沈阳市违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告7篇沈阳市违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告 关于开展医保基金监管专项治理自查自纠情况报告 关于开展医保基金监管专项治理自查自纠情况报告县医疗保障局：根据《河源市医疗保障局关于下面是小编为大家整理的沈阳市违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告7篇,供大家参考。
篇一：沈阳市违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
关于开展医保基金监管专项治理自查自纠情况报告关于开展医保基金监管专项治理自查自纠情况报告县医疗保障局：根据《河源市医疗保障局关于印发2021年河源市医保基金监管专项治理工
作方案的通知》（河医保函【2021】25号）和《紫金县医疗保障局关于印发2021年紫金县医保基金监管专项治理工作方案的通知》（紫医保函【2021】15号）的文件精神要求，结合我中心实际情况制定了《2021年紫金县妇幼保健计划生育服务中心医保基金监管专项治理工作方案》，我中心医保基金专项行动领导小组对照工作方案，部署我中心医保基金监管专项治理工作任务，对我中心医保基金使用情况进行了自查自纠，现将自查情况报告如下：
一、无存在伪造医疗文书、处方、票据、病历、检查化验报告单，出具虚假诊断证明、结论等行为。
二、无存在降低收住院标准、虚假住院、诱导住院、空床住院、挂床住院、无指征治疗、冒名就诊、冒名报销等行为。
三、无存在超范围开展诊疗活动并报销、虚记医疗费用、医嘱与检查用药不相符、串换药品和诊疗项目、超量用药、禁忌症用药等行为；但存在有违反限定适应症(条件)用药，不符合广东省药品目录里的限定适应症(条件)，导致费用被报销，我中心加强用药方面的管理，要求科室存在问题进行落实整改，尽量减少此类事情发生。
四、无存在未按医疗服务价格乱收费、重复收费等行为。五、无存在虚开发票、伪造售药清单、串改参保人员取药数据信息等行为。六、有存在多收费行为，我院将加强医疗费用管理，认真核查费用，杜绝多收费，要求科室存在问题进行落实整改，尽量避免此类事情发生。七、退回违规医疗费用共10674元，其中城乡医保基金10629元，城职医保45元，超医保支付范围（限定)费用2757.75元，多收床位费7871.25元（时间2021年1月10日至2021年5月31日），关于违规医疗费用在年度医保费用结算已清算退回。我中心作为紫金县基本医疗保险定点医疗机构，我们一定要依法依规，廉洁自律，切实加强我中心医疗保障基金使用的管理，进一步规范医疗保障基金运行，严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。同时要进一步改善医疗服务行动，
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规范诊疗服务行为，提高医疗服务质量水平，旨在坚持合理诊治、合理用药、合理收费，保障医保基金安全，构建和谐医患关系。
紫金县妇幼保健计划生育服务中心2021年6月30日
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篇二：沈阳市违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
医疗保障基金专项治理自查整改报告县医疗保障局：根据《县2020年医疗保障基金专项治理工作方案》文
件精神，本院领导班子结合本院实际情况，按照上述文件要求，立即部署相关自查，时间自2018年1月1日至2020年5月31日为止，现将自查情况汇报如下：
本院暂未发现伪造医疗文书、超医保政策范围、诱导病人住院、人证不符等违规行为，抽查医师日常处方时发现有部分不合理使用抗菌药物问题。
经过本院的认真仔细自查，对上述存在问题今后切实加以整改落实：
1、要督促和严格要求护理人员录入相关医疗费用要严格遵照医嘱进行，杜绝多录入和虚记费用，要求护理人员加强业务学习，养成认真的工作态度。
2、坚决杜绝人证不符、冒名顶替住院情况的发生，医保基金是老百姓的救命钱，要杜绝欺诈骗保事件的发生。
3、对挂床住院问题，严格按照医保协议落实，如果患者下午与晚上不能在院的话只需进行门诊治疗，无须
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办理住院手续，坚决避免小病大治情况的发生。4、加强医师的业务知识培训，尤其是抗菌药物合理
使用的培训，要做到合理检查、合理治疗、合理用药，对过度检查的和过度治疗的医生要通报批评和相应的处罚。
5、再次组织全院员工认真学习医保服务协议的相关精神，严格按照医保服务协议的相关条款，做好各项医疗工作。
