。6、严禁对一次性使用的医疗器械、器具进行重复灭菌处理。灭菌方式不正确扣2分。发现一件扣2分

　　7、各种物品车有“洁”、“污”标志，分区存放，发放无菌物品的车用后必须经消毒后方可不符合操作标准规程一项扣1分。入清洁区。下收污染物品车辆使用后每日清洗消毒，有签字记录，分区存放。8、一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。不符合要求扣1分。

　　9、使用有证合格的消毒灭菌监测产品并有记录，有PDCA循环管理发现问题整改的记录；未按操作标准规程执行一项不符合要求扣2分，有明确的质量管理和监测措施，能体现持续改进。（1）应进行质量控制过程的记录与追踪，灭菌质量记录保留期限应不少于3年。（2）所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料（含硬质容器、特殊包装材料）、监测材料等，应符合国家的有关要求。证件齐全，杜绝不合格产品进入供应室。不能体现持续改进扣1分。

　　（3）对灭菌后成品的包装、存放、外观及内在质量有监测措施。

　　八、口腔科基本要求扣分细则

　　1、严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》，并达到以下要求：严格执一项落实不到位扣1分。

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　　行2、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应发现重复使用扣2分；未做到一人一用一消毒或设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量符合，使用防（回）吸灭菌者一次扣2分；使用后的无菌物品一人次无手机。3、严格执行《无菌技术操作规范》《一次性使用的医疗器械、器具》管理，禁止重复使用一次性使用医疗用品进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到。一人一用一消毒或的要求灭菌。在进行可能造成粘膜破坏的操作时，所用器械必须灭菌。如：手机、车针、根管扩大针、拔髓针、洗髓针等必须灭菌。做到一人一用一灭菌。3、医务人员操作时严格执行《手卫生规范》要求，做好个人防护如戴口罩、帽子、手套：个人防护不到位1项扣1分，制度预案不全扣1可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜或面罩。有流动水洗手设施及洗手操作图示，分有职业暴露应急预案及处理报告流程。4．口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体无记录或记录不及时一次扣1分液污染时应立即清洗消毒。消毒处理有记录；每周工作结束后对环境进行一次彻底的清洁、消毒并有记录5、选择适宜的消毒或者灭菌方法，并遵循以下原则：一次做不到扣2分（1）凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌（2）凡接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械在使用一次性诊疗包时禁止重复使用，1项未做到扣2分，。记录不全扣1分如重复使用的器械耐高温的选择高压灭菌，不耐高温的选择中高效消毒方法，建议使用一次性印模、纸杯。（3）牙科综合治疗台及其配套设施水路及储水罐应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、记录扣1分

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　　消毒。有记录6、口腔诊疗器械消毒与灭菌效果的监测符合要求并有记录。7、医疗废物分类放置，标识清晰。执行《医疗废物管理条例》无监测记录扣1发现问题无改进扣1分/。分类不清1项扣1分

　　8、有医院感染会议记录、每月有环境卫生监测结果记录，每天有环境物表消毒记录，每天缺一项扣1分；做不到一次扣1分。有臭氧消毒时间累计记录、有空气消毒机滤网清洁记录，有医疗废物交接双签记录。备齐所有医院感染管理科下发的资料。法规。各项制度齐全。

　　九、内窥镜室基本要求扣分细则内镜室的医院感染管理，不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存的要求应严格有完整的内镜清洗、消毒的操作规范及配套法执行卫生部《内镜清洗消毒标准操作规范》规。少一项扣1分1、有严格执行内镜室医院感染控制与管理的规章制度与措施。科室制度健全。制度不健全扣1分。每月无质量检测扣1分

　　2、布局合理、分区明确，有专用清洗消毒间，洗消室有通风设施，保证通风良好；不同部无专用清洗消毒间扣1分，不同部位内镜诊疗不位内镜的诊疗工作分室进行，内镜清洁消毒工作分槽进行；配有储镜柜，储镜柜表面光滑、能分室进行扣1分，不同内镜清洗消毒槽未分开无缝隙、便于清洁。每周消毒一次有记录，每日进行空气臭氧消毒并有时间累积记录。扣1分，储镜柜不符合要求或不能满足内镜储存的要求扣1分。无消毒或无时间累积记录各扣1分3、配备内镜及附件的数量与医院规模和接诊病人数量相适应。使用做到一人一用一消毒，一条镜子超过8例诊疗人次违反清洗消毒要求消毒记录和诊疗报告相符，每日有消毒剂浓度监测记录，有更换记录一次扣2分。无监测无更换记录一次扣2分

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　　4、配备的基本清洗消毒设备有：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、清洗消毒槽不符合要求扣1，必备设备任缺一件超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设备、与所采用的消毒、灭菌方法相适应扣1分。未执行清洗、消毒操作流程一次扣2的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。一次性耗材禁止重复使用，做到一人一管一用一更换分，消耗性一次性物品重复使用发现一次扣2分

　　5、工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护标准，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、防护用品不全缺一项扣1分。接触患者前后未洗帽子、手套等，禁止在洗消时穿露脚趾的鞋子，必备流动水洗手设施和手消毒剂等，有洗手手一次扣2分。操作图示，检查或治疗每一位病人前后洗手或手消毒。严格执行《手卫生规范》

　　6、内镜洗消记录：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。有每天使用记录不全，回答不正确一次扣1分。前、结束后的清洗消毒记录。7、使用中消毒剂浓度每日监测浓度有测试卡备存，有更换记录，有内镜每月生物学监测结发现问题无改进扣1分/次。各种记录不全扣1果记录，有存在问题的处理措施及持续质量改进科室医院感染会议记录、每月有环境卫生监分测记录，每半年有紫外线强度监测记录，每天有环境物表清洁消毒记录，有臭氧消毒机使用时间累计更换记录，有医疗废物交接双签记录。备齐所有医院感染管理科下发的资料。法规

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　　8、内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌必须遵循以下原则一项不符合要求扣1分。（1）凡穿破粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。有灭菌登记。（2）凡进入人体消化、呼吸道等与粘膜接触的内镜，应达到高水平消毒。（3）内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器控制。（4）内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖。（5）多酶洗液每清洗1条内镜后更换。（6）每一环节操作后须经干燥再行第二步程序。（7）弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及连接管采用高水平化学消毒剂消毒。（8）使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。（9）当日不再继续使用的需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒，应延长消毒时间至30分钟。（10）每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，如采用2%戊二醛浸泡，时间不少于20分钟，冲洗干燥后方可使用。（11）使用自动清洗消毒机必须在第一、二槽先对内镜进行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗、消毒。（12）每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。(13)灭菌内镜官腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗。

　　十、检验科基本要求扣分细则

　　1、严格执行本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度。每半年向全院通报落实制度不到位一项扣1分。

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　　细菌耐药情况，科室医务人员对制度知晓率100%2、临床微生物室严格执行职业防护与生物安全，一切操作按照《实验室生物安全标准操作制度不全一项扣1分。规程》《实验室操作生物危害防护标准操作规程》《实验室意外事件或事故处理标准操作规程》《微生物实验室菌（毒种生物安全管理）》《微生物标本运送标准操作规程》《生物安全柜标准操作规程》实验室的门保持关闭，入口处有生物危险标志，注明病原微生物、实验室生物安全等级和负责人电话。限制与实验无关人员进入，每个工作区设有流动水洗手设施、手消毒用品，并有眼睛冲洗装置。严格执行手卫生标准流程合理避免交叉感染。3、做好个人防护，工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、鞋套、个人防护一项不符合要求扣1分。工作人员对戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接触传染病病人标本及其污染的预案回答不正确一次扣1分，不执行操作流程一物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手。禁止在实验室内穿露脚趾的鞋子，科室有职业暴项扣1分露后应急预案及处理流程及发生职业暴露登记表。工作人员知晓率100%并有相关知识的全院培训记录。有人员健康档案管理。不应穿实验室工作服离开实验室等4、有样品收集、运送、交接、处理、取用和保存的过程记录，有标本溢洒处理流程及应急缺一项扣2分。预案。5、微生物实验室配备生物安全柜，有安全管理制度和流程并有安全记录，其安置的位置符违犯操作规程一次扣2分。合要求；有明确的实验室生物安全等级标志，流程合理，对病人的原始标本进行涂片或接种平板等操作应在生物安全柜中进行。6、报告单应消毒后发放或电脑打印单独发放。做不到扣1分。

　　7、保持室内清洁，每天对操作台、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污环境不清洁扣1分。拖布未分区使用，无标记扣染时立即消毒，设有记录本。洁具使用后消毒分区使用。1分

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　　9、医疗废物管理符合《医疗废物管理条例》要求，能正确使用利器盒，医疗废物不随意丢违反操作规程，医疗废物管理条例发现一次扣2弃，废弃的病原体的培养基、标本盒菌种、毒株保存液等高危险废物，就地灭菌处理后按医分。各种记录未执行即时签字一次扣1分疗废物管理的有关规定密闭转运、处置。有交接记录、灭菌锅运行有记录。

　　11、有医院感染会议记录、每月有环境卫生监测记录，每半年有紫外线强度监测记录，有使各种消毒记录、制度缺一项扣1分。用时间累积和更换记录，有每天环境物表消毒记录，有空调滤网清洁、消毒记录，医疗废物有按照法规要求的操作流程、齐全的设施。缺一交接双签记录，制定针对不同情况的消毒措施，制定实验室标本废弃物、废水的处理流程并项扣1分有废弃物的处理记录，建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程，有应急预案，设专人负责，有质量控制小组的质控检查培训、学习记录及部门检查问题按照PDCA循环管理整改记录，制定标本交接制度，按照各室的各种操作规程备齐资料，建章立制完善，落实到位，记录详实。有完整的医院感染管理科下发的资料。十一输血科：1、按照规范环境整洁、布局合理，贮血冰箱定期消毒、定期进行细菌监测，使用符合要求，运行记录保存完整。有科室环境、物表消毒记录，有臭氧消毒记录。有医疗废物交接记录。2、工作中实施标准预防原则，工作期间衣帽整洁，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时消毒处理，并将职业暴露登记表上报医院感染管理科备案3、采传染病人或特殊感染病人的自体血液应隔离储存，并设明显标志。没有标志扣1分没有检测记录扣1分，消毒不合格扣1分。一项不合格扣1分

　　4、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用含有效氯1000-2000mg/L的消毒剂或进行喷洒消毒30-60分钟。室内每日紫外线消毒两次，每次60分钟（有时间累积记录）。每月

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　　做空气、工作人员手、操作台表面的微生物学监测及每季度做消毒剂的监测。（有结果报告）5、血液储存冰箱的管理制度:工作人员应每日检查，专人负责。定期清洁和消毒冰箱，防止污染，无专人负责扣1分，无监测记录扣1分，检出致每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。病微生物或霉菌各扣1分。

　　血库所产生的医疗废物，如一次性使用医疗用品、废血和血液污染物等必须按《医疗废物管理办法》，无登记记录扣1分。严格分类收集、交接登记，并置有明显标识的黄色塑料袋内，统一焚烧无害化处理。

　　十二、血透室基本要求扣分细则

　　1、严格执行落实卫生部《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》《医疗机构血液透析室管制度法规不全缺一项扣1-分。质控记录未体现解理规范》《血液净化标准操作规程》、《消毒隔离制度》《无菌技术操作原则》《血液透析室（中决问题的措施一次扣1分心）人员管理》《血液透析机维护与消毒标准操作规程》《血液透析治疗区环境及物品清洁消毒标准操作规程》《血液透析中心水处理系统质量控制标准操作规程》有质量管理制度及紧急处理预案，有按照PDCA循环管理解决问题的记录。设备使用有技术人员日常维护监测并有记录。2、布局：区分清洁区和污染区，通道必须分开。工作区：设普通透析治疗间（区）、隔离透一处分区不合理扣1分。设备配备不齐扣1分，析病人净化间（区）、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室，候诊室，污没有设备、机器档案及维修维护记录扣2分，记物处理区域，各区域划分明确，严格管理。录不全扣1分。设施：每个透析单元由一台血透机和一张床组成，每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，配备满足工作需要的水处理设备，定期对反渗水机和供水管路进行消毒和冲洗，监测消毒剂残留量有记录，每台透析机、水处理设备都建立档案，内容有出场信息、操作运行和维修记录，有PDCA循环管理整改记录，配有专职技师，反渗水

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　　供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染。3、医务人员每次操作前、严格按照《医务人员手卫生管理规范》的标准进行洗手或者手消1项不符合扣1分，使用透析器与销毁个数登记毒；戴手套操作，应适时更换手套，手卫生设施合格，有洗手操作图示，各种透析器材符合一次不符扣2分，使用过期、无证一次性耗材、国家标准，存放在符合条件的库房内，有提取使用登记，使用前认真检查，无过期、破损现消毒剂发现一次扣2分象。4、对所有初次透析病人在透析前做乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染的相关病原学检查，发现一例做不到扣1分。每半年复查一次。5、传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措透析液不符合国家规定的要求，产品证件不全扣施；有急诊透析机，严格执行《无菌技术操作原则》透析液和透析粉符合国家标准，透析液2分。未做到隔离扣2分。配制有配制常规和流程，并有科室质控监督检查记录，每个感染病人床头设有黄色医疗废物收集袋，病人所产生的生活垃圾按照感染性医疗废物收集。有记录。6、对透析中出现发热病人应及时进行血培养，查找感染源。严格执行一次性使用医疗耗材发现重复使用一次扣2分。的规定，禁止重复使用一次性耗材。消毒药械的使用参照临床科室。7、按要求进行医务人员安全防护，定期体检有健康档案未进行健康体检一人次扣1分

　　8、严格执行《医疗废物管理条例》规定并按要求记录废弃的透析器个数并与提取数一致，1项不符规定扣1分正规封闭打包运送，有交接签字记录，废液排入污水处理系统，9、每月对透析液、透析用水进行监测；每3个月至少做1次细菌内毒素检测，透析用水化各种监测不及时不合格扣2分发现问题无改进学污染物至少每年检测一次有合格报告、有软水硬度及游离残余氯检测至少每周一次有记录，每月有环境空气培养。物体表面、医务人员的手等卫生学监测、透析用水、透析液细菌数的监测有记录。有医院感染会议记录，每半年有紫外线强度监测记录，每月有空调滤网消扣1分/次。质控检查记录不全扣1分

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　　毒柜清洁消毒维护记录、各种消毒机每次使用有时间累计记录、医疗废物交接有双签记录，透析设备使用有维护记录，有每日环境物表消毒记录，每台机器消毒记录。有部门对问题提出整改后的PDCA循环管理整改记录。有科室质量监督检查小组日、周检查记录及月培训、讨论提出新问题记录，备齐所有医院感染管理科下发的资料。法规（如开展腹膜透析，院感管理参照血液透析中心的考核标准考核）

　　十三、导管室基本要求扣分细则

　　1、科室独立、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生，建筑布局、人流、物流应达到分区达不到要求扣1分。手术室要求；污染区、清洁区、无菌区，符合《导管室医院感染管理》2、落实和执行导管室医院感染管理制度及各项措施。定期监测并有记录，人员掌握《消毒制度不全一项扣1分。质控记录无上级提出问题隔离制度》《无菌技术操作原则》。《医务人员手卫生规范》有洗手操作图示，科室质控小组整改措施一次扣1分；未按照要求进行手卫生有岗前培训，月培训记录，周检查记录。有职业暴露应急预案，处理流程，人员知晓率100%操作理论不熟一人次扣2分；科室无培训记录扣1分3、有介入诊疗器材购入、使用登记制度保证材料来源可追溯。制定一次性使用导管不得重发现重复使用证件不全扣分2分。使用无登记扣复使用规定。每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标志的记录，手术使2分；未严格执行医疗废物管理要求一次扣2分用的医疗器械、器具及各种敷料必须达到灭菌要求，存放妥当。所有一次性器材应按医疗废物管理并记录在案，严格执行《医院医疗废物管理条例》规定。4、导管及植入物使用登记记录齐全。证件齐全。不得重复使用。手术器械与物品使用后尽无登记、记录不符合要求扣1分，证件不全扣2快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。灭菌后的手术器械分，重复使用扣2分

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　　包应存放在清洁干燥的存放柜内。5、每月空气、物面、手、消毒液生物监测一次，有资料记录资料不全扣1分。

　　6、凡进入导管室的人员应更换手术专用衣、帽、一次性外科口罩，鞋。连台及当天手术结个人防护不符合要求每项扣2分。无消毒记录一束应及时进行清洁消毒处理，有清洁消毒记录，每周有卫生彻底清洁消毒，并有记录。非感次扣2分。染手术和感染手术在同一手术间进行，应先安排非感染手术，再安排感染手术。医疗废物按《医疗废物管理条例》规定分类处理。十四、B超、心电图、放射科基本要求1、工作环境整洁，人员上班时，工作服穿戴整齐，必要时戴口罩。扣分细则一项做不到一人次一项扣1分。

　　2、超声探头（经皮肤、黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一次未做到扣1分。制度法规不全扣1分一消毒或隔离膜等。一次性医用耗材按感染性医疗废物规定进行处理。有标识的黄色收集容器，备有《医院医疗废物处理条例》等法规3、检查病人前后须洗手或做好手消毒，洗手设施齐全，严格执行《医务人员手卫生规范》未执行手卫生一次扣1分。理论回答不正确扣1遇有接触血液、体液污染时戴手套，防止发生职业暴露，科室有职业暴露应急预案及处理流分程，工作人员知晓率100%4、检查室物体表面、地面等每天清洁擦拭，遇污染时及时用含氯500mg/L的消毒液作用30环境不清洁，一处扣1分；清洁消毒记录不全一分钟后，清水擦拭。传染病人使用后须立即消毒。次扣1分。

　　5、医疗污物置于黄色污物袋内，无害化处理；放射性污物置于红色污物袋内，无害化处理。少一项扣1分。6、有医院感染会议记录、月学习培训记录、医疗废物交接记录，环境物表消毒记录，质控

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　　小组日、周检查月问题讨论记录，备齐所有医院感染管理科下发的资料。法规十五、后勤保障部门、洗衣房基本要求扣分细则

　　1、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区、压烫、折叠区、清洁衣物存放区。物流分区不明确扣1分；做不到一次一项扣1分。由污到洁，顺行通过，不得逆流。制度完善，有岗位职责。设专人负责检查工作质量并有记录。2、指定地点收集污物，避免在病房清点，运送车辆洁污分开，每日清洗、消毒有记录，工做不到一次扣1分；车辆不洁一处扣1分。回答作人员知晓消毒剂使用浓度的配制方法不正确扣1分

　　3、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液体污染的衣物及手术单应单独做不到一次一项扣1分。消毒、清洗。传染病人或特殊感染病人污染的衣物手术单，封闭运输，先消毒后清洗。4、消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量250mg/L；消不合要求，一次一项扣1分。毒污染物品有效氯含500mg/L。5、清洁物品专区存放。做不到扣1分。

　　6、工作环境保持清洁、卫生，通风，每日对环境物表清洁消毒，每周大清扫并有消毒记录环境不清洁，一处扣1分；做不到一次扣分。无记录扣1分7、工作人员做好个人防护，接触污物戴手套，掌握洗手操作原则。做不到一人次扣1分。

　　十六、后勤保障部门、医疗废物收集基本要求扣分细则

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　　1、有分管部门，健章立制，有健全的医疗废物管理制度，岗位职责，医疗废物收集、运送、制度不全一项扣1分，资料未造册保存、缺页各暂存、交接、、监督签字登记造册资料保存三年备案。有总务科对人员的监管流程，有专职扣1分，工作人员对制度不知晓一次扣1分；无人员健康体检资料，操作人员做好职业防护，污水处理符合标准操作法律规定，有专人负责上岗培训考核扣1分；暂存间设施不全缺一项扣污水处理，有运行日志与监测的原始记录，工作人员有健康体检，上岗前有相关知识培训。1分；各种记录不全扣1分；无处置监督人签字2、暂存间警示标识清楚，布局合理，洁污分开，通风良好；有防鼠挡板、紫外；线灯、上扣2分，收集不及时科室投诉一次扣2分下水，科室有制度，有培训学习记录，有收集者与科室交接运行日志，有废物处置与监督人员双签登记。有紫外线消毒灯使用时间累积及更换记录。严格按照《医疗废物管理条例》执行3、指定地点收集废物，并与交接者双签字，运送车辆每日清洗消毒有记录。做不到一次扣1分；车辆不洁，一处扣1分。