对于上述自查，一定吸取相关教训，严格自查自纠，把整改落到实处，坦然接受贵局的批评与处理意见，严格按照医保服务协议的精神，为县广大患者做好医疗保障服务，真正意义上缓解老百姓看病难看病贵的问题。
中西医结合医院2020年6月14日
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篇三：沈阳市违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
医疗保障基金专项治理工作开展情况报告【仅供学习参考，切勿通篇使用！】医疗保障基金专项治理工作开展情况报告
根据《2020年州医疗保障基金专项治理工作方案》文件要求，县医疗保障局多措并举，在全县范围内开展医疗保障基金专项治理行动，切实加强我县医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，现将工作开展情况报告如下：
一、主要做法
（一）明确责任。县医疗保障局成立以局长为组长，副局长为副组长，各股室负责人为成员的专项治理工作领导小组，并制定工作方案，明确职责分工，确保取得实效。
（二）动员部署。为确保此次专项治理工作的顺利推进，县医保局组织辖区内定点医疗机构及定点零售药店、医保经办机构负责人召开了动员部署会，对专项检查的内容、方法、措施、时间节点
做出安排，要求两定机构对进销存台账及其他存在的问题及时进行自查整改。
（三）明确专项检查重点。一是针对医保经办机构，以内控制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办理医保相关业务等为重点，开展全面检查；二是对辖区内定点医疗机构开展全覆盖检查，以药品、耗材进销存、串换诊疗项目、诱导住院为主要检查项目，重点在医院高、低值耗材的进货、使用、收费是否相符，治疗仪器的使用和收费是否相符，以及诱导、虚假住院等；是否通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等为重点；三是对定点零售药店开展全覆盖检查，重点检查进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为；对未开展医保业务的医疗机构应查明原因并指导促进业务开展，确保此次专项检查全面落实到位。
（四）强化宣传教育。在各县级医疗机构门诊大厅、各定点药店、各乡镇卫生院、各乡政府便民服务中心醒目处张贴套保、骗保宣传海报；集中宣传与下乡进村入户宣传相结合，开展集中宣传6次，入户宣传20次，共发放相关宣传资料及宣传品近6000余份。
二、工作开展情况
完成自查自纠阶段（2020年6月30日前），将专项治理工作方案通达辖区内的所有定点医药机构、定点药店及医保经办机构，督促指导其开展违规行为的自查自纠。通过自查自纠，我县1家定点医疗机构自查出违规行为，涉及违规金额660元，现已退回基金专户。
完成抽查复查阶段（2020年10月31日前）。自2020年7月中旬起，从各股室抽调业务骨干，组成基金专项治理工作专班，对辖区内29家定点医疗机构、5家定点零售药店及医保经办机构开展了全覆盖检查。查处违规医疗机构1家，涉及违规金额73826.28元；查处违规零售药店4家，涉及违规金额5176元。以上两笔违规资金现已退回基金专户，共计79002.28元。
三、存在的问题
一是我县面积广，乡镇多，阵线长，参保达8万余人，日常工作量相当大，很难对26个乡镇的医保业务开展情况经常性监督。
二是工作人员少，具有医学相关专业知识的更少，仅有2人。医保基金监督对工作人员专业要求极高，非专业人员无法查深查透，医保基金存在安全隐患。
三是由于配备的是旧公务用车，车龄已达10余年，车况差，开展基金专项检查，从组织人员到乡、到村、到户宣传，再到各定点医疗机构检查，一定程度上存在着安全隐患。
四、意见建议
由于基金监督要求的专业性强，建议州局能多组织专项业务培训，最好能到实地操作学习，特别是针对定点医疗机构的检查，希望能有一家医院作为范例，让我们学习专业的从头到尾的检查流程及检查的方式方法，以便在今后能更好、更准确、更专业的开展基金专项治理工作。
五、工作亮点
部门联动开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。联合县卫计局、市场监管等部门以检查两定机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金等作为重点，检查定点零售药店的进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为。进一步规范了辖区两定机构服务行为和参保人员就医购药行为，确保了医疗保障基金安全、合理、有效运行。