　　4、认真执行《医疗废物管理条例》规定，严格分类收集运送，暂存间存放不得超过2天。做不到一次一项扣1分。5、消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒氯含量500mg/L；。6、每日紫外线照射消毒一小时，并有累计时间，超过700小时后每次加时30分钟。1000小时后更换并记录。7、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，做好个人防护预避免职业暴露发生。环境不清洁，一处扣0.5分；做不到一次扣0.5分。不合要求，一次一项1分。做不到一次扣1分

　　十七、后勤保障部门、医院食堂基本要求扣分细则

　　1、餐厅、厨房分区清楚，流程合理，有餐具使用清洗消毒设施，有紫外线餐具消毒柜，使分区不明确扣1分；做不到一次一项扣1分。制

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　　用有记录，有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任制，卫生条件符合国家食品卫生法规定度不全扣1分要求，相关人员应知晓相关法律法规和食品卫生知识。2、有食品原料采购、仓库、加工的卫生管理相关制度，符合卫生管理要求。仓库、保鲜柜做不到一次1分，使用符合要求。有食品留样相关制度，保障质量可追溯。制定突发食品安全事件应急预案，相关人员知晓本做不到一次一项扣1分。部门、本岗位的应急职责与应急流程。并有根据预案开展的应急演练、有记录、有总结和改进措施。3、餐具消毒采用含氯消毒剂浸泡消毒，时间不少于30分钟；有效氯含量500mg/L；4、餐厅桌面、地面保持清洁、干燥。十八、病理科基本要求扣分细则1、布局合理，严格区分污染区和清洁区，划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。不全扣1分，分区不清扣1分有医院感染控制制度与措施。2、严格执行内镜室医院感染控制与管理的规章制度与措施。有对工作中产生的废弃有害液制度执行不健全，病理标本收集记录不全扣1体统一回收的制度与程序，科室制度健全。执行《医疗废物管理条例》的规定，不可将病理分。标本随意丢弃，处置、收集有交接登记双签字，资料造册保存三年。3、标本接受室、取材室，有紫外线灯消毒，使用有时间累积记录，日清洁、周灯管表面75%各种消毒无记录或不及时扣1分，设备不全扣1酒精消毒有记录，有流动洗手设施并有洗手操作图示，人员知晓率100%，有溅眼喷淋龙头、分，人员回答不正确扣1分，洗手设施不全扣1空调等设施。分，不合要求，一次一项扣1分。做不到一次扣1分。

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　　3、有感染管理委员会活动记录，有科室质控小组日周、月检查培训学习记录并有对部门检资料不全扣1分，质控小组无监督检查记录扣1查整改问题的讨论记录。有环境物表清洁、消毒记录，医疗废物交接双签记录，备齐法律、分，各种登记不全扣1分，法规及感控科下发的文件。十九、康复、疼痛科基本要求扣分细则

　　1、科室环境整洁、布局合理，符合《医院环境清洁标准操作规程》科室院感管理制度制度法规不全扣1分，分区不清扣1分，违反无及所要求的内页参照临床科室管理规定，备齐所需的制度、职责、法规等，严格执行《消毒菌操作原则发现一次扣1分技术规范》《无菌技术操作》原则，2、严格执行一次性医疗用品的使用原则，做到一人一针一穴一用一消毒，禁止重复使发现重复使用一次扣2分，无预案扣1分，提问用。做好工作人员个人防护防止发生职业暴露。科室制定职业暴露应急预案及处理流程，人人员回答不正确扣1分员知晓率100%3、严格执行《医务人员手卫生规范》要求，科室有足够的流动洗手设施，有洗手操作一次一人做不到扣1分图示。4、治疗室每日操作前进行湿式清扫，医疗废物分类正确执行《医疗废物管理条例》规资料不全扣1分，质控小组无监督检查记录扣1定，交接有双签登记。日消毒有时间累积记录。5、有感染管理委员会活动记录，有科室质控小组日、周、月检查培训记录并有对部门检查整改问题的记录。有环境物表清洁、消毒记录，医疗废物交接双签记录，备齐法律、法规及感控科下发的文件。二十、设备科基本要求扣分细则分，各种记录不全扣1分，一处不符合要求扣1分。

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　　1、科室有完善的医用耗材和一次性使用无菌器械管理制度，采购制度，有溯源管理、储存等管理制制度不全一项扣1分，各种记录不全一项扣1度与程序。分，物品存储不符合规范要求扣1分2、采购记录内容：包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、证件审验不全一次扣2分，登记不全一次扣2产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。各种产品证件齐全，有进货入库分。验收制度3、有医院耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用证件审核程序与记录。有部门检查无使用审核程序记录一次扣2分，无检查整改记指导的整改反馈记录录一次扣1分

　　4、有不良事件监测与报告制度与流程，对全院空调系统，空气净化消毒器等有按时消毒维护记录。无制度扣1分，未按照要求对过滤网等相关部位清洗消毒一次扣1分。5、有感染管理委员会活动记录，有对部门检查整改问题的讨论记录及科室各种记录，备齐法律、法一项不符合法规要求扣2分。规及感控科下发的文件。科室严格落实《医院空调系统管理与维护》《医院空气净化消毒器（机）使用标准操作规程》《消毒药械管理》《一次性使用医疗器械、器具管理》《医院常用液体消毒剂使用标准操作规程》二十一、体检科一项不合格扣1分1、布局流程应遵循洁污分开的原则，各区相对独立，标识清楚，通风良好。各诊室环境肃静、清洁卫生，无污染，一般情况下每天物体表面、地面先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒，每日工作结束后清洁消毒有记录。清洁用具应分区使用，每日应用250毫克/升的氯制剂浸泡消毒30分钟后清水冲净悬挂晾干备用，标志清楚，定位放置。

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　　2、工作人员须服装整齐戴帽子口罩，进行操作。严格遵守《无菌操作原则》、《手卫生操作流程》。无防护扣1分，未一用一灭菌，未遵循一人一针每位采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。遵循一人一针一管一带一巾的原则。3、采血室每日进行臭氧消毒机消毒两次，每次60分钟有时间累积记录。一管一带一巾的原则违犯一项扣1分。无记录扣1分不符合规定扣1分。无记录扣1分。4、医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。存放在洁净环境中，在有效期内使用。禁止提前拆封放置。一次性医疗器械、器具不得重复使用。使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行无害化处置。分类收集，有交接登记保存3年未分区扣1分，未遵守原则扣1分，存放位置不5、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。遵循无菌物品使用原则。有生产日期、有效期、灭菌方式等，存放在洁净干燥柜中。6、使用后的锐器应当立即弃置与符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。严格遵循《医疗废物管理条例》的有关规定。二十二、采血室一项不合格扣1分1、布局流程应遵循洁污分开的原则，各区相对独立，标识清楚，通风良好。各诊室环境肃静、清洁卫生，无污染，一般情况下每天物体表面、地面先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒，每日工作结束后清洁消毒有记录。清洁用具应分区使用，每违犯一项扣1分。规范扣1分。

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　　日应用250毫克/升的氯制剂浸泡消毒30分钟后清水冲净悬挂晾干备用，标志清楚，定位放置。2、工作人员须服装整齐戴帽子口罩，进行操作。严格遵守《无菌操作原则》、《手卫生操作流程》。无防护扣1分，未一用一灭菌，未遵循一人一针每位采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。遵循一人一针一管一带一巾的原则。3、采血室每日进行臭氧消毒机消毒两次，每次60分钟有时间累积记录。一管一带一巾的原则违犯一项扣1分。无记录扣1分不符合规定扣1分。无记录扣1分。4、医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。存放在洁净环境中，在有效期内使用。禁止提前拆封放置。一次性医疗器械、器具不得重复使用。使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行无害化处置。分类收集，有交接登记保存3年未分区扣1分，未遵守原则扣1分，存放位置不5、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。遵循无菌物品使用原则。有生产日期、有效期、灭菌方式等，存放在洁净干燥柜中。6、使用后的锐器应当立即弃置与符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。严格遵循《医疗废物管理条例》的有关规定。7、工作人员须服装整齐戴帽子口罩，进行操作时严格遵守《无菌操作原则》、《手卫生操作流程》。未个人防护扣1分，未按《无菌操作原则》、《手科室设有合格的洗手、干手设施。卫生操作流程》操作，发现一次扣1分。注：1、根据医院处罚条例规定被上级部门检查发现问题给予当事人扣2分，负责人扣1分。2、重点科室月监测出现问题给予当事人扣2分，科室负责人扣1分。3、《医疗废物分类管理》《消毒药械使用管理》《手卫生操作》无菌物品使用，外科切口调查等出现问题的给予当事人扣2分，负责人扣1分。违犯一项扣1分。规范扣1分。

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　　4、本年度同样问题出现2次的给予当事人扣2分，负责人扣1分；3次以上（含3次）当事人扣5分，负责人扣2.5分。5、科室换药室、处置室月监测细菌数超标的给予当事人扣2分，科室负责人扣1分（1分折合人民币100元）。解释权在感控科；考核中如有争议之处以《医院感染预防与控制标准操作规程》、《医院感染管理文件汇编》为准。

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　　2016感染预防与控制学习培训计划

　　时间1月2月3月4月5月6月7月内容主讲人科室领导科教科感控科感控科科教科感控科感控科参加人员全科医护（全院医护）全科医护收集员、保洁员（全院医护）全科医护全科医护备注

　　自学感控科统一下发《医院感染预防与控制标准操作规程》书中与本科室有关章节内容。《医务人员手卫生操作规范》《医院医疗废物管理条例》《对口腔科诊疗操作规范》培训对保洁员《环境清洁与消毒》相关知识进行培训；对医疗废物收集人员培训并考试《多重耐药菌预防与控制标准操作规程》《血液透析科的操作规范》进行培训《消毒供应中心标准操作流程》培训自学感控科统一下发《医院感染预防与控制标准操作规程》书中第八篇消毒药械和一次性使用医疗器械、器具管理，94、95、96条《内镜清洗消毒规范》培训临床科室自学《医院感染预防与控制标准操作规程》书中“第五篇、临床微生物标本采集与运送”医技学习与本科室有关章节。《血液和体液皮肤粘膜暴露防护标准操作规程》以《医院感染预防与控制标准操作规程》书中第四篇73条内容。临床科室自学《医院感染预防与控制标准操作规程》第五篇83、84、85、86全部内容。医技学习内容在本书中自选章节

　　8月

　　科室领导

　　全科医护

　　9月

　　感控科

　　全科人员

　　10月

　　科室领导

　　科室医护

　　11月

　　科室领导

　　全科医护

　　12月

　　科室领导

　　全科医护

　　要求：1、科室完成感控科制定全院学习及规定章节以外，科室需制定感控业务学习年计划表。自行制定本科室有关业务学习计划内容，2、科室要有个人学习笔记、科室培训笔记、教材3、感控科根据全国疫情动态随时插入讲课内容。4、学习资料以感控科下发《医院感染预防与控制标准操作规程》为重点5、感控科随机对重点科室的标准操作规程进行培训感控科

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篇八：医院感染重点科室每月专题工作会议

　　医院感染月工作计划

　　医院感染月工作总结总结，是对过去一定时期的工作、学习或思想情况进行回忆、分析，并做出客观评价的书面材料。以下就是的医院感染月工作总结范文，一起来看看吧!院感科在院领导的正确领导和全院各科室的大力支持配合下，加强医院感染管理，确保院感科各项工作的顺利开展，但仍存在着假设干问题需要解决和改良。现将医院感染管理工作总结如下：一、加强院感质控工作，特别是对重点科室和重点环节的管理和监督、每月根据院感检查标准对全院各科室，尤其是供给室、手术室、产房、流产室、化验室等重点科室进行不定期检查、督导，发现问题和院感隐患，及时进行书面反应，科室找出原因，制定整改措施后返回院感科，院感科根据整改措施，跟踪检查改良效果。、加强对重点环节的监督、检查，重点抓了手卫生标准、消毒隔离制度、无菌技术操作标准以及医疗废物管理标准的落实，发现不落实的，及时反应、制止。减少交叉感染和院感发生的几率。、每月对所有临床、医技、门诊、物业保洁进行1次全面督导、检查，检查各科室消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、手卫生执行情况以及科室院感控制管理工作、院感知识学习、考核情况，发现问题和隐患及时反应，提出整改意见，跟踪检查整改效果。二、加强医院感染监测

　　1、进行了医院感染现患率调查，我院的现患率为零。

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　　医院感染月工作计划、进行了201x年上半年手术切口目标性监测、总结，上半年我院剖宫产切口感染率为0，说明我院手术切口感染的控制工作卓有成效。、进行各科室抗生素使用率统计、分析2次，并将分析报告打印下发科室，提出意见和建议。、对所有的住院病历进行了回忆性院内感染调查，及时发现院内感染漏报病例，对所有手术病例进行手术切口目标性检测，以便及时发现院内感染问题、线索，及时采取应对措施。共调查病例6000余例次，我院医院感染发生率1.8%，低于去年。、进行环境卫生学监测及生物监测，每月对重点科室、每季度对非重点科室进行空气、物体外表、消毒液、工作人员手等环境进行采样监测细菌生长情况及消毒灭菌效果监测，每月进行总结。对压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，每日进行预真空试验，每锅进行化学、物理检测，并记录监测结果。全年灭菌效果的监测合格率为100%，生物监测合格率为100%，空气细菌培养合格率100%，物体外表细菌培养合格率99.6%(整改后为100%)，医务人员手细菌培养合格率95.6%，消毒液染菌量检测合格率98.7%(整改后为100%)，合格率均高于去年。三、加强医疗废物管理重点加强了日常对医院医疗废物、污物处置的督导工作，要求严格执行法律、法规和规章制度，医疗垃圾和生活垃圾严格分开，医

　　疗废物在产生科室即分类收集，双层包装，标识清楚，密

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　　医院感染月工作计划闭运输，医疗废物在暂存地存放不超过48小时，发现问题，及时反应、整改，确保了医疗废物管理的及时性和有效性。四、加强院感防控知识的学习和培训根据院感培训要求及年初制定的方案，组织全员进行了“院内感染控制重要性〞、“预防、控制埃博拉〞、?xx版消毒技术标准解读?、?基层人员院感知识培训?等院感防控知识的培训共四次，并进行了考试，对新进医务人员进行了院感知识岗前培训和考核。各科室每月一次院感知识学习，每季度一次考试，院感科每月对执行情况进行督察。既增长了知识，又提高了医护人员院感防控工作重要性的认识，提高了依从性。六、存在的问题1、全院医务人员执行手卫生标准的依从性仍然不高，各科室落实手卫生制度普遍不得力，存在院内交叉感染的隐患。2、局部医务人员及物业人员缺乏无菌观念，执行消毒隔离制度和无菌技术不严格。物业人员文化程度低，学习、执行消毒隔离的依从性差，存在交叉感染的平安隐患。、临床科室对院内感染的诊断、上报不够重视，存在漏报现象，全年漏报率为33.3%，高于不超过20%的标准。

　　3、我院院感专职人员尚未取得合格证，且院感专职人员及兼职人员缺乏相关知识及

　　技术的培训，开展一些目标性监测及院感控制工程比拟困难

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　　医院感染月工作计划在院领导的关心和重视下，在全院医务人员的共同配合下，我院院内感染控制做了大量工作。从组织落实开始，到严格管理制度，开展必要的临床监测等，采取多种措施，使我院的院内感染管理逐步标准化、制度化、科学化，将院内感染控制在较低水平。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将我院内感染控制工作总结如下：一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展在院领导的亲自领导下，认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行催促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。二、继续开展灭菌器、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生、化学消毒剂、灭菌剂等的生物学监测;开展了对全院的压力锅生物监测，并及时汇总、分析原因向临床科室及医教科、护理部、院感委汇报;及时发现医疗隐患，防止医院感染爆发的发生。三、对多重耐药菌重点监测，防止院内传播发生对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、产ESBLS的肺炎克雷伯菌、产ESBLS的大肠埃希菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌等进行监测，发现多重耐药菌或携带病例催促临床科室落实隔离措施，对隔医院感染工作总结离措施落实情况定期检查，有效防止多重耐药菌在院内传播。

　　对医院别离细菌及细菌耐药情况每半年进行统计，为医院提供抗菌药物临床应用预警报告，统计结果及预警报告在院感通讯上发布，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。

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　　医院感染月工作计划四、开展目标性监测，及时发现院内感染，防止院内感染流行和爆发上半年开展外科胆囊切除及胆管手术、阑尾炎手术、妇产科子宫及附件手术切口的目标监测;下半年开展了外2科疝修补术、产科剖宫产术切口的目标监测。五、完成全院住院病人横断面调查，对全院的抗生素使用率、医院感染发病率、治疗及治疗+预防用药的标本送检率有了进一步的了解，为医院合理应用抗生素提供有力的依据;获得xx年全国医院感染横断面调查先进单位。六、加强供给室器械的消毒管理工作坚持未灭菌与已灭菌物品分开。在压力蒸汽灭菌时坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，每周压力锅进行生物监测，保证消毒灭菌质量。弯盘、压膜带等在供给室清洗、消毒，尽量做到集中消毒供给、保证清洗、消毒质量。七、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染控制工作根据?医院感染管理方法?、?消毒管理方法?等，加强对临床各科室的消毒隔离，感染监控工作，每月检查一次，对发现的问题及时处理，特别是胃镜室、手术室、供给室等科室，在全年的消毒液采样监测中，消毒液的配制、更换时间根本符合要求。

　　八、加强一次性用品及医疗废物的管理

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　　医院感染月工作计划在全年的一次性用品使用中，对使用的一次性用品，严格按医疗废物处置。标准了医疗废物管理，取消对医疗废物的浸泡，防止了对环境的二次污染，对医疗废物要求毁形、存放、处置，并做好交接登记。防止一次性医疗用品重复使用和流入社会现象;医疗废物统一由一个工作人员收取，减少了医疗废物运送过程中对医务人员及行人的误伤，减少了医院感染的时机。九、加强院感知识的学习及培训，采取多种方式，到上级医疗机构、请上级专家及本院自行教学相结合。提高感染管理科的管理能力及全院职工防控医院感染知识和意识。、院感专职人员参加省、州院感学习培训3次，组织医院重点科室负责人参加州院感学习2次，共14人次，接待福泉市中医院、福泉市第三人民医院的医院感染管理科同志参观学习，大家相互交流、相互学习，到达共同进步、共同提高的目的。、聘请省医院感专家和本院专职人员对全院医务人员进行了二次共214人次医院感染相关知识的培训及182人次医院感染知识考核;、受福泉市卫生和食品、药品监督管理局、福泉市医学会安排，对福泉市卫生技术人员继续医学教育培训考核7期共945人次。、对新上岗人员进行了2次共56人次医院感染培训及医院感染知识考核;

　　4、对实习生进行了50人次的医院感染相关知识培训。

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　　医院感染月工作计划十、配合医院对医院传染科的布局、流程、改建进行规划、设置;配合医院对消毒供给室的流程、设施提出合理性建议。十一、配合医院对外科系统、内科系统住院大楼的搬迁，作好环境卫生学监测及相关标识的粘贴;十二、对全院紫外线灯管进行强度监测，不合格及时更换，以保证消毒效果。防止医院感染事件发生。十三、积极完成医院交办的其他任务。在全年的院内感染控制工作中，由于院领导的高度重视及各科室的积极配合，工作开展比拟顺利，取得了良好的效果。明年，按院内感染控制的有关标准、法规及工作方案，我们要不断总结经验，虚心学习，脚踏实地，把院内感染控制工作做得更好。我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据?医院感染管理标准?、?消毒技术标准?和?传染病防治法?等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制方案，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，无院内感染的爆发流行。现将今年主要工作总结如下：一、完善管理体系，发挥体系作用为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今

　　年8月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时汇报主管领导解决问题。

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　　医院感染月工作计划月份在感染管理委员会的建议下和院领导的支持下，医院感染管理局部参加了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩方法。二、医院感染监测方面我科负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预防和控制方法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高医疗护理质量。三、进行培训管理机制针对院专科特点制定相应的管理方法.既做到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能及时发现医院感染病例，防止医院感染的爆发流行。(1)对全院1751例无菌切口进行感染率调查，发生感染3例，感染率为0.15%。到达了卫生部规定的≤0.5%的要求、环境监测方面手术室病房专设记录本，对每月采样结果记录，全年环境监测符合率为97.%。对其不合格的方面进行消毒后重新监测.对层流手术室、的空气采样方法，首次采用?中华人民共和国国家标准医院洁净手术部建筑技术标准?中的具体采样要求，采样结果均符合要求。

　　4、消毒灭菌监测

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　　医院感染月工作计划

　　1).每月对消毒间进行效果监测，按全国消毒标准要求，每天做B-D试验，每月做生物监测，

　　2).6月份对使用中的紫外线灯管进行了监测，上半年共监测10根，合格10根，合格率为99%。对

　　3).对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。、抗生素使用调查每月进行了抗菌药物监测，都在合理使用范围之内.四、管理质量的监控

　　1).促成全院各科室部门产生的医疗废物确定由感染科的的专职人员下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的时机。2).重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。六、重点科室、重点部位医院感染管理每季度抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改良。七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

　　1.新职工培训对13名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考

　　核，考核合格率为100%;对新入院实习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识;

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　　医院感染月工作计划

　　采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

　　月筹划并组织一次“感染知识及消毒隔离〞课件培训。活动的主题为：“感染防控，“手〞当其冲〞。通过培训活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法;树立正确的观念，改变行为的模式，提供平安的效劳。虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些存在问题：临床感染管理小组没有充分发挥其作用。感染监测结果有时还有内容没有定期向临床科室反溃局部临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺.新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题，特提出201x年的初步工作方案。充分发挥三级监控网的作用，根据分管领导和感染管理委员会的要求，制定下阶段的控制方案。充分发挥临床感染管理小组作用，将科室的培训和质控检查落实到个人。建立院感通讯：每季度将各临床科室的感染人数、漏报人数、类切口的感染数、及卫生学监测情况以?反应单?的形式反应给临床科室，对临床科室进行考核，我科再跟踪检查改良结果。

　　3.做好医院感染诊断的培训将医院感染诊断与本院医生上报的病例情况结合，

　　制定新的培训课件，并组织学习。

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　　医院感染月工作计划继续开展眼科手术部位的目标性监测，并将有关监测资料进行分析，找出感染控制的薄弱环节，制定目标监测方案，进行环节干预以保证感染控制工程持续有效地实施。制定月方案、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。

　　6.配合药事管理委员会，根据?辽宁省医院抗感染药物使用管理标准?，参与我

　　院抗感染药物合理使用的管理工作。

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篇九：医院感染重点科室每月专题工作会议

　　院内感染专题会议讲稿(总7页)

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　　院内感染专题会议讲稿

　　各位领导、科主任、各科感控员：大家好！为了有效控制医院感染、提高医疗质量、保障医疗安

　　全，结合学习卫生局｛2009｝156号文件，转发卫生部关于天津市蓟县妇糼保健院新生儿医院感染事件的通报，以此为鉴，进一步落实医院感染防控措施，最大限度降低院内感染发生率，特召开院内感染专题会议。

　　在上一周已安排各科对科内院内感染控制进行自查自纠，分析当前存在的问题及要采取相应措施，各科已将书面材料上报院感办。现对上半年我院医院感染工作进行回顾总结；对各科提出的存在问题归纳整理，以及相应的整改措施和需各部门协调解决的事项作如下汇报：

　　一、上半年感控工作回顾总结1.加强了医院感染的培训工作：

　　年初对全院医务人员进行了院感知识培训、岗前人员培训、手卫生规范培训。院感科通过4月份在省级医院感染培训班学习，了解了许多医院感染控制相关知识，回院后认真整理资料，制作了教学幻灯片，对医、护、技、管理、后勤人员进行了全员院感知识培训。并对甲型H1N1流感防控知识、手足口病、等传染病进行了全员培训。通过对各级人员的培训，强化了医护人员的院感控制意识，增加了院感管理方面的知识，进一步促进了院内感染控制工作。

　　2

　　2.加强日常工作监督检查，进一步提高感控工作质量制定了“院内感染考核标准”，院感科按标准进行日常督促检查，对各科的消毒灭菌、无菌技术操作、医疗垃圾管理、院感监测、病例上报、抗生素合理应用、一次性医疗用品管理、传染病管理等进行检查考核，纳入绩效考核成绩中与工资奖金挂钩。特别是对重点科室重点管理。对手术室、供应室、产房、胃镜室、口腔科、检验科、换药室、门诊等重点部门专项检查、重点考核，对存在问题及时纠正；并每月通报，从而提高了感控工作的质量。3、加强了医院感染的监测及合理应用抗生素（1）.对使用中的含氯消毒液、戊二醛浓度按制度进行监测，并要求各科每周严格监测，达不到要求不能使用；对紫外线消毒效果及强度进行监测，并要求做好记录。多方联系外院对我院的消毒灭菌物品、环境卫生学进行监测；并对严重感染病例开展耐药监测。（2）、对抗生素的合理使用进行了培训，督促检查各科抗生素使用情况，对使用率、甲类切口预防性使用、用药档次均进行检查，使临床科室严格按照我院抗生素使用三级管理办法，掌握适应症。每月抽取30%病历检查并反馈，以文件的形式进行通报，使我院由原来的使用率100%降低到90%，并在持续改进。4、规范了医院感染管理其他方面的内容加强了消毒剂和一次性产品相关证明文件审核；更新了含氯消毒剂及手卫生消毒产品。改善了手卫生设施：协调总务部对我院16个部位的水龙头进行改造，使之由原来的旋拧式变为非触式，充分达到

　　3

　　卫生洗手的要求。在等级评中受到专家组的好评。对医疗废弃物的分类、收集、运输、处置等环节进行全程监控，规范运行。督促医务人员做好职业防护，防止锐器损伤，执行职业损伤相关制度和措施。对院内感染的各种资料按等级评审要求规范整理，通过严格管理，完成以下绩效考核指标：医院感染率：%；物品消毒灭菌合格率：100%；一类切口甲级愈合率：%；法定传染病上报率：100%无菌手术切口感染率%；通过了等能级医院评审。

　　二、目前院感方面存在的问题

　　各科各部门本次都认真地进行了自查、分析，确实查出了目前本科在院感控制方面所存在的问题，现归纳如下：

　　1、布局流程不合理，设施不全：由于我院用房紧张，使许多部位的布局不合理，不符合院内感染控制的要求。如手术室的房屋、门、墙，空气消毒设施不合理等；口腔科、检验科、令人供应室、急诊科、换药室等用房不够，布局不合理；口腔科无技工室、诊室、快速高压灭菌器；换药室空气不流通等。2、全院工作人员院感意识不强、院内感染知识缺乏医务人员的院内感染意识不强，存有侥幸心理，认为小的失误不会发生感染；另一种思想认为发生医院感染是不光彩的事，隐瞒不报，不查原因；其次是院内感染控制知识缺乏，不规范执行医疗操作常规，无菌观念不强；对隔离预防概念模糊；不了解院感控制方面的制度职责等，这些都是发生院内感染的隐患。

　　4

　　3、无菌技术操作不严，消毒灭菌措施执行不到位科室管理未将院内感染控制纳入主题，没有形成规范程序。如消毒缸、罐要求每周灭菌二次，未在科内形成定日消毒。无菌技术操作不严，医护协作不到，如有的医生认为消毒是科内护士的事，每次操作后乱放乱扔，不做好处置。换药不戴口罩等。4、未严格执行手卫生制度规范手卫生是最简单、最有效、最经济的防止交叉感染措施。院感科每到病区督促，医务人员即做一次卫生洗手，而在医疗中没有认真按照洗手、卫生手消毒的指征去做，在每次操作前和检查不同病人之间进行；戴手套前不洗手；医生去病房不带手消剂，治疗车不配手消剂。5、病区、门诊终末消毒不到位各科各部门终末水消毒不彻底；如：病房周转快达不到病室暂空，未做好随时消毒。特别是重点科室妇产科、儿科，病区用房限制，与眼科同区，病种交叉；全院被服凉晒无地方等是隐患之一。门诊部所有医生在诊疗结束后没有对门诊进行清扫、消毒液擦拭、空气消毒、物品表面消毒，对诊疗器械消毒、检查用过的医疗垃圾处理等未做到位。6、院内感染监测方面存在缺陷我院因设备有限，没有做到环境卫生学监测；消毒灭菌的生物监测；缺乏细菌培养及药敏试验，对感染病例凭经验性用药，不符合使用要求。

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　　7、临床医生对医院感染诊断标准掌握不够临床医生未认真学习《医院感染诊断标准》，对是否属医院感染概念不清，所以，无法做到院感病例上报或隐瞒不报，就不能及时查找原因，尽早控制。8、抗生素使用不合理未严格掌握抗生素使用、联用适应症；在等级评审中，专家组也提出了意见。存在使用率过高、档次高，也未按照我院的三级使用管理办法，甲类切口预防性使用时间过长等。9、自我防护意识不强在诊疗操作中，医务人员自我防护意识不强。没有做到标准防护和标准预防。特别表现在某些重点部门人员，接触肉眼见到的血液、体液，也未戴手套防护；手术操作中时有血液喷溅污染体表现象。对使用过的锐器未严格分类，做到-严防锐器损伤。

　　三、整改措施

　　针对以上问题，各科要加强管理，以交大一附院和蓟县妇保院医院感染事件为鉴，吸取教训，堵塞漏洞，切实保障医疗安全。

　　1、强化院感防控意识，增强责任意识；加强院感方面知识的培训和学习：强化工作人员的责任意识和工作能力，去除侥幸心理，及早发现问题及时报告，并采取有效措施，最大限度降低医院感染事件造成的不良影响。

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　　科室不定期集中学习院内感染控制方面的知识，院感科加大培训力度。认真学习《消毒技术规范》、《医院感染管理手册》中内容，使全院人员熟知相关知识，切实加强医院感染防控措施。

　　2、加强硬件设施建设，改善医疗环境。提高院内感染的防控能力；特别是对手术室、产房、口腔科、换药室、胃镜室等重点门的硬件设施加强。医院将对手术进行改造，拟安装循环风紫外线消毒机或静电式吸附空气消毒器；口腔科诊室用房、换药室通风条件改善、胃镜室增加活检钳等。使基本设施配备、人员到位，保证规章制度和工作措施落实到位。

　　3、严格执行无菌技术操作规程消毒隔离制度，执行手卫生规范：

　　科室管理应将院内感染控制纳入主题，形成规范程序；如专人定时对物品消毒灭菌、记录，对新生儿暖箱及各种使用的湿化瓶每天消毒更换；科室加强手术、操作过程中无菌技术监控，对每一环节严格要求。

　　所有医务人员严格执行手卫生规范，包括后勤、药房人员，按照规范洗手、卫生手消毒和外科手消毒的规则去做，做到标准预防，严防交叉感染。

　　4、加强医院感染的监测：各科加强日常监测；建议医院开展环境医学监测；建立细菌室。在未开展细菌室的情况下，购置相应简单生物监测用品。如：嗜热脂肪杆菌芽孢菌片、枯草杆菌黒色变种芽孢菌片，用于灭菌物品的监测。

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　　5、做好终末消毒处理和医疗废弃物管理工作：各病区严格做好终末消毒处理工作，严防交叉感染。对病人出院的床单元、物品等按要求认真消毒处理。特别是重点部门如手术室、妇产科、儿科，对重点部位、容易怱视的环节加强消毒措施。如手术室空气，儿科新生儿暖箱，产房物表等，科室院感控制人员加强责任心，做好终末处理。

　　各门诊在诊疗工作结束后，要做好物品的消毒、物体表面使用消毒液擦拭，地面用%—%含氯消毒液湿拖，开窗通风，做好处理后下班。

　　各部门严格按照垃圾分类，将医疗垃圾与生活垃圾分开，医疗垃圾严格分类，按五类收集包装处理。总务后勤处做好垃圾的处置工作。

　　6、临床医生熟练掌握《院内感染诊断标准》；掌握抗生素的合理应用：各科医生认真学习《院内感染诊断标准》，发现病例，及时上报，并协助科感染小组查找原因，进行分析，及早有效控制。

　　严格掌握抗生素的使用适应症，按我院分级管理应用，掌握联合应用指征，控制使用率，减少预防使用，甲类切口术后预防使用时间不大于72小时。做到合理使用，减少细菌耐药。

　　7、各部门协管，做好感控工作院内感染涉及到每一个部门，请各部门充分履行在院感方面的职责，把感控工作做到位。医务部、护理部、质控科，在日常业务工作中多督查指导。药剂科在抗生素使用方面做好协管。后勤保障部对一次性医疗用品、消毒用品进购的证明文件严格审核。总务后勤处做好

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　　垃圾的处置工作。通过各方努力，相信能使我院感染控制工作更上一个台阶。

　　院感办二0一四年七月十八日

　　9

　　

　　

篇十：医院感染重点科室每月专题工作会议

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　　院感科月工作计划

　　篇一：院感科4月份工作计划1、月初统计慢性病、脊灰、麻疹，艾滋病、不明原因

　　肺炎等报表报到疾控。2、每天到检验科登记传染病，督促临床医生积极上报，

　　争取不迟报，不漏报。3、每周不定期到临床科室抽查消毒隔离及医疗垃圾处

　　理情况。4、抽查部分现行病例及归档病例院内感染病例漏报情

　　况。5、跟踪外科及骨科Ⅰ类切口手术病人术前备皮、预防

　　用药、外科洗手、术中无菌操作、术后换药等，预防切口感染。

　　6、组织全院医务人员学习《常见传染病的诊疗规范》，并当场进行考试。

　　7、联合医务科、护理部、药剂科、检验科及临床医生召开多重耐药菌医院感染联席会议，共同探讨我院抗生素应用情况、微生物送检率及药敏情况。

　　8、督促各临床科室进行第二季度环境卫生学监测，并将监测结果上报院感科存档。

　　9、按照院感质量考核标准进行四月份全院院感质量综合考核，并将考核结果下发到各科室，督促质量持续改进。

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　　10、月底把艾滋病实验室检测量报表报到疾控。院感科

　　XX年4月9日1、月初统计慢性病、脊灰、麻疹，艾滋病、不明原因肺炎等报表报到疾控。2、每天到检验科登记传染病，督促临床医生积极上报，争取不迟报，不漏报。3、每周不定期到临床科室抽查消毒隔离及医疗垃圾处理情况。4、抽查部分现行病例及归档病例院内感染病例漏报情况。5、到药剂科监查一次性医疗用品及消毒药械的三证情况。6、到供应室抽查可重复使用医疗器械灭菌效果及各项监测。7、组织全院医务人员学习《抗菌药物临床应用指导原则》，并当场进行考试。8、检查全院重点科室(手术室、供应室、产房、新生儿室、内镜室)，提问医护人员重点环节、重点人群的危险因素及防护措施。9、督促院感重点科室进行每月环境卫生学监测，并将监测结果上报院感科存档。

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　　10、按照院感质量考核标准进行四月份全院院感质量综合考核，并将考核结果下发到各科室，督促质量持续改进。

　　11、月底把艾滋病实验室检测量报表报到疾控。院感科

　　XX年4月9日1、月初统计慢性病、脊灰、麻疹，艾滋病、不明原因肺炎等报表报到疾控。2、每天到检验科登记传染病，督促临床医生积极上报，争取不迟报，不漏报。3、每周不定期到临床科室抽查消毒隔离及医疗垃圾处理情况。4、抽查部分现行病例及归档病例院内感染病例漏报情况。5、召开第二季度医院感染管理委员会会议，传达上级下发文件，总结院感存在问题。6、针对一个传染病进行培训并组织相关科室相关人员进行应急演练。7、进行全院医务人员院感知识考试。8、督促院感重点科室进行每月环境卫生学监测，并将监测结果上报院感科存档。9、按照院感质量考核标准进行四月份全院院感质量综合考核，并将考核结果下发到各科室，督促质量持续改进。

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　　10、月底把艾滋病实验室检测量及梅毒季报表报到疾控。院感科XX年4月9日篇二：XX年院感科工作月计划于田县人民医院XX年院感科月工作计划为提高我院院感管理质量，进一步搞好院感管理工作，保障医疗、护理安全，特制定XX年工作计划：XX年第一季度院感科工作计划工作重点：依据等级医院评审要求，整理资料，开展培训。为等级医院评审做准备。一月1、制定XX年工作计划、措施（包括管理计划、培训计划）2、院感质控检查3、院感质控检查反馈4、职业暴露防护和手卫生规范的培训5、完成预防与控制制度的修订二月1、点评院感监测员工作资料2、检查各项制度落实情况3、进行医务人员手卫生依从性抽查一次4、院感质控检查

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　　5、院感质控检查反馈三月1、召开院感委员会院内感染工作会议2、组织全院医务人员职业暴露防护理论考试3、院感质控检查4、院感质控检查反馈XX年第二季度院感科工作计划工作重点：总结等级医院评审工作四月1、针对等级医院评审存在的问题，分析原因，制定改进措施，进行持续改进。2、多重耐药菌医院感染预防与控制的培训3、院感质控检查4、院感质控检查反馈五月1、组织“医院感染暴发”演练一次2、组织全院医务人员多重耐药菌医院感染预防与控制理论考试3、院感质控检查4、院感质控检查反馈六月1、召开院感委员会院内感染工作会议

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　　2、检查各科医生合理使用抗生素情况3、组织全院医务人员手卫生规范理论考试4、院感质控检查5、院感质控检查反馈XX年第三季度院感科工作计划工作重点：重点部门管理七月1、检查重点部门的消毒隔离落实情况2、抽查医务人员进行手卫生消毒技术一次。3、组织全院医务人员医疗垃圾的管理和消毒隔离技术规范的培训4、院感质控检查5、院感质控检查反馈八月1、召开院感委员会院内感染工作会议2、组织全院医务人员医疗垃圾的管理和消毒隔离技术规范理论考试3、院感质控检查4、院感质控检查反馈九月1、查阅医疗废物交接登记本

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　　2、检查检验科多重耐药菌管理的落实情况3、院感质控检查4、院感质控检查反馈XX年第四季度院感科工作计划工作重点：各项院感工作的总结，记录入档十月1、节日期间工作安排2、组织全院医务人员抗菌药物合理使用和手卫生的培训3、组织“职业暴露的应急处理”演练一次4、院感质控检查5、院感质控检查反馈十一月1、召开院感委员会院内感染工作会议2、组织全院医务人员手卫生规范理论考试3、院感质控检查4、院感质控检查反馈十二月1、组织全院医生抗菌药物合理使用理论考试2、检查各科室明年业务学习及培训计划3、年终质控工作总结4、组织年度职业暴露、手术部位感染讨论会

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　　5、院感质控检查6、院感质控检查反馈

　　院感科XX年1月篇三：XX年医院感染管理工作计划

　　XX年医院感染管理工作计划为进一步搞好医院感染管理工作，保障医疗安全，认真落实《医疗废物管理条例》和《医院感染管理办法》，在主管院长的领导下，今年主要搞好以下几项工作：一、使用中的紫外线灯管强度监测：每半年对各科室使用紫外线灯管进行强度监测。二、抗菌药物合理使用管理：根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率，每月对抗菌药物合理使用情况进行考核，逐步降低抗菌药物的使用率。规范外科围手术期预防用药。三、医院感染管理知识培训：加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，进行分层次医院感染知识培训。主要计划培训以下内容：1、院感相关知识及个人防护知识；2、对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识，医疗废物管理等；3、对全院人员进行手卫生，医疗垃圾的分类、职业暴

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　　露防护；四、强化手卫生管理根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫

　　生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意识和依从性。

　　五、加强医务人员职业防护管理加强医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。六、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。定期对一次性医疗用品，消毒药械的使用及证件进行检查。七、病区环境卫生及医疗废物监督管理：１、按照二级乙等医院的管理要求，病房地面拖洗工具专用，各病房不交叉使用，对病区清洁用具要求：每天结束后进行清洗消毒，悬挂晾干，并定期进行保洁效果评价。２、对病区环境保洁工作开展全面考核和监督，制定室内、室外卫生检查考核表。３、护理部、感染管理科加强对洗衣房的管理与考核。４、定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理等工作。XX年12月20日