篇四：沈阳市违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
本文格式为Word版，下载可任意编辑，页眉双击删除即可。医疗保险基金专项治理活动自查报告
二、医疗保险服务管理：1、提昌优质服务，方便参保人员就医。
医疗保险基金专项治理活动自查报告为了响应新乡市医保中心开展医保基金专项治理活动的有关要求，经我院相关工作人员的努力，我院严格要求对科室医保基金专项治理活动进行了自查自纠，对比标准，仔细排查，主动整改，在肯定程度上维护了医保基金的安全运行。现将自查工作状况作如下汇报：一、医疗保险基础管理：1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用状况进行分析，如发觉问题准时给予解决，不定期对医保管理状况进行抽查，如有违规行为准时纠正并马上改正。4、医保管理小组人员主动协作县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、准时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。
2、对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。3、对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。4、对就诊人员要求或必需使用的名目外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。5、经药品监督部门检查无药品质量问题。三、医疗保险业务管理：1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。2、到达按基本医疗保险名目所要求的药品备药率。3、检查门诊处方、出院病历、检查配药状况均按规定执行。4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。
四、医疗保险信息管理：
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1、定期主动组织医务人员学习医保政策，准时传达和贯彻有关医保
1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护
规定。
方面也较完善，并能准时报告并主动排除医保信息系统故障，确保系
2、实行各种形式宣扬教育，如设置宣扬栏，发放宣扬资料等。
统
经过对我院医保工作的进一步自查整改，使我院医保工作更加科学、
的正常运行。
合理，使我院医保管理人员和全体医务人员自身业务素养得到提高，
2、对医保窗口工作人员操作技能娴熟，医保政策学习主动。
加
3、医保数据安全完好。
强了责任心，严防了医保资金不良流失，在社保局的支持和指导下，
五、自查查找缺乏，严改不留空挡：
把
虽然我院医保工作取得肯定成果，但距市医保中心要求还有肯定的差
我院的医疗工作做得更好。
距，如基础工作还有待进一步夯实等。主要有以下几方面缘由：
新运职工医院
1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不
2021.06.03
透彻，认识不够充分，不知道哪些该做，哪些不该做，哪些要准时做。
2、在病人的就诊过程中，有对医保的流程及部分政策把握娴熟程度
的有待进一步提高。
3、医务人员病历书写不够准时全面。
六、医疗保险政策宣扬：
篇五：沈阳市违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
医疗保障基金专项治理工作开展情况报告医疗保障基金专项治理工作开展情况报告根据《2020年州医疗保障基金专项治理工作方案》文件要求，
县医疗保障局多措并举，在全县范围内开展医疗保障基金专项治理行动，切实加强我县医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，现将工作开展情况报告如下：
一、主要做法（一）明确责任。县医疗保障局成立以局长为组长，副局长为副组长，各股室负责人为成员的专项治理工作领导小组，并制定工作方案，明确职责分工，确保取得实效。（二）动员部署。为确保此次专项治理工作的顺利推进，县医保局组织辖区内定点医疗机构及定点零售药店、医保经办机构负责人召开了动员部署会，对专项检查的内容、方法、措施、时间节点做出安排，要求两定机构对进销存台账及其他存在的问题及时进行自查整改。（三）明确专项检查重点。一是针对医保经办机构，以内控制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办理医保相关业务等为重点，开展全面检查；二是对辖区内定点医疗机构开展全覆盖检查，以药品、耗材进销存、串换诊疗项目、诱导住院为主要检查项目，重点在医院高、低值耗材的进货、使用、收费是否相符，治疗仪器的使用和收费是否相符，以及诱导、虚假住院等；是否通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院；留存、盗刷、