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篇十一：医院感染重点科室每月专题工作会议

　院感管理工作计划（精选9篇）

　　控制好医院感染是一个医院发展的命脉，所以在不断的提高医疗质量的同时，也要不断的加强医院感染管理，根据我院的实际情况，特制定我院20xx年工作计划如下：

　　一、加强制度的落实20xx年我们经过了二甲评审，院感科以二甲评审为契机，制定完善制度流程，规范执行操作规程，医院制定了《预防与控制医院感染手册》，并采取有效措施贯彻落实，有效的降低医院感染发生率。二、加强医院感染的监测和监管，尤其是重点科室和一些容易忽视的科室。1每月定期或不定期对各科室院感管理工作进行考核监督，发现问题及时整改；对全院感染发生率进行监测，严格控制医院感染发生率。2、对采购的消毒液及消毒物品质量严格把关。3、对使用中的消毒液根据性能定期更换，并随时进行浓度监测。4、对使用中的紫外线灯管半年进行强度测试，不符合要求及时更换。5、对供应室、手术室重点进行监管，每月不定期进行抽查，使清洗、消毒、灭菌各个环节都符合要求，高压灭菌每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测。对手术室空气、物表、医务人员手等每月进行监测，不符合要求进行整改。6、加强对手术室消毒隔离管理，严格限制手术室进出人员，不符合要求人员不得进入手术室。7、每季度对环境卫生，医务人员手等进行生物监测，并对医院感染发生状况进行调查、分析，并反馈各科室。8、开展手术切口感染、留置尿管相关感染等目标性监测。三、加强院感知识培训，增强医务人员控制院感意识1、每个季度进行一次全院感染管理知识、传染病防治知识培训，并进行考试，对不合格者进行补考。2、科室每月根据本科室情况组织学习一次院感知识，并有记录。3、院感管理人员积极参加区内外组织的院感培训班学习，以了解更多动态的

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　　院感知识，不断提高本院的院感管理能力。4、通过学习不断提高医务人员的院感意识，尤其是中医类人员普遍无菌观念

　　差，我们要对中医人员进行重点培训，特别要把针灸室的消毒隔离工作做为重点进行管理。

　　四、加强医疗废物管理，提高医务人员职业防护。1、规范处置医疗废弃物，按类分放、贮存、运输，记录要求真实、客观、及时、准确。2、加强阳性标本的管理，要求严格按照规范进行存放、消毒、消毁，记录祥细、真实。3、医务工作者严格执行标准防护制度，尽量避免职业暴露。五、加强抗菌药物合理应用管理每月进行抗菌药物合理使用情况调查，并进行分析，对不合理现象进行全院公示或与绩效工资挂钩，提高手术患者术前30分钟—2小时预防性抗菌药物使用率。六、加强手卫生管理，提高手卫生依从性根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，在手术室规范外科手消毒方法和流程，科室每月对手卫生进行培训、监督、考核。不断提高医务人员洗手依从性。在护理部和控感科的领导下，本着一切为病人的服务宗旨，以不断完善、持续改进的工作态度，进一步深化、细化医院感染管理和传染病管理工作，有效预防和控制医院感染的发生，根据卫生部xx版《血液净化标准化操作规程》和陕西省医疗机构血液净化中心检查验收标准要求，结合我院血透室医院感染管理和传染病管理工作存在的重点和难点，特制订20xx年工作计划如下：一、加强组织管理，完善医院感染和传染病管理制度目的：加强医院感染管理委员会及传染病管理领导小组的协调能力，及时解决有关医院感染管理和传染病管理方面的问题，考核医院感染重点部门、重点环节、重点流程落实情况及对感染存在危险因素采取的干预措施落实情况。在发生医院感染暴发、出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时，明确各有关部门在预防和控制医院感染工作中的责任，商讨其他有关医院感染管理

　　2

　　的重要事宜。参加人员：1、医院感染管理委员会成员及传染病管理领导小组成员。2、相关科室主任、护士长。3、控感科专职人员。具体要求：1、每季度分别召开一次医院感染管理委员会及传染病管理领导小组专题会

　　议。解决医院感染管理、传染病管理方面存在问题，针对存在问题，提出控制和预防措施。

　　2、根据医院感染管理及传染病管理最新要求，及时修订医院感染管理及传染病管理各项制度。

　　3、发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时，及时召开会议，商讨有关事宜，防止暴发流行。

　　二、加强医院感染知识培训，提高医务人员预防感染的意识目的：为了使我院各级各类医务人员能够及时了解医院感染管理新知识、新理念，落实医院感染管理各项规章制度和预防控制措施，探讨我院医院感染管理工作存在问题和解决方法，提高医护人员法律意识，降低医院感染率，共同营造医院感染零宽容。参加人员：各级各类医护人员，包括新进院人员、进修、实习医师、护士及医技、后勤人员等。主要内容：1、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》、《医院感染诊断标准》、《医务人员手卫生规范》、《消毒隔离技术》、《医院感染监测规范》等有关法律、法规及要求。2、医院感染突发事件应急管理相关知识培训。具体要求：1、全体医护人员培训2次，对培训内容至少进行1次考核。2、新进院人员、进修、实习医师、护士岗前培训1次，考试合格后方可上岗。

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　　3、临床科室监控医师、监控护士每季度培训或召开专题会议1次。4、相关医技科室医护人员培训1次。5、全院护工培训1次，必要时对培训内容进行考核。6、后勤人员包括医疗废物收集运送、保管人员，洗衣房工作人员等进行相关医院感染管理知识培训一次。7、医院感染突发事件和新发传染病应急管理知识即时培训。8、各临床、医技科室，每月在科内进行一次医院感染知识培训，参加人员签名、培训记录登记齐全。三、加强医院感染监测，深化、细化医院感染管理工作目的：根据《消毒技术规范》、《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医务人员手卫生规范》等具体要求，做好日常监测工作，做到日查、月总、季报，力争把各项指标控制在标准以内。深入开展住院病人前瞻性和目标性医院感染病例监测工作，做好每年全院住院患者的现患率调查。深化、细化医院感染质量控制标准，落实重点科室、重点部位医院感染预防控制措施，预防和控制医院感染暴发。参加人员：控感科专职人员、临床科室主任、护士长、监控医师、监控护士及微生物实验室人员。主要内容：1、医院感染病例监测，包括：住院患者医院感染发病率、抗生素使用率、手术切口感染率、多重耐药菌医院感染管理及ICU医院感染监测；对呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿系感染、深静脉置管相关血流感染患者进行目标性监测；医院感染现患率调查；2、重点部门（ICU、血透室、内镜室、手术室、供应室、口腔科、产科、感染性疾病科等）医院感染质量控制。3、无菌物品使用管理，包括无菌物品、消毒液、消毒器械、压力蒸汽灭菌效果监测。4、加强对院内流动性医疗器械的监测，包括支气管镜、喉镜等等。5、环境卫生学监测，包括工作人员手、空气、物表、紫外线灯管等的监测。6、医疗废物管理，包括医疗废物的分类、收集、运送、储存及登记。

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　　7、医院感染暴发监测，并于规定时限报告卫生行政部门。8、医务人员职业防护、手卫生及消毒隔离技术。具体要求：1、做好每日医院感染病例监测，继续开展手术部位感染监测和ICU的目标性监测；对多耐药菌感染患者实施隔离治疗；对使用呼吸机、留置导尿管、深静脉置管患者进行医院感染有关评估。监测的重点科室是：ICU、神经外科、神经内科和泌尿外科：至少开展一次医院感染现患率调查。2、每月对重点部门、每季度对一般科室，进行一次医院感染质量控制考核，每半年对使用中的紫外线灯管进行一次监测。存在问题及时反馈、及时改进。各科室每月按医院感染管理质量控制标准进行一次自查工作，要求质控资料保存完整。3、重点部门每月、一般科室每季度进行环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测。控感科每月中旬对重点部门及部分临床科室进行抽样监测。供应室压力蒸汽灭菌效果生物监测，每周监测一次，植入物每次监测。4、对全院各科所有流动器械进行排查，科室应按照医院感染管理要求做好器械的清洗、消毒、灭菌、转运及管理工作。5、动态监测医院感染，对聚集性医院感染病例进行主动干预，预防控制医院感染暴发流行。要求各科室及时上报医院感染病例，并正确填写医院感染病例报告登记本。6、监测做到日查、月总，监测结果每季度以简报形式向全院反馈。7、监测中发现医院感染管理中存在的安全隐患，及时向医院感染管理委员会汇报。四、结合实际，制定我院医院感染预防控制标准操作规程（SOP）目的：根据医院感染管理法律、法规及规范具体要求，将医院感染管理存在重点和难点进行细化、量化和优化，便于医务人员操作掌握，更好地预防控制医院感染暴发，保证医疗质量和安全。负责人：控感科主任主要内容：1、重点部位医院感染预防与控制

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　　2、重点部门医院感染预防与控制3、医院感染预防与控制基本方法4、职业防护与生物安全5、临床微生物标本采集与运送6、抗菌药物临床应用管理7、耐药菌监测、预防与控制8、医院环境清洁、消毒与监测9、医院感染病例监测等具体要求：1、xx年6月前，控感科负责制定医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）并发放相关科室。2、科室组织医务人员认真学习并遵照执行。五、加强传染病管理，杜绝漏报、迟报现象。目的：根据《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》等具体要求，做好传染病管理各项工作，持续保持我院传染病报告率100%、及时率100%。负责人：疫情专干、首诊医师主要内容：1、法定传染病登记、收卡和网络直报。2、霍乱、禽流感、结核病、艾滋病、AFP病例监测及发热门诊、肠道门诊传染病管理。3、疫情自查、分析、汇总及电子文档等资料管理。4、完成死亡病例报告卡的网络直报。5、传染病管理知识专题培训。包括：常见传染病及多发传染病报告管理、突发公共卫生事件应急管理和新发传染病报告管理等。6、完成上级领导下达的指令性任务。具体要求：1、疫情专干每日对门诊日志及临床科室出院登记本进行自查，及时收取传染病报告卡，完成网络直报。确保我院传染病无漏报现象。

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　　2、做好霍乱、禽流感、结核病、艾滋病、AFP病例监测及发热门诊、肠道门诊等各项管理工作。

　　3、每月将传染病报告卡编号并装订成册后保存；定期做好疫情分析，及时向传染病管理领导小组和相关临床科室反馈。

　　4、传染病管理知识培训进行六次以上。培训人员包括：全体临床医师、进修、实习医师。对新上岗医师要求考试合格后方可上岗。突发传染病即时培训。

　　5、要求首诊医师及时填写传染病报告卡及死亡比例报告卡，完善传染病报告登记本。

　　6、对传染病漏报、迟报的科室和个人进行处罚，并做好记录。为提高我院院感管理质量，进一步搞好院感管理、传染病管理工作，保障医疗、护理安全，特制定20xx年工作计划：一、医院感染控制1、每月下到各个科室监测住院病患院感发生情况，督促临床医生及时报告院感病例，防止医院感染暴发或流行。2、每月对手术室、产房、血透室等重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测一次。发现不合格处，严加整改，直至监测结果合格为止。3、每季度对临床科室、重点部门进行消毒隔离质量检查一次，对检查结果进行反馈，并提出改进措施。4、根据本年度院感监控管理要求，配合全国院感监控管理培训基地，开展医院感染横断面调查一次。二、抗菌药物应用：1、按照相关规定对抗菌药物实行分级管理，定期调查住院病患抗菌药物使用情况。2、协助检验科定期公布医院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。三、传染病管理：1、每天收集医院各科室的传染病报告卡、死亡医学诊断证明书、居民恶性肿瘤报告卡，做好医院疫情报告和死亡、肿瘤病例报告工作。

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　　2、每天对收集的传染病报告卡进行审核，保证其内容完整、真实。3、收到疫情报告卡和死亡病例报告后，按照规定时限，通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络直报。4、每月末，查阅医院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科阳性结果登记本，发现漏报及时补报。5、每月与医务科核定死亡病例登记，发现漏报及时补报。6、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理、报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。四、医疗废物监督管理1、每月到医院临床支持中心检查一次，督促医疗废物分类、收集、运送等制度执行情况，避免发生医疗废物流失。2、每月查阅医疗废物交接登记本一次、发现漏项及时填补。五、手卫生及职业暴露防护1、将手卫生消毒列入科室质量检查项目，每季度抽查医务人员进行手卫生消毒技术考核一次。2、加强职业暴露防护知识宣传教育，减少职业暴露风险。3、发生医务人员职业暴露后，严格根据有关规定进行妥善处理。六、院感知识培训1、本年度协同医教科组织新进人员进行院感、传染病知识岗前培训一次。2、分层次开展医院医务人员院感知识培训两次，提高医务人员院感知识水平。结合上级卫生行政部门及我院院内感染控制工作要求，为提高我科院内感染管理质量为目标，我科根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划如下：一、完善管理体系，发挥体系作用1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。一门诊院内感染控制小组组长副组长：

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　　医生院内感染控制成员：护士院内感染控制成员：2.将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。3.制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。二、医院感染监测方面1、病历监测：控制感染率并减少漏报2、环境监测方面;对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测;对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。4、抗生素使用调查定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。三、门诊严格实行分诊制度。四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。六、对发生的院内感染及时完成上报。七、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。八、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。为加强医院感染管理有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，并结合我院医院感染管理工作实际，特制订20xx年医院感染管理工作计划如下：一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。1、制定全院各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核计划，并在工作中组织实施。所有工作人员定期考核，包括消毒隔离制度、各项无菌技术操作以及正确的洗手方法等，定期培训、考核配奶员的配奶工作以及新生儿食

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　　具的消毒工作；定期培训、考核消毒员、清洁员的消毒隔离工作等。每月进行消毒工作的工作总结，认真查找问题，发现问题及时讨论并解决。(有考核、有记录)培训率应>90%，合格率>80%。

　　2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。

　　二、加强医院感染的监测、监管1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。2、做好生物监测每月监测物体表面(暖箱消毒前后、奶具、监护仪等)、工作人员的手、一次性物品、做空气培养等。如发现不合格者，找出原因重新进行消毒处理，再次进行监测，直到合格为止。3、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。4、对传染病的医院感染控制工作提供指导。三、提高医院感染控制意识，加强药物人员的自身防护，以防医院感染于未然。1、加强医务人员的预防意识与相关法律法规知识的培训力度。2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范，并强制管理。医院内获得性感染严重威胁着新生儿生命，因此，监测和控制新生儿医院感染是非常重要的工作。实践证明，要想有效地控制NICU的院内感染，不但需要制定完善的规章制度，还要有严格的管理，提高工作人员的素质及抗感染意识，将之列入常规工作日程，做到人人重视。新生儿科NICU以“交叉感染像链条，每个环节都重要，一个环节不注意，整个链条成废料”为座右铭。医护人员自觉地遵守消毒隔离制度，严格控制院内感染的发生，从而缩短患儿住院时间，减轻患儿的痛苦及家人的经济负担，不断提高医疗护理质量。在医院感染管理委员会领导下，院感科、护理部、检验科、药剂科、积极协作，认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《消毒供应

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　　中心管理规范》、《医疗机构口腔诊疗器械清洗消毒技术操作规范》、《医院手术部管理规范》等法律法规，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作，有效控制医院内感染的流行与暴发。

　　主要目标：一、医院感染知识培训率达90%以上，培训合格率达100%。持证上岗率100%。二、灭菌合格率达100%、空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100％；灭菌物品合格率达100%。三、院感发病率低于8%；院感漏报率<5%。四、传染病人隔离率为98%；疫情上报100%；及时率98%；漏报率＜90%。五、医疗废物回收率100%。六、抗生素使用率<40%。保证措施一、加强教育培训1、每季度科室组织医院感染相关知识培训一次，并做好笔记。2、院感办全年组织全院院感知识讲课两次。医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。3、落实新职工岗前培训。4、特种压力容器操作人员、疫情直报人员进行专门培训，持证上岗。5、对医疗废物专职人员进行培训。6、院感专职人员参加参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价1、供应室灭菌合格率必须是100%，每锅B-D实验，每周生物监测，每包化学监测。疑似或不合格灭菌物品不得进入临床科室。消毒物品不得检查出致病微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。各科使用的'消毒灭菌液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。2、各科室每双月进行一次环境卫生学及消毒灭菌效果监测，并在院感通迅上汇总、分析、反馈。

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　　3、加强医务人员手卫生的管理工作。今年在去年培训的基础上，开展手卫生的目标监测。不定期地下科室检查医务人员洗手的依从性。

　　三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告1、严格《医院手术部管理规范》执行，每月继续手术切口监测。2、充分发挥临床感控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报病制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗；3、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3例），实行医院感染暴发预警报告。分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感事件的发生。4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次受到职业暴露及损伤的人员上报到院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。四、严格执行《传染病防治法》，确保传染病管理工作落实1、组织全院传染病知识培训二次，根据每年传染病的实际发生情况及时组织相关学习。做到早发现，早诊断。2、门诊严格实行预检分诊制度。落实各级人员职责，做好隔离工作，避免交叉感染。3、随机抽查门诊日志的登记，遵循首诊负责制，严格报告时限，避免漏报。五、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件1、医疗废物按要求分类放置，密闭运送，包装袋有标识，出科有登记。专人回收有签字，送医疗废物暂存点集中放置。2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。六、加强抗生素的使用管理1、认真执行《抗菌药物临床应用指导原则》，实行分类管理，每月统计各科抗生素使用量及抗生素使用比例，并在院感通讯上公布。2、减少预防用药，做好培养，监测耐药菌。一、政治思想方面全科人员在邓院长的领导下，掀起了爱岗敬业、以院为家的热潮，我科人员积极响应院里各项号召，遵规守制、献计献策，时时刻刻与医院保持一致，经常参加院里各种学习和培训，人人有笔记，通过学习、使全科人员的政治素质

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　　有了提高，同时也增加了工作责任心和事业感，提高了工作效益和工作质量。二、传染病管理1、严格执行传染病法律法规，建立健全各项规章制度并组织实施。做到有法

　　必依，执法必严、有章可循。2、定期对传染病防治知识和技能的培训，使医务人员掌握传染病报告种类、

　　报告时限、报告程序，使我院的法定传染病报告率达到100%。对传染病患者实行有效的隔离措施，未发生院内传染病的局部流行。

　　3、新上岗人员做到即上即培训，即培即考核原则。三、我院是当地最有权威的医疗机构，承担着突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，所以我院建立了应急预案和组织，做到了定期演练和相应培训，增强应急能力，备好了救援物资等，随时处于应急状态(含通讯联络)，并且做到了及时、妥善处理医院内部发生的突发事件1、医院感染管理：制度健全，监督指导到位，对新上岗人员、进修生、实习生、医务人员按时培训，医务人员知晓率达到了100%医院感染监测到位，病例监测、卫生学监测做到准确、达标。2、重点部门的医院管理：抓好手术室、供应室达标改建、口腔科、腔镜室、感染性疾病科、血液透析室、检验科等这些重点科室的管理，从室内的保洁、消毒、医务人员的操作，物品器械的清洗、消毒、灭菌等环节入手，使之达到医院感染管理规范的标准。20xx年我们将紧紧围绕医疗质量万里行这个主题，切实开展医院感染的预防与控制工作，基层医院感染工作计划。我区的院感管理工作刚刚起步，各基层医院存在很多薄弱环节。针对20xx年我区医院感染管理工作存在的不足以及国内外的医院感染预防与控制工作要求，制订以下工作计划：一、加强对基层医院的指导作用，杜绝恶性医院感染暴发流行事件发生。逐渐加强全区医院感染管理工作，充分发挥院感质控中心的作用，综合性医院要带动乡村卫生院、民营医院，以先进带动后进，以点带面，把院感工作延伸到区、乡各级各类医院。认真贯彻落实《医院感染管理办法》，要求各级医院狠抓医院感染的监测与控制工作，严格执行《消毒技术规范》、无菌操作及其他相关的技术规范，加强消毒灭菌、隔离措施及一次性医疗用品管理工作，完善院感暴发

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　　事件的应急预案，杜绝恶性医院感染暴发流行事件的发生。二、针对可能发生的突发性公共卫生事件，专(兼)职人员要有高度的敏锐性，

　　充分准备，沉着应对，科学防控。三、开展全面综合性医院感染率监测。床位数大于100张的综合性医院要进

　　行医院感染率综合性调查监测，以前瞻性调查为主，结合回顾性调查，及时发现院感流行先兆，杜绝院感流行事件发生。

　　四、积极贯彻执行国家有关要求，加强重点科室、部门的医院感染管理力度，并纳入质控检查的内容。

　　各家医院要充分重视重点科室和部门(ICU、内镜室、手术室、供应室、产婴室、新生儿室等)的医院感染管理，今年重中之重是消毒供应室的院感管理，规范器械清洗消毒，杜绝交叉感染的发生院感。

　　五、继续深化绿色医院建设与医疗废弃物管理。积极在各家医院倡导绿色医院活动，在区卫生监督所的共同支持下，进一步检查与督促各级医院规范医疗废弃物的收集、运送、储存工作，落实国家的相关法律法规。六、注重组织落实和队伍建设，鼓励参加盛市举办的继续医学教育项目与岗位培训，提高专兼职人员业务素质与管理能力。为进一步提高专业队伍业务素质，要求各家医院专兼职人员上岗两年内完成上岗培训，即参加盛市院感质控中心举办的岗位培训班，并颁发上岗证书。部分医院今年必须完成上岗培训，自身提高是永恒的主题，要向学习型组织看齐。今年计划全区院感方面的知识培训1-2次。七、加强与其他质控中心、卫生行政部门之间的沟通与合作，加强感染控制。八、向上级医院学习，加强沟通、交流。我们的目标：患者的安全、医务人员的安全我们的愿望：安全、规范、合作、团队、进取我们的行动：注重过程与细节、持续质量改新的一年里，结合省卫生厅的“二甲医院评审工作的评审标准”为目标任务，在医院感染管理委员会领导下，加强与护理部、医务部、总务后勤科、设备科及临床医技科室的协作，将医院感染管理完全融入医院质量管理之中。与各职能科

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　　室积极协作，各科院感监控人员积极配合，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作。认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》，有效控制医院内感染的流行与暴发。

　　一、组织每年召开2次医院感染委员会例会，明确责任分工，协调解决感控措施执行中存在的问题。特殊情况临时召开会议。

　　二、完善医院感染管理的各项流程，在制订的医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)的基础上进一步总结与完善。提高医院感染诊断水平和监测的准确性，提高规范化管理程度。力争开展多重耐药菌的监测。

　　三、加强消毒隔离制度，每月开展消毒灭菌效果监测与评价，重点科室、特殊情况加强监测。各项监测项目达标。空气、医务人员手、物体表面合格率≥98%，使用中消毒液合格率100%；无菌器械保存液合格率100％；灭菌物品合格率达100%。

　　四、参与抗菌药物合理应用的管理。重点对围手术期预防用药进行时限管理。五、在开展医院感染全面监测的基础上，继续开展全院手术部位感染的目标监测。开展一次现患率调查。每季度对监测资料进行统计、分析与反馈。六、门诊严格实行预检分诊制度，病区严格落实消毒隔离制度，加强对清洁工的指导与督查，做好病员及家属的院感知识宣教。七、严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件。做好医疗废物的监管。八、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3-4例），实行医院感染暴发预警报告。积极预防医院感染暴发性流行，杜绝恶性院感事件的发生。对发生医院内感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。24小时内完成逐级上报。九、医院感染知识、法规培训纳入本年度工作重点。加强对全院医务人员的培训，全方位、大幅度控制医院感染的危险因素。采取多种形式进行全员培训，试卷考试、技能考核，提高医务人员医院感染防范意识，落实岗前培训。转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，从而真正达到“院感控制，你我同行”。十、继续加强医务人员手卫生管理，大力推广手卫生在感染控制中重要地位

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　　的宣教与考核，提高手卫生依存性，科室要加大对手卫生督查。将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。

　　十一、加强重点科室、重点环节管理，落实各项管理要求及措施，落实卫生部6项标准及三个技术规范要求以及技术指南内容。做好多重耐药菌的医院感染防控工作。

　　十二、继续加强职业暴露防护的培训，落实防护用具的使用，减少职业暴露的发生。

　　十三、继续做好对消毒药械、一次性医疗用品的审核工作，加强一次性医疗用品管理，正规渠道进货，证件齐全，保证质量。严格外来器械管理。

　　【院感管理工作计划（精选9篇）】

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篇十二：医院感染重点科室每月专题工作会议

　逐步取消回顾性调查以前瞻性调查为主通过医生自报专职人员对住院病人的运行病历化验室结果发热使用抗菌药物介入性操作如导尿静脉置管危重病人长期住院病人免疫力低下病人为线索同时到病房检查病人调查询问医生护士等对病人进行跟踪调查发现感染病例得出医院感染发病率

　　医院感染工作计划八篇

　　医院感染工作计划八篇时光在流逝，从不停歇，很快就要开展新的工作了，让我们一起来学习写计划吧。那么我们该怎么去写计划呢？下面是小编为大家收集的医院感染工作计划8篇，欢迎阅读与收藏。医院感染工作计划篇120xx年，感染科将在在医院领导关心和照顾下，落实科学发展观，深刻医院新目标、新要求，加强政治学习，业务学习，加强科室管理和医德医风建设，认真做好疾病防治工作，推进我科工作改革与发展。1、坚持以病人为中心，努力提供一流服务。以病人为中心，以病人的需求作为工作的出发点，向病人提供满意的医疗服务，住院费用一日清单，进行健康教育。向患者提供心理、预防、保健等综合服务。使病人除享受高质量的医疗服务外，享受到健康保健服务，建立高品质的生活方式。尊重病人的权利。争取为科室创造良好的社会效益和良好的经济效益。2、提高医护质量，广泛开展人文关怀随着科学技术的不断发展，病人对医院的要求日益提高。我科要把最大限度满足病人对医疗技术和服务质量的需求做为我们各项工作的出发点。努力提高全科医疗技术的整体水平。通过科内自己举办专题讲座，主任查房，院内外专家会诊，病危讨论等形式，不断提高对各种危重疑难病的诊断治水平。强化“以病人为中心”的服务理念，加强医德医风建设，建立和完善医患沟通制度、投诉处理制度;建立防范医疗纠纷预警机制，及时化解医患矛盾，降低医疗纠纷，构建和谐的医患关系，避免医疗事故的发生。3、推动发展。加强感染科管理，加强传染病防治，使传染病在感染科住院治疗。加强科室人员要自身对传染病防护，医护人员必须养成良好习惯，按工作流程进行工作，加强科室消毒，搞好清洁卫生。4、建议医院给感染科医务人员2名，科室计划派一人去大医院进修学习半年。

　　医院感染工作计划篇21、做好院内感染监测；①控制感染率并减少漏报：对临床科室强

　　调医院感监测的意义并对每一份病历都进行监测。③每月对全院的环境、空气、物衣、医务人员手、消毒液、无菌物品等进行常规监测；④指导传染病分诊点的科室部局及消毒隔离工作；⑤按照卫生部的规定进一步规范内窥镜、口腔科、供应室的操作、消毒。

　　2、认真贯彻执行新的《中华人民共和国传染病防治法》，加强传染病网络直报管理，每日收集传染病报告卡进行网络直报，每旬对不明原因肺炎、禽流感、流感、死亡病例等进行主动监测报告，搞好结核病归口管理。

　　3、输血管理：1、严格输血申请审查制度。2、严格执行临床输血指征，掌握输血适应症；3、积极开展成份输血。

　　4、与妇产科共同做好新生儿计划免疫登记造册工作，每旬上报，配合疾控机构搞好计划免疫工作。

　　5、每月的月末组织一次院感工作会议，对院内感染发生情况、抗生素使用情况，各科室院感工作情况做总结，并提出存在的问题，解决的方案。医院感染工作计划篇3

　　为进一步搞好医院感染管理工作，保障医疗安全，认真落实《医疗废物管理条例》和《医院感染管理办法》，在主管院长的领导下，今年主要搞好以下几项工作：

　　一、使用中的紫外线灯管强度监测：每半年对各科室使用紫外线灯管进行强度监测。二、抗菌药物合理使用管理：根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率，每月对抗菌药物合理使用情况进行考核，逐步降低抗菌药物的使用率。规范外科围手术期预防用药。三、医院感染管理知识培训：加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，进行分层次医

　　院感染知识培训。主要计划培训以下内容：1、院感相关知识及个人防护知识；2、对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识，医疗废物管理等；3、对全院人员进行手卫生，医疗垃圾的分类、职业暴露防护；四、强化手卫生管理根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培训及

　　宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意识和依从性。五、加强医务人员职业防护管理加强医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防

　　护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。六、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。定期对一次性医疗用品，消毒药械的使用及证件进行检查。七、病区环境卫生及医疗废物监督管理：１、按照二级乙等医院的管理要求，病房地面拖洗工具专用，各

　　病房不交叉使用，对病区清洁用具要求：每天结束后进行清洗消毒，悬挂晾干，并定期进行保洁效果评价。

　　２、对病区环境保洁工作开展全面考核和监督，制定室内、室外卫生检查考核表。

　　３、护理部、感染管理科加强对洗衣房的管理与考核。４、定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理等工作。医院感染工作计划篇420xx年院感办将按照医院工作目标，认真履行管理督导职能，努力做好医院感染管理工作。一、加强质量控制，杜绝医院感染暴发事件发生。1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院感染暴发事件的发生。2、落实医院感染管理会议制度，每季度召开医院院感管理委员会

　　会议一次，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结、布置工作。督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。

　　二、持续开展各项医院感染监测工作1、持续开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测，对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、重症医学科等的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂以及压力蒸汽灭菌器等进行常规监测。2、持续开展目标性监测工作，包括重症医学科呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染等监测及外科手术部位切口感染监测。3、加强医院感染监测，院感办专职人员每周深入临床科室收集资料，监测、统计医院感染发病率，每年开展一次医院感染现患率调查1次，完成医院感染资料的统计、汇总、分析和报告，并及时反馈给临床科室。4、持续开展多重耐药菌监测通过加强督导，强化各科室病原学监测意识，提高送检率；及时记录微生物实验室阳性结果，及早发现多重耐药菌的流行趋势，进行全院病原菌的耐药分析，为临床合理用药提供依据。三、开展医院感染知识培训，提高医院感染防控意识1、医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，提高院感管理水平。2、制订医院感染知识培训计划，全年举办医院感染管理知识培训4次。针对培训内容，对医院感染管理知识进行测试2次。20xx年计划每季度编印一期《医院感染简讯》，宣传医院感染管理，反馈监测信息。通过培训，使广大医务人员掌握医院感染管理的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。四、强化医务人员手卫生落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，每月定期或不定期抽查医务人员手卫生知识掌握情况、手卫生执行情况，保证洗手与手消毒效果。

　　五、合理使用抗菌药物管理积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，协助检验科做好病原学监测工作，每季度统计临床科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率，并对耐药情况进行分析，从而为临床合理使用抗菌药物提供更可靠的安全保障。六、医疗废物管理制度化、规范化。院感办将充分发挥监督检查、业务指导、专业培训等职能，在完成日常督查的基础上，加强对医护人员、清洁工以及从事医疗废物收集、运送、贮存工作人员的法律法规、专业技术、安全防护以及紧急处理专业知识培训，防止发生医疗废物的泄漏和流失，使我院医疗废物管理规章制度得到有效落实。医院感染工作计划篇5一、医院感染监测：采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。1、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。2、根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》的要求，严格做好手术室器械的清洗、消毒和保养工作，二、抗菌药物合理使用管理：根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。三、督促检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。

　　四、医院感染管理知识培训：进行全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，主要培训内容为感染预防控制新进展、新方法，医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识等。对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等。

　　五、病区环境卫生学及医疗废物监督管理：定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理等工作。六、传染病管理：按照要求搞好法定传染病管理及肠道门诊、发热门诊的管理，防止传染病漏报及流行。尤其要加强对重点传染病的监控与防治力度。杜绝疫情漏报而导致疫情扩散的发生。七、医院改扩建工作：供应室、手术室的改建，应严格区分无菌区、清洁区、污染区;污染物品的清理、消毒和灭菌必须有明确的循环路线，不能逆行。医院感染工作计划篇6一、政治思想方面全科人员在邓院长的领导下，掀起了“爱岗敬业、以院为家”的热潮，我科人员积极响应院里各项号召，遵规守制、献计献策，时时刻刻与医院保持一致，经常参加院里各种学习和培训，人人有笔记，通过学习、使全科人员的政治素质有了提高，同时也增加了工作责任心和事业感，提高了工作效益和工作质量。二、传染病管理1、严格执行传染病法律法规，建立健全各项规章制度并组织实施。做到有法必依，执法必严、有章可循。2、定期对传染病防治知识和技能的培训，使医务人员掌握传染病报告种类、报告时限、报告程序，使我院的法定传染病报告率达到100%。对传染病患者实行有效的隔离措施，未发生院内传染病的局部流行。

　　3、新上岗人员做到即上即培训，即培即考核原则。三、处理突发事件我院是当地最有权威的医疗机构，承担着突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，所以我院建立了应急预案和组织，做到了定期演练和相应培训，增强应急能力，备好了救援物资等，随时处于应急状态（含通讯联络），并且做到了及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。1、医院感染管理：制度健全，监督指导到位，对新上岗人员、进修生、实习生、医务人员按时培训，医务人员知晓率达到了100%。医院感染监测到位，病例监测、卫生学监测做到准确、达标。2、重点部门的医院管理：抓好手术室、供应室达标改建、口腔科、腔镜室、感染性疾病科、血液透析室、检验科等这些重点科室的管理，从室内的保洁、消毒、医务人员的操作，物品器械的清洗、消毒、灭菌等环节入手，使之达到医院感染管理规范的标准。医院感染工作计划篇7供应室是医院感染管理的重要部门，它集中了全院的医疗器具的回收、清洗、消毒和灭菌。在医疗、护理、教学中起着重要作用。我院供应室现在面临着新的改革，今年将是一个新的起点，我科已作出新的计划。1、加强科室管理，制定和完善各项规章制度，严格执行各项操作规程。2、对灭菌物品进行全程质量控制，手工追溯记录齐全，建立完善的监测制度，持续质量改进，规范植入物及外来器械的管理，质量控制过程符合要求。3、重视医院感染管理，提高安全意识，强化每位工作人员的安全防护意识，预防为主，提升消毒隔离知识新理念，做好手卫生及职业防护，控制医院感染事件的发生，确保医疗安全。4、转变服务理念，拓展服务项目，主动征求临床科室意见，满足临床要求，有效保障临床优质护理工作的顺利进行。5、加强科内人员的业务培训，注重全科人员综合素质的提升，

　　进一步做好人员的阶梯培训，加强三基及专科理论与技术的培训与考核。

　　6、加强设备的安全管理，定期维护保养。祁东县第二人民医院供应室医院感染工作计划篇8根据《医院感染管理办法》、20xx省管理年检查标准的'要求及我院工作的实际情况，制定20xx年医院感染防控管理工作计划。一．根据国家最新法律法规规章的要求，完善修订医院感染管理各项规章制度，修订20xx医院感染检查考核标准。二．每季度召开医院感染管理委员会会议、医院感染专家组、抗菌药物临床应用专家组会议，讨论决策相关问题。三．培训、考核1、制定培训计划。2、培训范围：医务人员、管理人员、工勤人员、新上岗人员。3、培训内容：医院感染管理、消毒技术规范、新法律法规和规章等相关知识。4、培训时间：按照人员分类将医院感染相关知识分别进行培训，达到在职人员每年6学时、岗前3学时。5、除组织培训外，将以考试为重点，并给予适当奖励，达到促进学习目的。6、专职人员参加国家、省、市级的培训。四．监测工作：（一）医院感染病例监测：全面综合性监测1．逐步取消回顾性调查，以前瞻性调查为主，通过医生自报、专职人员对住院病人的运行病历、化验室结果、发热、使用抗菌药物、介入性操作（如导尿、静脉置管）、危重病人、长期住院病人、免疫力低下病人为线索，同时到病房检查病人，调查询问医生、护士等，对病人进行跟踪调查，发现感染病例，得出医院感染发病率。以往年回顾性调查的监测数据为参考依据，与现得到数据对比分析。2．目标监测：继续开展ICU目标监测，每月汇总，及时反馈。

　　3．通过以上监测及时发现医院感染病例，避免漏报现象，及时发现爆发流行隐患。

　　4、汇总项目：每月汇总感染率、一类切口感染率、部位感染率、医院感染病例标本送检率、阳性率等。

　　5、反馈方法：每月给科主任、监控医生发邮件，利用质控会、网上反馈等。

　　（二）环境卫生学监测，消毒效果监测：1、每月一次对重点科室如手术室、供应室、妇产科、儿科、透析室、ICU的空气、戊二醛、透析系统、高压灭菌器、内镜（每季度由科室采样一次）进行监测，及对物表手、呼吸机、妇科儿科物表沙门氏菌、致病微生物（由院感办采样）进行监测；院感办负责统计汇总分析全部监测结果，并针对发现的问题提出整改要求。2、与检验科协商，计划常规或对医院感染流行病学调查时开展对ICU、NICU、手术室等部门空气、物表细菌分类监测项目。（三）与医院感染有关的其它监测：1、医院感染易感人群、高危因素、感染部位的监测。对下呼吸道感染的危险因素吸痰（20xx年11月已经全部改为一次性用物，避免了操作污染）、呼吸机消毒工作进行监督检查。2、加强静脉置管工作的监督管理，落实静脉置管管理措施，避免血管相关性感染的发生。3、对输液、输血引起的发热反应剩余液体进行监测，对发生的输液反应进行调查，对发现的可疑情况采取预防措施。4、加强日常工作的检查，善于发现各科室使用的危险物品、危险环节，对不能确定的消毒效果或可能的感染危险因素进行监测。（四）监督临床药学制定抗菌药物监测制度，开展抗菌药物相关监测，暂由院感办继续对抗菌药物合理应用的进行回顾性调查和合理性评价，并进行干预，达到规范临床合理应用抗菌药物的目的。（五）由检验科细菌室开展耐药监测，并对监测结果进行汇总分析，指导临床合理经验选药。院感办强调临床提高感染标本的送检率、采集标本的正确率。根据耐药监测汇总结果社区感染标本送检率低的

　　现状，下一步要提高标本采集率，特别是治疗用药病人的采样率。治疗用药的采样率进行检查，

　　五．各项管理工作：(一)加强科室医院感染管理小组工作，要求每月召开一次会议，对科内医院感染管理各项工作的自查、整改情况进行分析、讨论，并有工作、会议记录，院感办加强监督检查。(二)落实“多重耐药菌感染消毒隔离措施”，每天查看细菌室监测结果，对MRSA、VRE等多重耐药菌感染病人临床消毒隔离工作、用药进行检查进行监督检查。(三)推进“手卫生制度”的落实。洗手步骤、擦干方式、肥皂、洗手液、水龙头、水池快干手消毒剂等。(四)全院各科室内镜、器械酶洗落实。(五)深入开展对一次性医疗用品和消毒产品审核，真正做到先审核后进货。(六)医疗废物管理：严格执行医疗废物管理制度，加强分类、收集等检查，督促医疗废物暂存点的规范建设，加强一次性医疗用品的回收管理，控制非法买卖的监督检查。(七)重点部门管理：加强全院医院感染管理制度、消毒隔离制度的落实检查，包括门诊、急诊、病房、医技、后勤，特别是洁净手术室、血液透析、口腔、烤磁室、内镜、泌尿外科、妇产科门诊内镜、器械、高压灭菌器的管理。(八)加强传染病医院感染管理：加强冬季人禽流感防控工作，定期检查发热门诊、肠道门诊、发热预检分诊处、挂号室及儿科、急诊、呼吸科接诊发热病人流程、问诊、筛查程序是否正确等。(九)职业暴露防护：加强工作人员职业健康安全教育，加强职业暴露防护的管理及发生职业暴露后的登记、检查、观察和应急处理，与管道局CDC协商处理乙肝阳性暴露的免费应急注射。(十)关注医院新建、改建项目，适时提出有关医院感染控制的合理化建议。(十一)负责医院感染管理工作咨询、指导；