冒用参保人员社会保障卡等为重点；三是对定点零售药店开展全覆盖检查，重点检查进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为；对未开展医保业务的医疗机构应查明原因并指导促进业务开展，确保此次专项检查全面落实到位。
（四）强化宣传教育。在各县级医疗机构门诊大厅、各定点药店、各乡镇卫生院、各乡政府便民服务中心醒目处张贴套保、骗保宣传海报；集中宣传与下乡进村入户宣传相结合，开展集中宣传6次，入户宣传20次，共发放相关宣传资料及宣传品近6000余份。
二、工作开展情况完成自查自纠阶段（2020年6月30日前），将专项治理工作方案通达辖区内的所有定点医药机构、定点药店及医保经办机构，督促指导其开展违规行为的自查自纠。通过自查自纠，我县1家定点医疗机构自查出违规行为，涉及违规金额660元，现已退回基金专户。完成抽查复查阶段（2020年10月31日前）。自2020年7月中旬起，从各股室抽调业务骨干，组成基金专项治理工作专班，对辖区内29家定点医疗机构、5家定点零售药店及医保经办机构开展了全覆盖检查。查处违规医疗机构1家，涉及违规金额73826.28元；查处违规零售药店4家，涉及违规金额5176元。以上两笔违规资金现已退回基金专户，共计79002.28元。三、存在的问题一是我县面积广，乡镇多，阵线长，参保达8万余人，日常工作量相当大，很难对26个乡镇的医保业务开展情况经常性监督。二是工作人员少，具有医学相关专业知识的更少，仅有2人。
医保基金监督对工作人员专业要求极高，非专业人员无法查深查透，医保基金存在安全隐患。
三是由于配备的是旧公务用车，车龄已达10余年，车况差，开展基金专项检查，从组织人员到乡、到村、到户宣传，再到各定点医疗机构检查，一定程度上存在着安全隐患。
四、意见建议由于基金监督要求的专业性强，建议州局能多组织专项业务培训，最好能到实地操作学习，特别是针对定点医疗机构的检查，希望能有一家医院作为范例，让我们学习专业的从头到尾的检查流程及检查的方式方法，以便在今后能更好、更准确、更专业的开展基金专项治理工作。五、工作亮点部门联动开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。联合县卫计局、市场监管等部门以检查两定机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金等作为重点，检查定点零售药店的进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为。进一步规范了辖区两定机构服务行为和参保人员就医购药行为，确保了医疗保障基金安全、合理、有效运行。
篇六：沈阳市违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作总结[键入文档副标题]
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打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作总结
2020年度，我局会同其他执法部门对本县医疗机构进行医保工作例行检查，检查中，对部分医疗单位发生的医保违规操作问题，督促其加以整改落实，通过全体工作人员的共同努力，使我县医保工作得到了完善，维护了医保基金的安全运行，从而切实维修与保障就诊患者的权益，现将自查情况报告总结如下：
一、加强组织领导。打击欺诈骗保是当前医疗保障部门的重要政治任务，适宜有效的宣传能够最大限度争取社会共识，团结群众，形成打击骗保的高压态势。结合实际，此次专项行动由县医保局牵头，成立由县医保局、县卫健委、县公安局、县市监局四部门组成的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组，制定了县打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案，确保宣传形式易接受，宣传范围覆盖宽，宣传效果有声势。