　　六．监督检查反馈：检查标准化、制度化、全面化、重点化。制定检查标准，每季度对各科室进行全面检查，不漏科，不漏项。对发现的问题反复查，对新要求布置的工作连续查。对医院感染管理情况、监测结果汇总分析，通过质控会、网上等形式向主管院长及相关科室反馈。

　　

　　

篇十三：医院感染重点科室每月专题工作会议

　院感会议记录9-11月(总12页)

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　　新蔡县第二人民院工作会议记录

　　日期会议内容

　　2015-9-20

　　主持人

　　常东红

　　我院在会议室召开了医院感染委员会会议，会议主

　　题是“认清形势、履行责任、做好感染管理及传染病防

　　控工作”，会议由医院感染委员常东红主持，医院感染

　　委员会组长石晓岭、副组长王欣及各科室感染管理小组

　　组长、成员共10人参加了本次会议。

　　?医院感染管理责任人石院长首先做了重要讲话，

　　石院长从依法执业的角度充分论证了医院感染和传染病

　　管理在医疗活动中的重要性，要求大家要一要提高认

　　识，认清形式，履行职责；二要抓好科室感染控制的重

　　点，杜绝不安全隐患的发生；三要合理使用抗菌药物，

　　减少耐药菌的产生；四要认真落实感染控制措施，持续

　　改进，做好迎接上级领导评审工作的准备。

　　?王欣副院长做了总结性发言，王院长指出，医院

　　感染管理工作是医院管理的重要方面，是医疗质量的重

　　要保障，各位委员要提高认识，更新观念，明确责任、

　　履行职责，按照规范要求，把各项感染管理措施落实到

　　位。职能部门要加强监督管理，把我院的院内感染控制

　　工作做得更好。

　　新蔡县第二人民医院感染工作会议记录

　　日2015-11-3主持人刘翠平期

　　2

　　会

　　会议中各位成员员讨论并分析了医院当前感

　　议

　　染管理工作中存在的问题，并针对这些问题提

　　内

　　出了持续改进措施。医院感染科负责人常东红汇报了2015的工作要点。会议还对医院感染专

　　容

　　职人员、消毒员培训等问题进行了讨论，形成

　　了会议决议。

　　?王欣副院长在会中强调说，全院各科室要高度重视院内感染控制，督导、并落到实处。利用感染管理奖惩的机制，最大限度地提高医务人员对医院感染预防与控制的积极性，有效维护患者的健康权益，感染控制科、药剂科和检验科分别报告了医院感染防控监测、抗菌药物使用管理和医院细菌耐药情况，委员们对外科围手术期预防应用抗菌药物、医务人员手卫生和评选优秀监控员等新规定的初稿进行讨论和修改，对当前医院感染问题展开讨论并提出建议。医院感染管理至关重要，关系到医院安全和医疗质量，一定要全力以赴做好；要完善管理规章制度，医院感染要与绩效挂钩，定期进行考核和讲评；要加强手术切口感染的预防，清洁手术切口发生感染，参加手术的医护人员全部要纳入绩效考评；要强化医务人员手卫生管理，加强宣教和培训，避免交叉感染；要加强传染病防控，特别要注意呼吸道传染病的预防和监测；要加强饮食卫生监管，严防食物中毒，保障食品安全。

　　3

　　三岔河卫生院院内感染工作会议记录

　　日期会议内容

　　2012-4-12

　　主持人宋桂花

　　医院感染科负责人宋桂花汇报了今年的工作要

　　点。会议对医院感染专职人员、消毒员培训等问题进

　　行了讨论，对存在的问题进行了解决和部署。

　　?王润林院长在会中强调，各科室要高度重视院内感染控制，督导、并落到实处。利用感染管理奖惩的机制，最大限度地提高医务人员对医院感染预防与控制的积极性，有效维护患者的健康权益，感染控制科、药剂科和检验科分别报告了医院感染防控监测、抗菌药物使用管理和医院细菌耐药情况，委员们对外科围手术期预防应用抗菌药物、医务人员手卫生和评选优秀监控员等新规定的初稿进行讨论和修改，对当前医院感染问题展开讨论并提出建议。医院感染管理

　　4

　　至关重要，关系到医院安全和医疗质量，一定要全力以赴做好；要完善管理规章制度，医院感染要与绩效挂钩，定期进行考核和讲评；要加强手术切口感染的预防，清洁手术切口发生感染，参加手术的医护人员全部要纳入绩效考评；要强化医务人员手卫生管理，加强宣教和培训，避免交叉感染；要加强传染病防控。

　　三岔河卫生院院内感染工作会议记录

　　日期会议内容

　　2012-3-14

　　主持人

　　宋桂花

　　我院在会议室召开了医院感染委员会会议，会议主

　　要内容是做好感染管理及传染病防控工作，会议由医院

　　感染负责人宋桂花主持，各科室感染管理小组组长、成

　　员共8人参加了本次会议。一、提高认识，认清形式，

　　履行职责。

　　二、要抓好科室感染控制的重点，杜绝不安全隐患的发

　　生。

　　三、要合理使用抗菌药物，减少耐药菌的产生。

　　四、要认真落实感染控制措施，持续改进，做好迎接上

　　级领导评审工作的准备。林玉慧副院长做了总结性发

　　言，林院长指出，医院感染管理工作是医院管理的重要

　　方面，是医疗质量的重要保障，各位委员要提高认识，

　　更新观念，明确责任、履行职责，按照规范要求，把各

　　项感染管理措施落实到位。职能部门要加强监督管理，

　　把我院的院内感染控制工作做得更好。

　　5

　　三岔河卫生院院内感染工作会议记录

　　日期会议内容

　　2012-5-8

　　主持人

　　宋桂花

　　我院在会议室召开了医院感染委员会会议，会议主要

　　内容是做好感染管理及传染病上报工作，会议由医院感

　　染负责人宋桂花主持，参加人员门诊医生及感染管理小

　　组成员共9人参加了本次会议。

　　1.持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低

　　本科室医院感染发病率。

　　2.发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的

　　登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理科（办公室）；发现有医院感

　　染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助

　　调查，并妥善诊治患者等。

　　3.监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，抗菌药物使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执

　　行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师

　　报告。

　　4.督促本科室人员执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。

　　5.按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。

　　6.组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训，每人每年不少于6学时；

　　7.做好对其他工作人员和病人、陪客、探视人员的卫生学管理。

　　6

　　8.为了使科室感染管理规范化、标准化，我院制作了《科室感染管理监控手册》，内容包括：感染管理小组工作职责，科室感染管理小组名单，年度工作计划，季度会议记录，医院感染病例登记，抗菌药物使用登记，使用中的消毒液监测记录，紫外线、空气监测记录，锐器伤害记录。要求各科室做到：

　　三岔河卫生院院内感染工作会议记录

　　7

　　日期会议内容

　　2012-6-21

　　主持人石忠文

　　本次会议由传染病科负责人石忠文主持，会议主要内容医务

　　人员在医院感染管理中应履行职责：参加人员院感小组

　　成员及质量控制成员共12人参加本次会议。1.每一位医务人员都必须.严格执行手卫生规范，掌握个人防护技术，并在工作中按需防护，防止锐器伤。

　　2.积极参加医院感染的相关培训，提高医院感染意识，不断更新相关知识。

　　3.采用尽可能减少感染的操作方法为病人提供服务。4.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规

　　章制度。

　　5.执行医疗护理操作规程。6.遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和本市相

　　关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。

　　7.掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学检查及

　　药敏试验，积极救治患者并如实填报。。

　　8.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源.感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告

　　感染管理科，并协肋调查。发现法定传染病，按《传

　　染病防治法》的规定报告。并做好相应的消毒隔离工

　　作。

　　9.积极配合感染管理科进行各种医院感染的常规监测和调查。

　　10.正确执行医疗废物的无害化处置和管理工作。11.做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。

　　三岔河卫生院院内感染工作会议记录

　　8

　　日期会议内容

　　2012-8-12

　　主持人闫春霞

　　本次会议由检验科科负责人闫春霞主持，会议主要内容检验

　　科在医院感染管理工作中履行职责参加人员院感小组成

　　员及质量控制成员共10人参加本次会议。1.负责医院感染常规微生物监测工作。2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结分析，向有

　　关部门反馈，并向全院公布主要致病菌及其药敏实验

　　结果。

　　3.按时完成本市细菌耐药监测中心布置的监测任务。4.正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种

　　保存液等高危险性医疗废物。

　　5.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

　　三岔河卫生院院内感染工作会议记录

　　9

　　日期会议内容

　　2012-9-20

　　主持人王润林

　　9月20日下午，我院在三楼会议室召开了医院感染控制

　　工作会议。相关职能科室及临床科室负责人参加会议。

　　感染委员会负责人王润林全面详细地通报了上半年全院感染控制工作的基本情况，就如何进一步完善提高感染控制工作广泛征求大家的意见和建议。多名与会的科室负责人结合本科工作实际和发现问题进行了认真地讨论，并提出了很好的建议。最后，林院长就如何进一步改进我院的感染控制工作明确提出了5点要求，希望各位负责人回到科室后将会议精神认真传达、贯彻落实。

　　三岔河卫生院院内感染工作会议记录

　　10

　　日期2012-10-27

　　主持人林玉慧

　　会议内容本次会议由林院长主持会议，会议主要内容医务部

　　在医院感染管理工作中履行职责，参加会议人员院

　　感小组成员及相关负责人共13人参加本次会议。

　　1.将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行医院感染管理的各项规章制度。

　　2.协助组织医师和医技部门人员进行医院感染预防和控制知识的培训。

　　3.监督、指导医师和医技部门人员严格执行无菌技术操作规程，坚持合理治疗、合理用药、合理使用抗菌药物，执行一次性使用医疗用品的管理。

　　4.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配，积极组织对病人的治疗和善后处理。

　　11

　　三岔河卫生院院内感染工作会议记录

　　日期2012-11-3

　　主持人王立恒

　　会议内容本次会议由药局负责人王立恒主持会议，会议主要内

　　容药事委员会和药剂科在医院感染管理工作中职责，

　　参加会议人员院感小组成员及相关负责人共9人参加

　　本次会议。

　　1.负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应报告，督导医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，定期检查临床合理用药情况，总结分析，通报全院抗菌药物使用情况。

　　2.开展合理用药培训与教育，对不合理用药情况提出纠正与改进建议，及时为临床提供抗菌药物信息。

　　3.负责本单位消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。定期接受院感部门的督查。

　　4.指导临床掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配置，按要求登记配制浓度、配置日期、有效期等，以备查验。

　　12

　　

　　

篇十四：医院感染重点科室每月专题工作会议

　科室院感会议记录

　　会议记录是指在会议过程中，由记录人员把会议的组织状况和详细内容记录下来，就形成了会议记录。我今日为大家细心打算了科室院感会议记录，希望对大家有所扶植!

　　科室院感会议记录会议主要议程：一、2014年院感工作简要汇报。二、2015年工作部署。三、近期院感工作支配四、听取各位委员对今年院感工作的看法和建议。五、业务院长赵雷讲话。会议记录整理：武主任：一、2014年院感工作汇报1、坚持每季度对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，刚好分析缘由，督导科室制定整改措施，并落实整改。做好质量检查记录。2、主动开展医院感染监测，突出院内感染监测的前瞻性和预防性。今年1月份起开展了一类手术切口感染和剖腹产手术目标性监测。每月对这两类手术患者院内感染发生状况、预防性运用抗菌药物

　　

　　状况进行统计，每季度将有关监测资料进行分析、反馈，找出感染限制的薄弱环节，制定有效措施并指导实施。

　　3、加强多重耐药菌的监测，制定了我院《多重耐药菌院感监测方

　　案》，设计了相关统计表格，并与检验科微生物室、临床科室做好沟通，做到早发觉、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，督促消毒隔离措施与手卫生的落实，合理运用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害。今年无多重耐药菌感染状况发生。

　　4、落实综合执法检查整改看法针对内窥镜室诊疗室与清消室无明确标识的问题，制作了分室标识牌，严格区分了诊疗与清消区域。针对供应室无菌包内灭菌指示卡放置问题，现已整改，诊疗器械包打包时全部放置包内灭菌指示卡，并定期对无菌器械包进行抽查，督促规范打包与灭菌。5、加大院感管理培训力度。有安排地对医务人员和保洁人员开展院感管理相关学问培训，组织培训讲座4次。并于12月下旬组织全员院感学问考试。6、加强医疗废物管理，加大督查力度，仔细执行分类收集处置制度、转运制度和暂存间管理制度，使医疗废物管理工作逐步规范。7、仔细落实《莱芜市医院感染管理质量考核标准》，比照标准开展了院内自查，进一步完善了相关工作，在市院感质控检查中得到了检查组的认可。8、组织人员参与了莱芜市院感管理学问与技能竞赛活动，医疗

　　

　　组、院感组、护理组三组代表均取得好成果，荣获个人优秀奖，团体二等奖。二、2015年院感工作重点

　　新的一年院感管理工作将接着围绕医院医疗中心工作，仔细履行业务指导和管理职能，规范落实管理制度，注意院感培训，主动开展院感监测，加强医院感染质量限制与持续改进，预防和限制医院感染的发生。

　　重点做好以下工作：1、完善组织加强管理，规范和落实各项规章制度

　　1）进一步完善医院感染管理委员会会议制度，每半年召开一次管理委员会会议，遇有院感事务发生或者重要议项时随时召开专题会议，分析探讨当前院感工作难点，解决现存问题。

　　2）进一步完善医院感染管理多部门合作机制主动绽开医院感染管理的各项工作，与相关科室主动协作，相互调和，使医院感染管理工作科学化、规范化。

　　3）发挥临床科室院感质控小组职能，刚好监控各个感控环节，仔细落实医院感染病例报告和监测制度，坚持早发觉、早报告、早限制原则，避开和削减科室医院感染病发率。

　　2、加强医院感染培训，提高医院感染防控意识1）组织院内讲座培训实行全员集中讲座、专题培训等形式，针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节有针对性的组织全员培训24次，增加医院工作人员的院感防控意识。2）实时印发院感相关新标准规范及院感事务通报材料，以科室

　　

　　为单位组织学习。3）开展保洁员的专项培训。4）组织院感管理学问考试3、开展医院感染监测，预防医院感染暴发事务发生。1）接着开展I类切口感染和剖宫产手术切口感染目标性监测。2）做好环境卫生学监测根据《鲁中矿业医院感染管理制度》中

　　重点科室环境卫生学监测项目和监测频次规定做好环境卫生学监测，并保存记录。

　　3）落实我院《多重耐药菌医院感染监测方案》，仔细做好多重耐药菌感染监测。

　　4）患病率调查拟定于9月份对全院全部住院病人进行患病率调查。

　　5）开展全院综合性监测4、加强重点部门、重点项目的医院感染管理加强手术室、供应室、产房、口腔科、胃镜室、感染性疾病科等重点部门的医院感染管理，强化环节监控，针对医院感染危急因素实行有效的干预措施，降低医院感染发生的危急。5、加强手卫生管理落实《医务人员手卫生规范》6、接着加强对医疗废物的管理，仔细落实我院医疗废物管理制度，定期督查。7、协作做好抗菌药物管理协作我院药事管理委员会主动参加抗

　　

　　菌药物的合理应用管理。加强质控检查，仔细落实医院感染监控措施根据莱芜市《医院感

　　染管理质量考核标准》的要求，每季度组织医院感染管理质量检查，刚好发觉医院院感管理工作存在的问题和薄弱环节，督导科室制定整改措施，刚好整改，持续改进，保障医疗平安。

　　三、近期工作支配1、开展全院综合性监测依据市院感质控要求，要持续开展全院综合性监测，拟定自4月份起先完善此项工作。2、开展医院感染管理学问培训组织一次以医院感染监测为主题的院内业务讲座。3、落实市消毒隔离强化治理行动，仔细开展自查整改根据市《全市消毒隔离强化治理行动实施方案》要求，近期对全院消毒隔离管理工作进行自查，比照《医疗机构消毒隔离监督检查表》项目，逐项完善整改，做好迎检工作。4、加强医疗废物管理，定期到科室督查指导，规范医疗废物分类收集、转运、暂存管理。四、听取委员看法和建议1、进一步加强医院感染管理学问培训；2、深化科室督导临床科室做好院感管理工作。五、赵院长讲话赵院进步一步强调了加强院感管理工作的重要性，要求各委员重视科室医院感染管理工作，主动协作院感科落实好近期几项重点工

　　

　　作。

　　科室院感会议记录为加强医院感染管理有效预防和限制医院感染，提高医疗质量，保证医疗平安，并结合我院医院感染管理工作实际，特制订医院感染管理工作安排如下：一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。1、制定全院各类人员预防、限制医院感染管理学问与技能培训、考核安排，并在工作中组织实施。（有考核、有记录）培训率应>90%，合格率>80%。2、进一步完善有关预防和限制医院感染规章制度，并对其落实状况进行检查和指导。二、加强医院感染的监测、监管1、对医院感染及其相关危急因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。2、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作供应指导。3、对传染病的医院感染限制工作供应指导。三、提高医院感染限制意识，加强药物人员的自身防护，以防医院感染于未然。1、加强医务人员的预防意识与相关法律法规学问的培训力度。

　　

　　2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范，并强制管理。2.临床科室医院感染管理小组应履行哪些职责

　　临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。

　　（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，依据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。（2）对医院感染病例及感染环节进行监测，实行有效措施，降低本科医院感染发病率，发觉有医院感染流行趋势时刚好报告医院感染管理科，并主动帮助调查。

　　（3）监督检查本科室抗感染药物运用状况。（4）组织本科室预防、限制医院感染学问培训。

　　（5）督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。（6）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

　　科室院感会议记录我院的医院感染管理睬议制度1.医院感染管理委员会每季度召开一次会议，由委员会主任委员主持，全体委员及医院感染专职人员参与；遇到紧急状况随时召开会议；2.每位参与会议的人员必需签到，如有特别状况不能参与的，须提前向委员会主任请假；3.出席人员不得少于委员会总人数的3/4;

　　

　　4.医院感染监控员会议每季度召开1次，由院感科主持，各科室感染监控员参与。

　　5.感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行。

　　6.委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由感管科负责编写会议纪要，并向有关部门通报2.医院感染相应的规章制度有哪些

　　医院感染管理制度一医院感染管理组织制度1.医院感染管理领导组织（1）组织形式：1)300张床位以上的医院应设立医院感染管理委员会。

　　2)300张床位以下的医院应设立医院感染管理小组。（2）组成人员：医院感染管理委员会（小组）一般设主任（组长）1人，由主管业务的副院长兼任；副主任（副组长）1~2人，分别由医院感染管理科主任兼任，或由预防保健科主任、护理部主任兼任。

　　委员由医务科、内、外、妇、儿、传染科医师、检验科主任、药剂科主任、供应室护士长、手术室护士长、总务科科长等有关人员兼任，人数可视医院规模、性质、任务而定，一般委员会不少于10人，小组不少于6人为宜。（3）任务和职责：1）依据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理方法》以及省、市卫生管理部门防止医院感染的有关规定，制定全院限制医院感染的规划，各项卫生学标准及管理制度。

　　2）负责医院感染发病状况的监测，刚好发觉问题，提出对策，

　　

　　考评管理效果，探讨改进措施。3）负责对新建设施进行卫生学标准的审定。

　　4）负责医院感染管理有关人员的业务培训，供应有关技术询问。5）负责按规定向卫生主管部门填报医院感染发病状况监测表。

　　发生暴发流行时，马上向上级主管部门报告。2.医院感染机构（1）机构设置：医院感染管理科是医院感染管理的二级机构，也是医院感染管理委员会的办事机构。

　　由专职人员组成，详细负责医院感染各项安排的实施。200张床位以下的医院，可在预防保健科或护理部设立感染管理小组，由专职人员组成。

　　（2）人员编制：1）医院感染管理科应设主任、副主任、专职医师和护师、专职或兼职检验师，并经过相应的专业培训。科主任应具有中、高级技术职称；担当感染管理的医师，要求是医学院校公卫系毕业或临床医师经特地训练者；担当感染管理的护师，要求正规护校毕业，有丰富的临床阅历，经特地训练的护师以上人员。

　　2）根据每人负责250张床位的比例配备医院感染监控护师。3）医院感染管理科在行政上属职能科室，在业务上属医技科室，具有双重性质。

　　该科医护人员享有同级医护人员的一切待遇，如晋升、护龄、卫生津贴等。（3）任务和职能：1）在院长和医院感染管理委员会（小组）的领导下，详细负责拟定全院限制医院感染安排，并详细组织实施。

　　

　　2）执行各项监限制度，每月监测、分析、报告发病状况和消毒效果。3）对医院感染流行刚好调查分析，向医院感染管理委员会（小组）报告，并提出改进措施。

　　发觉暴发流行时必需马上报告医院感染管理委员会，同时报告上一级卫生行政管理部门。4）协调全院各科室的医院感染监控工作，供应业务技术指导和询问。

　　5）开展医院卫生学管理的专题探讨，推广新的消毒方法和制剂。6）开展全员医院感染在职教化，组织对监控人员的培训，举办各种类型的讲座。

　　3.各科室医院感染管理小组为医院感染管理机构中的三级管理机构，由科（副）主任、病房监控医师、护士长和监控护士组成。在医院感染管理科的指导下做好本科室的感染管理工作。

　　主要任务是：（1）做好本科室住院病人医院感染的监测工作。经治医师对于医院感染病例应于24小时内以报告卡的形式上报医院感染管理科。

　　一旦发觉暴发流行，必需马上报告医院感染管理科。（2）做好本科室的消毒、灭菌、隔离工作，防止外源性感染。

　　（3）遵守抗菌药物的合理运用原则，做好微生物监测工作。（4）落实各种消毒隔离和感染限制制度。

　　（5）实施本科室职工的医院感染在职教化。市、区卫生局每年组织检查，内容包括：1.设立医院感染管理各级机构的有关文件、培训证书、职称证书等资料。

　　

　　2.医院感染管理委员会的运作和医院感染管理科的日常工作状况，如会议记录、各项工作记录、医院感染病例监测、消毒隔离监测等资料。3.医院感染限制的各项制度、年度安排、再教化和培训等工作的文字资料，听取工作汇报，并赐予效果评价。

　　其次节医院感染监测报告制度1.临床医师发觉所经管的病人出现医院感染时，须刚好填写医院感染病例报告卡（登记表），并于两天内报告医院感染管理科或相应职能科室。出院时应在病历首页院内感染名称栏上填写医院感染部位的诊断。

　　2.医院感染专职人员至少每2天一次下到病房和微生物室查阅、收集、核实感染病例。确系医院感染后填写医院感染病例登记表。

　　3.医院感染专职人员每周到病案室查阅全部的出院病历，发觉医院感染病例漏报应刚好进行登记，并反馈给漏报科室。4.各病区（科室）加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好七项标本的监测（灭菌物品，消毒物品，运用中的消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管）。

　　特别科室加强特别项目的监测（如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、透析液的监测等）。5.医院感染专职护士每月对重点病区（科室）（如：供应室、血透室、手术室、产房、爱婴区、外科病区、监护病房、治疗室等）进行微生物学监测，非重点科室每季度监测一次。

　　6.为有效地限制医院感染，医院感染管理专职人员应每月对本院住院病人的医院感染发病状况进行统计及流行病学分析，。

　　

　　3.会议记录会议记录内容

　　

　　

篇十五：医院感染重点科室每月专题工作会议

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　　医院感染工作会议通知

　　医院感染工作会议通知各科室：为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全；加强医院感染管理工作；防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的`传播；进一步提升本医院感染管理水平，特举办医院感染管理知识培训班。现将具体事项通知如下：一、培训时间：2012年3月25日下午3:30—6:30（下午3：10报到，3：30准时培训）三、培训地点：会议室二、培训对象：本医院全体医生、护士、医技、药剂人员。四、主讲：本医院内科主任李先锋五、培训内容：1、医院感染诊断方法、漏诊因素、鉴别诊断；2、消毒剂选择、配制、浓度监测；医院清洗、消毒与灭菌新技术；供应室管理新进展；医疗器械的清洗与消毒灭菌。3、手卫生与医务人员医院感染预防；尿路感染与手术部位感染预防与控制；4、《传染病防治法》及相关法律法规；5、医务人员医院感染的预防与控制；埇桥区中医院办公室二〇一二年三月二十日【医院感染工作会议通知】

　　

　　

篇十六：医院感染重点科室每月专题工作会议

　医院感染月工作总结

　　总结，是对过去一定时期的工作、学习或思想情况进行回顾、分析，并做出客观评价的书面材料。以下就是整理的医院感染月工作总结范文，一起来看看吧!

　　院感科在院领导的正确领导的全院各科室和大力支持配合下，加大医院感染管理，确保四项院感科各项工作的鲁托县，但仍存在着若干问题需要解决和改进。现将医院感染管理工作总结如下：

　　一、加强院感质控教育工作，特别是对重点科室和重点流程的管理和各个环节监督

　　1、每月根据院感检查标准对全院各科室，尤其是供应室、手术室、产房、流产室、化验室等重点科室各处室进行不定期检查、督导，发现风险问题和院感隐患，及时进行书面反馈，科室找出原因，重新制定整改措施后返回院感科，院感科根据整改措施，跟踪检查改进效果。

　　2、加强对重点环节的控管、检查，研究重点抓了手卫生规范、消毒隔离制度、无菌技术操作规范以及医疗管理规范的落实，发现不落实的，及时反馈、制止。减少交叉感染和院感发生的几率。

　　3、每月对所有临床、医技、门诊、物业保洁进行1次全面督导、检查，检查各科室消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、手卫生执行情况以及科室牵制院感控制管理工作、院感知识学习、考核情况，发现问题和隐患及时反馈，提出整改意见，跟踪检查整改意见效果。

　　二、加强医院感染监测

　　1、进行了医院感染现患率调查，我院的现患率为零。

　　2、进行了201x年上半年手术切口目标性监测、总结，上半年我院该院剖宫产切口感染率为0，说明我院手术切口感染的控制工作卓有成效。

　　3、进行各普及率舍院抗生素使用率统计、分析2次，并将分析报告打印下发科室，提出意见和建议。

　　4、对所有的住院病历进行了回顾性院内感染调查，及时发

　　现院内感染会计报告病例，对所有手术病例进行手术切口目标性检测，以便及时发现院内感染问题、线索，及时采取应对措施。共调查病例6000余例次，我院医院感染发生率1.8%，低于去年。

　　5、进行环境卫生学监测及生物监测，每月对重点科室、每季度对非重点科室进行空气、物体表面、消毒液、工作人员手等环境进行采样监测细菌生长效果及消毒灭菌情况监测，每月进行总结。对压力蒸汽灭菌灭菌每周进行生物监测，每日进行预真空试验，每锅进行化学、物理检测，并记录监测结果。今明两年灭菌效果的监测合格率为100%，生物监测合格率为100%，空气细菌培养合格率100%，物体表面细菌培养合格率99.6%(整改后为100%)，医务人员手细菌培养合格率95.6%，消毒液染菌量检测合格率98.7%(整改后为100%)，百分率均高于去年。

　　三、加强医疗废物运营管理

　　重点加强了日常对医院医疗废物、污物事件处理的督导工作，要求严格执行法律、法规和规章制度，医疗垃圾和生活垃圾严格规范分开，卫生保健废物在产生科室即分类收集，双层包装，标识清楚，密

　　闭运输，医疗废物在暂存地存放不超过48小时，发现问题，及时反馈、整改，确保了医疗废物管理的及时性和有效性。

　　四、加强院感防治知识的学习和培训

　　根据院感培训要求及年初制定的计划，组织全员进行了“院内叮咬控制重要性”、“预防、控制埃博拉”、《2021版消毒技术规范解读》、《基层人员院感知识培训》等八次院感防控知识的培训共四次，并进行了考试，对新进医务人员进行了院感知识岗前培训和考核。各科室每月一次院感知识学习，每季度一次考试，院感科每月对执行情况每半年进行督察。既增长了知识，又了医护人员院感防控工作重要性的认识，提高了依从性。

　　六、存在的问题

　　1、全院医务人员执行手卫生规范的依从性仍然不高，各科室落实手卫生制度建设普遍右手不得力，存在院内交叉感染的隐患。

　　2、部分女职工及物业人员缺乏无菌观念，执行消毒不透光隔离制

　　度和无菌技术不严格。物业人员文化程度低，学习、执行消毒隔离的依从性差，存有交叉感染的安全隐患。

　　3、临床科室对院内感染的诊断、上报不够重视，存在漏报现象，全年漏报率为33.3%，高于不超过20%的标准。

　　4、我院院感专职人员尚未取得驾驶证，且院感专职人员及兼职人员缺乏相关知识及技术的培训，开展一些目标性监测及院感控制项目比较困难

　　;

　　在院领导的看重和重视下，在全院该所医务人员的共同配合下，我院院内感染控制做了大量工作。从组织落实开始，到严格管理制度，积极开展必要的临床监测等，采取多种措施，使我院的院内感染管理制度化逐步规范化、制度化、科学化，将楼前感染控制在较低极低水平。为了今后进一步搞好院内感染管理工作，现将我院内感染控制工作总结如下：

　　一、加强组织领导、确保院内楼内感染管理工作的顺利开展在院领导的亲自领导下会，认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计。由于教育工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

　　二、继续开展灭菌器、环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生、化学消毒剂、灭菌剂等的生物学监测;开展了对全院的压力锅生物监测，并及时汇总、分析原因向临床科室及医教科、护理部、院感委汇报;及时发现医疗隐患，防止医院叮咬暴发的发生。

　　三、对多重耐药病原重点监测，防止院内大众传播发生

　　对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、产ESBLS的肺炎克雷伯菌、产ESBLS的大肠埃希菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌等进行监测，发现多重耐药菌或携带病例督促临床科室落实隔离措施，对隔

　　医院感染工作总结

　　离措施落实情况定期检查，有效球菌防止多重耐药菌在院内传播。对医院分离细菌及细菌耐药情况每半年进行统计，为医院提供抗菌药物抗病毒临床应用预警报告，统计结果及预警报告在院感通讯上发布，为临床医生合理使用抗菌阿司匹林药物提供贷款依据。

　　四、开展目标性监测，及时发现院内感染，遏止院内感染流行和暴发

　　上半年开展外科胆囊切除及胆管手术、阑尾炎手术、妇产科子宫及附件手术切口的目标监测;下半年开展了外2科疝修补术、产科剖宫产术穿孔母乳喂养的目标监测。

　　五、完成全院住院病人横断面调查，对全院的抗生素使用率、医院感染发病率、治疗及治疗+预防用药的标本送检率有了进一步的了解，提供更多为医院合理应用抗生素提供有力的根据;获得2021年全国医院感染横断面调查先进单位。

　　六、加强供应室器械机械设备的消毒管理工作

　　坚持未灭菌与也已灭菌物品分开。在压力蒸汽灭菌时坚持在包外使用指令胶带、使用包内使用手令卡进行自我监测，每周压力锅成功进行生物监测，保证消毒后处理质量。弯盘、压膜带等在供应室清洗、消毒，尽量做到集中消毒供应、保证清洗、消毒质量。

　　七、继续抓好临床各科室消毒扎实推进隔离、感染控制工作

　　根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等，加强对临床各科室的消毒隔离，感染监控工作，每月检查一次，对发现的问题及时处理，特别是胃镜室、手术室、供应室等科室，

　　在全年的消毒液采样监测中，消毒液的配制、更换时间基本符合要求。

　　八、加强一次性核废料用品及医疗废物的管理

　　在中才全年的一次性用品使用中，对使用的一次性用品，严格按医疗废物处置。规范了医疗废物管理，取消对医护废物的浸泡，避免了对环境的盐害，对医疗废物要求毁形、存放、处置，并做好交接登记。避免一次性医疗用品重复使用和流入社会现象;医疗废物统一由一个工作人员收取，减少了医疗废物载运过程中对医务人员及行人的误伤，减少了医院感染的机会。

　　九、切实加强院感知识的学习及学习培训，采取多种方式，到上级医疗机构、请上级专家及本院自行教学相结合。提高感染管理科的管理能力及全院职工防控医院感染知识和意识。

　　1、院感专职人员参加省、州院感学习培训3次，组织医院重点科室参加州院感学习2次，共14人次，接待福泉市妇幼保健、福泉市人民医院的医院感染管理科同志参观学习，大家相互交流、相互学习，达到共同进步、共同提高的目的。

　　2、聘请省疗养院医院感专家和本院专职人员对全院医务人员进行了二次共214人次医院感染相关知识的业务培训培训及182人次医院感染知识考核评价;

　　3、受福泉市卫生和食品、药品监督管理局、考波什堡医学会安排，对福泉市卫生技术人员继续医学教育培训考核7期共945人次。

　　4、对新上岗人员进行了2次共56人次医院感染培训及医院感染知识考核;

　　5、对实习生进行了50人次的医院感染相关人员知识培训。

　　十、配合医院对医院传染科的门诊部布局、流程、改建进行规划、设置;配合医院对消毒供应室的操作方法、消防设施提出合理性建议。

　　十一、配合医院对外科系统内、内科系统内住院大楼的搬迁，作好生存环境监测及相关标识的粘贴;

　　十二、对全院紫外线灯管进行强度监测，不合格及时更换，以保证消毒效果。避免出现医院感染事件发生。

　　十三、积极完成顺利完成医院交办的其他任务。

　　在全年的院内发炎控制工作中，由于院领导的高度重视及各高层领导县局的积极配合，教育工作开展比较顺利，取得了极好的效果。明年，按院里感染控制的有关规范、法规及工作计划，我们要不断总结经验，虚心学习，脚踏实地，把院内感染控制工作搞充分得更好。

　　;

　　我科在医学部领导和感染管理委员会的领导下，根据《医院感染运营管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有关表单与规定，制定相应的院内感染控制提案，并组织实施，及时监测效果，及时修订措施，并使我院院内感染发生率控制在较好的范围内，并无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结如下：

　　一、完善管理体系，发挥体系作用

　　1.为逐步进一步加强医院感染消防工作，明确职责，落实任务，今年8月重新调整充实了医院叮咬感染管理委员会、临床科室感染监控小组，制度建设了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和配合时，及时及时实地考察主管领导解决问题。

　　2.11月份在管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，制订了严厉的奖惩办法。

　　二、医院感染监测诸多方面

　　我科负责全院医院感染发病情况的监测，定时对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行控管、监测，及时汇总、分析监测结果，发现医院感染蕴含的危险性危险因素，寻找有效的预防和控制办法。通过监测—控制—监测，最终减少和控制医院感染的发生，提高公共卫生护理质量。

　　三、进行培训管理机制

　　针对院专科特点制定相应的行政管理办法.既做到对病人的过程管理，同时也医生是对管床医生的稳步培训，此项工作收到预期效果，能及时发现门诊感染病例，防止医院感染的染病流行。

　　(1)对全院1751例无菌切口进行感染率调查，发生感染3例，感染率为0.15%。达到了卫生部新规定的≤0.5%的要求

　　3、环境监测方面

　　手术室病房专设记录本，对每月采样结果记录，全年环境监测符合率为97.%。对其不合格不的方面作出消毒后重新监测.

　　(2)对层流手术室、的空气采样方法，首次采用《中华人民共和国国家标准医院洁净手术部建筑技术规范》中其的具体采样要求，采样结果均符合要求。

　　4、消毒灭菌监测

　　1).每月对消毒间进行效果监测，按全国冷藏规范要求，每天做BD试验，每月做生物监测，

　　2).6月份对使用中的紫外线灯管进行了监测，上半年共监测10根，合格10根，合格率为99%。对&lt;70μW/cm2的紫外线灯管通知科室及时更换。

　　3).对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备案。

　　5、抗生素使用调查

　　每月进行了抗菌药物监测，都在基本使用范围之内.

　　四、管理质量的监控

　　1).促成全院各科室部门产生的医疗废物确定由感染科的的专职人员下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人各方面防护方面的技术培训。使得医疗废物的符合实际管理进程更符合实际，减少

　　了污染和医护人员受害的机会。

　　2).重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。

　　六、重点科室、重点部位医院感染管理

　　1.每季度抽查着重重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长并督查改进。

　　七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

　　1.新职工培训对13专论名新上岗职工或进行了医院感染概论、医疗业务培训废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%;对即新入院实习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院疗养院感染概况有一个初步的认识;

　　2.采取多方位晨会感染知识的培训将集中培训与的科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

　　3.9月筹划并组织工作一次“感染知识及消毒隔离”课件培训。活动的主题为：“感染防控，“手”当其冲”。通过培训活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法;树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。

　　虽然本年度，我科的教育工作取得了很大的进展，但是还一些存在风险问题：

　　1.临床感染管理没有充分发挥其作用。

　　2.感染监测结果有时还有内容没有定期向科室反溃

　　3.部分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面缺少欠缺.

　　新的一年才刚到来，我科将继续进行各项工作，并针对本年度问题，特提出201x年的初步其他工作计划。

　　1.充分发挥三级监控网的作用，根据分管领导和感染管理联合会的要求，制定下阶段的控制计划。充分发挥临床感染管理小组作用，将科室的培训认证工作和质控检查落实到个人。

　　2.建立院感通讯：每季度将各临床科室的感染人数、漏报人数、I类切口的感染数、及卫生学监测情况以《反馈单》的形式反馈给临床科室，对临床科室成功进行考核，我科再跟踪仔细检查改进结果。

　　3.做好医院感染诊断的培训将医院感染诊断与本院医生上报的病例情况结合，制定代莱培训课件，并组织学习。

　　4.继续开展眼科手术部位的目标性监测，并将有关监测统计数据资料进行分析，找出感染控制的短板，制定目标监测投资计划，进行环节干预以保证感染控制项目继续持续有效地实施。

　　6.制定月计划、周安排，日重点，在实施审核的同时做好记录备案。

　　7.配合药事行政管理委员会，根据《辽宁省门诊部抗感染药物使用免疫调节管理规范》，参与我院抗感染药物合理的管理工作。

　　

　　

篇十七：医院感染重点科室每月专题工作会议

　院内感染专题会议讲稿

　　各位领导、科主任、各科感控员：大家好！为了有效控制医院感染、提高医疗质量、保障医疗安全，

　　结合学习卫生局｛2009｝156号文件，转发卫生部关于天津市蓟县妇糼保健院新生儿医院感染事件的通报，以此为鉴，进一步落实医院感染防控措施，最大限度降低院内感染发生率，特召开院内感染专题会议。

　　在上一周已安排各科对科内院内感染控制进行自查自纠，分析当前存在的问题及要采取相应措施，各科已将书面材料上报院感办。现对上半年我院医院感染工作进行回顾总结；对各科提出的存在问题归纳整理，以及相应的整改措施和需各部门协调解决的事项作如下汇报：

　　一、上半年感控工作回顾总结1.加强了医院感染的培训工作：

　　年初对全院医务人员进行了院感知识培训、岗前人员培训、手卫生规范培训。院感科通过4月份在省级医院感染培训班学习，了解了许多医院感染控制相关知识，回院后认真整理资料，制作了教学幻灯片，对医、护、技、管理、后勤人员进行了全员院感知识培训。并对甲型H1N1流感防控知识、手足口病、等传染病进行了全员培训。通过对各级人员的培训，强化了医护人员的院感控制意识，增加了院感管理方面的知识，进一步促进了院内感染控制工作。

　　2.加强日常工作监督检查，进一步提高感控工作质量制定了“院内感染考核标准”，院感科按标准进行日常督促检查，

　　对各科的消毒灭菌、无菌技术操作、医疗垃圾管理、院感监测、病例上报、抗生素合理应用、一次性医疗用品管理、传染病管理等进行检查考核，纳入绩效考核成绩中与工资奖金挂钩。特别是对重点科室重点管理。对手术室、供应室、产房、胃镜室、口腔科、检验科、换药室、门诊等重点部门专项检查、重点考核，对存在问题及时纠正；并每月通报，从而提高了感控工作的质量。

　　3、加强了医院感染的监测及合理应用抗生素（1）.对使用中的含氯消毒液、戊二醛浓度按制度进行监测，并

　　要求各科每周严格监测，达不到要求不能使用；对紫外线消毒效果及强度进行监测，并要求做好记录。多方联系外院对我院的消毒灭菌物品、环境卫生学进行监测；并对严重感染病例开展耐药监测。

　　（2）、对抗生素的合理使用进行了培训，督促检查各科抗生素使用情况，对使用率、甲类切口预防性使用、用药档次均进行检查，使临床科室严格按照我院抗生素使用三级管理办法，掌握适应症。每月抽取30%病历检查并反馈，以文件的形式进行通报，使我院由原来的使用率100%降低到90%，并在持续改进。

　　4、规范了医院感染管理其他方面的内容加强了消毒剂和一次性产品相关证明文件审核；更新了含氯消毒剂及手卫生消毒产品。改善了手卫生设施：协调总务部对我院16个部位的水龙头进行改造，使之由原来的旋拧式变为非触式，充分达到卫生洗手的要求。在等级评中受到专家组的好评。对医疗废弃物的分类、收集、运输、处置等环节进行全程监控，规范运行。督促医务人员做

　　好职业防护，防止锐器损伤，执行职业损伤相关制度和措施。对院内感染的各种资料按等级评审要求规范整理，通过严格管理，完成以下绩效考核指标：医院感染率：0.6%；物品消毒灭菌合格率：100%；一类切口甲级愈合率：99.7%；法定传染病上报率：100%无菌手术切口感染率0.3%；通过了等能级医院评审。

　　二、目前院感方面存在的问题

　　各科各部门本次都认真地进行了自查、分析，确实查出了目前本科在院感控制方面所存在的问题，现归纳如下：

　　1、布局流程不合理，设施不全：由于我院用房紧张，使许多部位的布局不合理，不符合院内感染控制的要求。如手术室的房屋、门、墙，空气消毒设施不合理等；口腔科、检验科、令人供应室、急诊科、换药室等用房不够，布局不合理；口腔科无技工室、诊室、快速高压灭菌器；换药室空气不流通等。2、全院工作人员院感意识不强、院内感染知识缺乏医务人员的院内感染意识不强，存有侥幸心理，认为小的失误不会发生感染；另一种思想认为发生医院感染是不光彩的事，隐瞒不报，不查原因；其次是院内感染控制知识缺乏，不规范执行医疗操作常规，无菌观念不强；对隔离预防概念模糊；不了解院感控制方面的制度职责等，这些都是发生院内感染的隐患。3、无菌技术操作不严，消毒灭菌措施执行不到位科室管理未将院内感染控制纳入主题，没有形成规范程序。如消毒缸、罐要求每周灭菌二次，未在科内形成定日消毒。无菌技术操作

　　不严，医护协作不到，如有的医生认为消毒是科内护士的事，每次操作后乱放乱扔，不做好处置。换药不戴口罩等。

　　4、未严格执行手卫生制度规范手卫生是最简单、最有效、最经济的防止交叉感染措施。院感科每到病区督促，医务人员即做一次卫生洗手，而在医疗中没有认真按照洗手、卫生手消毒的指征去做，在每次操作前和检查不同病人之间进行；戴手套前不洗手；医生去病房不带手消剂，治疗车不配手消剂。5、病区、门诊终末消毒不到位各科各部门终末水消毒不彻底；如：病房周转快达不到病室暂空，未做好随时消毒。特别是重点科室妇产科、儿科，病区用房限制，与眼科同区，病种交叉；全院被服凉晒无地方等是隐患之一。门诊部所有医生在诊疗结束后没有对门诊进行清扫、消毒液擦拭、空气消毒、物品表面消毒，对诊疗器械消毒、检查用过的医疗垃圾处理等未做到位。6、院内感染监测方面存在缺陷我院因设备有限，没有做到环境卫生学监测；消毒灭菌的生物监测；缺乏细菌培养及药敏试验，对感染病例凭经验性用药，不符合使用要求。7、临床医生对医院感染诊断标准掌握不够临床医生未认真学习《医院感染诊断标准》，对是否属医院感染概念不清，所以，无法做到院感病例上报或隐瞒不报，就不能及时查找

　　原因，尽早控制。8、抗生素使用不合理未严格掌握抗生素使用、联用适应症；在等级评审中，专家组也

　　提出了意见。存在使用率过高、档次高，也未按照我院的三级使用管理办法，甲类切口预防性使用时间过长等。

　　9、自我防护意识不强在诊疗操作中，医务人员自我防护意识不强。没有做到标准防护和标准预防。特别表现在某些重点部门人员，接触肉眼见到的血液、体液，也未戴手套防护；手术操作中时有血液喷溅污染体表现象。对使用过的锐器未严格分类，做到-严防锐器损伤。

　　三、整改措施

　　针对以上问题，各科要加强管理，以交大一附院和蓟县妇保院医院感染事件为鉴，吸取教训，堵塞漏洞，切实保障医疗安全。

　　1、强化院感防控意识，增强责任意识；加强院感方面知识的培训和学习：强化工作人员的责任意识和工作能力，去除侥幸心理，及早发现问题及时报告，并采取有效措施，最大限度降低医院感染事件造成的不良影响。

　　科室不定期集中学习院内感染控制方面的知识，院感科加大培训力度。认真学习《消毒技术规范》、《医院感染管理手册》中内容，使全院人员熟知相关知识，切实加强医院感染防控措施。

　　2、加强硬件设施建设，改善医疗环境。提高院内感染的防控能力；特别是对手术室、产房、口腔科、换药室、胃镜室等重点门的硬件设

　　施加强。医院将对手术进行改造，拟安装循环风紫外线消毒机或静电式吸附空气消毒器；口腔科诊室用房、换药室通风条件改善、胃镜室增加活检钳等。使基本设施配备、人员到位，保证规章制度和工作措施落实到位。

　　3、严格执行无菌技术操作规程消毒隔离制度，执行手卫生规范：科室管理应将院内感染控制纳入主题，形成规范程序；如专人定时对物品消毒灭菌、记录，对新生儿暖箱及各种使用的湿化瓶每天消毒更换；科室加强手术、操作过程中无菌技术监控，对每一环节严格要求。所有医务人员严格执行手卫生规范，包括后勤、药房人员，按照规范洗手、卫生手消毒和外科手消毒的规则去做，做到标准预防，严防交叉感染。4、加强医院感染的监测：各科加强日常监测；建议医院开展环境医学监测；建立细菌室。在未开展细菌室的情况下，购置相应简单生物监测用品。如：嗜热脂肪杆菌芽孢菌片、枯草杆菌黒色变种芽孢菌片，用于灭菌物品的监测。5、做好终末消毒处理和医疗废弃物管理工作：各病区严格做好终末消毒处理工作，严防交叉感染。对病人出院的床单元、物品等按要求认真消毒处理。特别是重点部门如手术室、妇产科、儿科，对重点部位、容易怱视的环节加强消毒措施。如手术室空气，儿科新生儿暖箱，产房物表等，科室院感控制人员加强责任心，做好终末处理。各门诊在诊疗工作结束后，要做好物品的消毒、物体表面使用消

　　毒液擦拭，地面用0.25%—0.5%含氯消毒液湿拖，开窗通风，做好处理后下班。

　　各部门严格按照垃圾分类，将医疗垃圾与生活垃圾分开，医疗垃圾严格分类，按五类收集包装处理。总务后勤处做好垃圾的处置工作。

　　6、临床医生熟练掌握《院内感染诊断标准》；掌握抗生素的合理应用：各科医生认真学习《院内感染诊断标准》，发现病例，及时上报，并协助科感染小组查找原因，进行分析，及早有效控制。

　　严格掌握抗生素的使用适应症，按我院分级管理应用，掌握联合应用指征，控制使用率，减少预防使用，甲类切口术后预防使用时间不大于72小时。做到合理使用，减少细菌耐药。

　　7、各部门协管，做好感控工作院内感染涉及到每一个部门，请各部门充分履行在院感方面的职责，把感控工作做到位。医务部、护理部、质控科，在日常业务工作中多督查指导。药剂科在抗生素使用方面做好协管。后勤保障部对一次性医疗用品、消毒用品进购的证明文件严格审核。总务后勤处做好垃圾的处置工作。通过各方努力，相信能使我院感染控制工作更上一个台阶。

　　院感办二0一四年七月十八日

　　

　　

篇十八：医院感染重点科室每月专题工作会议

　医院感染管理委员会会议记录

　　时间：

　　地点：

　　会议室

　　会议主持参加人员

　　业务院长、院感委员会全体成员

　　会议主要议程：一、2024年院感工作简要汇报。二、2025年工作部署。三、近期院感工作安排四、听取各位委员对今年院感工作的意见和建议。五、业务院长某某某讲话。

　　会议记录整理：武主任：一、2024年院感工作汇报1、坚持每季度对各科室及重点部门进行质量检查，对检查中存在的问题，及时分析原因，督导科室制定整改措施，并落实整改。做好质量检查记录。2、积极开展医院感染监测，突出院内感染监测的前瞻性和预防性。今年1月份起开展了一类手术切口感染和剖腹产手术目标性监测。每月对这两类手术患者院内感染发生情况、预防性使用抗菌药物情况进行统计，每季度将有关监测资料进行分析、反馈，找出感染控制的薄弱环节，制定有效措施并指导实施。

　　3、加强多重耐药菌的监测，制定了我院《多重耐药菌院感监测方案》，设计了相关统计表格，并与检验科微生物室、临床科室做好沟通，做到早发现、早诊断、早隔离，切断多重耐药菌的院内传播途径，督促消毒隔离措施与手卫生的落实，合理使用抗菌药物，降低多重耐药菌的危害。今年无多重耐药菌感染情况发生。

　　4、落实综合执法检查整改意见针对内窥镜室诊疗室与清消室无明确标识的问题，制作了分室标识牌，严格区分了诊疗与清消区域。针对供应室无菌包内灭菌指示卡放置问题，现已整改，诊疗器械包打包时全部放置包内灭菌指示卡，并定期对无菌器械包进行抽查，督促规范打包与灭菌。5、加大院感管理培训力度。有计划地对医务人员和保洁人员开展院感管理相关知识培训，组织培训讲座4次。并于12月下旬组织全员院感知识考试。6、加强医疗废物管理，加大督查力度，认真执行分类收集处置制度、转运制度和暂存间管理制度，使医疗废物管理工作逐步规范。7、认真落实《莱芜市医院感染管理质量考核标准》，对照标准开展了院内自查，进一步完善了相关工作，在市院感质控检查中得到了检查组的认可。8、组织人员参加了莱芜市院感管理知识与技能竞赛活动，医疗组、院感组、护理组三组代表均取得好成绩，荣获个人优秀奖，团体二等奖。二、2025年院感工作重点新的一年院感管理工作将继续围绕医院医疗中心工作，认真履行业务指导和管理职能，规范落实管理制度，注重院感培训，积极开展院感监测，加强医院感染质量控制与持续改进，预防和控制医院感染的发生。重点做好以下工作：1、完善组织加强管理，规范和落实各项规章制度

　　1）进一步完善医院感染管理委员会会议制度，每半年召开一次管理委员会会议，遇有院感事件发生或者重要议项时随时召开专题会议，分析讨论当前院感工作难点，解决现存问题。

　　2）进一步完善医院感染管理多部门合作机制积极展开医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互调和，使医院感染管理工作科学化、规范化。

　　3）发挥临床科室院感质控小组职能，及时监控各个感控环节，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，避免和减少科室医院感染病发率。2、加强医院感染培训，提高医院感染防控意识

　　1）组织院内讲座培训采取全员集中讲座、专题培训等形式，针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节有针对性的组织全员培训2—4次，增强医院工作人员的院感防控意识。

　　2）实时印发院感相关新标准规范及院感事件通报材料，以科室为单位组织学习。3）开展保洁员的专项培训。4）组织院感管理知识考试3、开展医院感染监测，预防医院感染暴发事件发生。1）继续开展I类切口感染和剖宫产手术切口感染目标性监测。2）做好环境卫生学监测按照《鲁中矿业医院感染管理制度》中重点科室环境卫生学监测项目和监测频次规定做好环境卫生学监测，并保存记录。3）落实我院《多重耐药菌医院感染监测方案》，认真做好多重耐药菌感染监测。4）患病率调查拟定于9月份对全院所有住院病人进行患病率调查。5）开展全院综合性监测4、加强重点部门、重点项目的医院感染管理加强手术室、供应室、产房、口腔科、胃镜室、感染性疾病科等重点部门的医院感染管理，强化环节监控，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。5、加强手卫生管理落实《医务人员手卫生规范》6、继续加强对医疗废物的管理，认真落实我院医疗废物管理制度，定期督查。7、配合做好抗菌药物管理配合我院药事管理委员会积极参与抗菌药物的合理应用管理。加强质控检查，认真落实医院感染监控措施按照莱芜市《医院感染管理质量考核标准》的要求，每季度组织医院感染管理质量检查，及时发现医院院感管理工作存在的问题和薄弱环节，督导科室制定整改措施，及时整改，持续改进，保障医疗安全。三、近期工作安排1、开展全院综合性监测根据市院感质控要求，要持续开展全院综合性监测，拟

　　定自4月份开始完善此项工作。2、开展医院感染管理知识培训组织一次以医院感染监测为主题的院内业务讲座。3、落实市消毒隔离强化治理行动，认真开展自查整改按照市《全市消毒隔离强化治理行动实施方案》要求，近期对全院消毒隔离管理工

　　作进行自查，对照《医疗机构消毒隔离监督检查表》项目，逐项完善整改，做好迎检工作。

　　4、加强医疗废物管理，定期到科室督查指导，规范医疗废物分类收集、转运、暂存管理。

　　四、听取委员意见和建议1、进一步加强医院感染管理知识培训；2、深入科室督导临床科室做好院感管理工作。五、赵院长讲话赵院长进一步强调了加强院感管理工作的重要性，要求各委员重视科室医院感染管理工作，积极配合院感科落实好近期几项重点工作。

　　记录人：2025-3-20

　　时间：

　　地点：

　　医院五楼会议室

　　会议主持

　　参加人员

　　院长院感管理委员会成员（具体见签到）

　　会议主要议程：一.院感科科长汇报

　　（一）2024年院感科的总体工作总结，2025年的工作计划。（二）日常工作中发现的问题及整改要求。

　　

篇十九：医院感染重点科室每月专题工作会议

　医院感染管理工作计划(15篇)

　　医院感染管理工作计划1医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗安全的重要内容，是医院管

　　理的重要内容之一。为了有效的加强医院感染管理，防范医院感染，配合三级中医院的评审，今年计划从以下几方面开展工作：

　　一、加强医院感染管理根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《三级中医医院评审细则》中相关医院感染质量管理内容，并针对20某某年自治区卫生厅、银川市卫生局等检查考核中存在的问题进一步修订各部门考核细则，依据考核细则将平时考核与月底考核相结合，加强考核力度，进一步规范各项工作。二、开展医院感染监测1、全面综合性监测。开展规范的医院感染前瞻性监测，通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等，及时发现院内感染病例，督促医生填报医院感染卡，并及时发现可疑暴发的线索。2、开展手术部位感染的目标性监测逐步规范开展手术部位感染的监测，及时反馈信息给临床科室，为降低手术部位感染提供可靠信息。3、抗菌药物临床应用调查。在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上，尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。4、开展医院感染现患率调查。配合全国医院感染监控管理培训基地20某某年的全国医院感染现患率调查。8月筹备，9月开展医院感染横断面调查1次，将调查结果上报全国医院感染监控管理培训基地。5、开展细菌耐药性监测。加强同检验科及临床科室联系，及时发现多重耐药菌感染，及时指导、监督科室采取消毒、隔离措施，严防多重耐药菌的医院内感染及暴发发生。三、感染病例汇总、上报院感基地

　　

　　每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总，按规定向院感基地上报院内感染监测报表。

　　四、加强多重耐药菌医院感染的控制针对重点科室、重点病人，通过对检验科细菌培养检测结果的查询，及时发现多重耐药菌感染，加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导，有效控制多重耐药菌医院感染，防范多重耐药菌医院感染暴发。五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理1、根据《三级医院评审细则》的要求对重点区域包括手术室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒灭菌物品及使用中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测，每月1次。2、消毒、灭菌后的胃肠镜、宫腔镜、腹腔镜及口腔科器械每月监测1次。3、紫外线灯管的强度监测，由科室每半年监测一次并有记录，于月考核时检查。4、平时及每月考核时对使用中的消毒剂、灭菌剂用试纸进行浓度监测（随机）。5、对监测不合格的科室协助分析原因，提出整改措施并加强监督管理。六、加强院感知识的培训1、以科室为单位，由院感小组开展每月1次的院感知识学习，月底考核时以提问形式考核，使院感知识培训落到实处。2、邀请外院专家来院及本院专职管理人员对全院医务人员进行三级医院评审院感防控迎评内容讲座1次及手卫生与医院感染专题培训1次。3、完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。七、加强对消毒药械的管理，监督一次性医疗用品质量加强对一次性医疗用品的采购的相关资质的审核。八、加强对洗衣房污水处理的院感监督和指导九、加强医疗废物的管理严格监管医疗废物的分类收集、运送、集中暂存的各个环节，严格防范医

　　

　　疗废物混人生活垃圾污染周围环境。十、规范供应室工作根据《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》的规定，与护理部配

　　合，进一步规范医院消毒灭菌物品的清洗、消毒灭菌。十一、医院感染暴发如有感染流行或暴发时立即上报，积极采取措施，防范及控制疾病蔓延。医院感染管理工作计划220某某年院感科将按照医院工作目标，认真履行督导管理职能，注重医院

　　感染质量持续改进，加强医院感染的监测，不断提高、规范医院感染管理水平。现将一年的工作计划制定如下：

　　一、加强质量控制，进一步降低医院感染发生率1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院感染暴发事件的发生。2、落实医院感染管理会议制度，每半年召开医院院感管理委员会会议一次，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结工作。督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。二、加强医院感染培训，提高医院感染防控意识采取全员集中讲座、针对性专题培训等灵活多样的形式，针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节有针对性的每年组织全员培训两次，主要内容包括医院感染管理相关法律法规，医院感染诊断标准、医院感染隔离技术，多重耐药菌的管理，医疗废物的管理要求等。让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，培训后进行考试。对新进人员进行岗前培训，培训后进行考试。对卫生员进行一次消毒隔离、物表消毒灭菌知识的培训，使其掌握消毒隔离知识及日常工作中物品的消毒灭菌方法，减少交叉感染。三、开展各项感染监测，杜绝医院感染暴发事件发生。（一）感染病例监测

　　

　　临床科室出现医院感染病例时由临床医师报告，院感科专职人员进行汇总，主要关注医院感染病例聚集性发生，出现医院感染暴发事件，及时报告与处置。每周下科室了解情况，抽查病历进行，督促临床科室对院内感染病例的报告，对全院的院内感染情况进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报。

　　（二）目标性监测根据河北省医院感染控制中心《关于开展河北省I类切口感染目标性监测的通知》要求，本年度继续开展I类切口感染目标性监测，监测周期拟定为20某某年1月1日—014年12月31日，每天到各科室收集资料，定期对所有监测资料分类汇总、分析、反馈，每季度对监测进行小结、反馈。继续开展ICU目标性监测，了解ICU医院感染的发病率及危险因素，及时采取措施，有效控制ICU住院病人医院感染的发生。每季度对所有监测资料进行分类汇总、分析、反馈，针对问题提出措施并指导实施。（三）环境卫生学监测根据《卫生部医院感染监测规范》、《医院空气净化管理规范》、的要求，每季度对感染高风险部门进行环境卫生学监测，手术室、产房、ICU新生儿病房、导管室可适当增加监测频次；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测。按规范要求对灭菌器进行监测，每季度对使用中的消毒剂进行消毒效果监测。医院感染管理科每月将监测结果下发各科室。对不合格者，下发书面通知，科室拿出整改措施并落实后，申请二次监测。（四）多重耐药菌监测为了加强多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，进行多重耐药菌（MDRO）的目标性监测：监测的目标菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β—内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌实施目标性监测。从而督促临床科室对感染患者和可疑感染患者做到有样必采，及时做细菌培养，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。临床科室、细菌室对确立诊断的多重耐药菌（MDRO）要及时向检出耐药菌

　　

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