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二、认真组织、丰富宣传方式。活动月期间，县以县城人口相对密集的街心公园广场、部分乡镇定点医疗机构及定点医药机构等主要场所建立宣传阵地，组织专项治理领导小组成员单位集中发放宣传折页，宣传基本医疗保障基金监管相关法律法规政策和健康脱贫贫困人口保障政策，强化定点医药机构和参保人员法制意识，解读欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法。加强信息公开，接受群众咨询，鼓励群众积极参与到打击欺诈骗保行动中来，提升广大居民对医疗保障政策和医疗保障民生工程的知晓率，在定点医疗机构门诊大厅、住院窗口和医保经办窗口定点医药机构醒目位置张贴宣传海报，在有电子显示屏的定点医疗机构和定点医药机构播放宣传标语。活动现场县人民医院还安排医护人员为群众提供志愿医疗服务。经统计，本次宣传活动发放各类宣传资料*****余份，接受群众咨询和医疗服务百余人次，为维护我县医保基金安全和切实保障民生营造了良好氛围。
三、推动工作任务落实，明确专项检查重点。此次专项行动检查范围是全县范围内医保协议定点医疗机构和协议定点医药机构，聚焦医疗保障领域的违法违规和欺诈骗保行为，以检
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查两定机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金等作为重点：一是定点医疗机构通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院治疗，违规减免费用、降低入院标准等问题，集中收取、留存、盗刷、冒用参保人员社保卡，套取医保基金及其他违反医保法律法规等问题。二是重点检查定点零售药店的进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为。以协议零售药店、参保（合）人员为主要检查对象，以药店购药服务为主要检查内容，对于欺诈骗取医疗保障基金等违法违规行为发现一起，上报并查处一起，高悬监督执法利剑，通过此次的专治检查活动，截止目前，全县共核查协议医疗机构*****家，其中医院*****家、村卫生室*****家，巡查参保患者*****人次，核减定点医疗机构不合规费用*****元。协议定点医药机构*****家。暂未发现欺诈骗保及医疗文书管理不规范等违规行为。
整改措施：下一步我县将加强医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医保治理体系，构建多部门联动机制，实现源
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头防范，保障医保基金安全。强化医保服务协议管理，完善医保信息监管，同时，健全完善举报奖励等基金监管长效机制，坚决维护好医保基金安全，积极营造全社会齐抓共管的良好氛围。
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篇七：沈阳市违法违规使用医保基金突出问题专项整治工作报告
XX市定点医疗机构使用医保基金专项整治工作方案为贯彻落实国家关于医保基金监管的决策部署和省、XX市政府工作要求,根据《XX市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组关于印发的通知》精神,结合XX实际,制定本工作方案。
一、工作目标督促定点医疗机构通过整改,实现医疗服务行为规范合理、管理制度健全完善、行业作风风清气正;进一步强化部门联动,增强监管合力,实现一案多查,一案联处,使基金综合监管更严格有效,人民群众能够享受到更加优质、可靠、持续的医疗和保障服务。二、基本原则(一)坚持全面覆盖。专项整治要覆盖2021年纳入医保基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用;覆盖全市所有医
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保定点医疗机构。(二)坚持突出重点。持续推进打击“假票据、假病人、假
病情”专项行动,突出骨科高值耗材、血液透析、篡改肿瘤基因检测结果等重点领域。
(三)坚持依法处理。根据相关规定,对自查整改期限结束前,主动足额退回违法违规所得,全部整改到位的定点医疗机构,可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后,定点医疗机构自查整改不力、移交问题线索核查不到位,未按时足额退回违法违规所得,或仍然存在违法违规使用医保基金的行为,特别是屡查屡犯问题,要坚持零容忍,依法依规从重处罚,移交处理,并公开曝光。
(四)坚持动态清零。对2021年国家、省、市各类检查发现的问题要按照全市基金监管工作计划要求实现全面清零,对2022年检查发现的问题,要及时处理,做到动态清零。同时要举一反三,强化教育。
三、主要内容
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(一)一般违法违规问题。物价收费类问题,包括串换项目、重复收费、分解收费、超标准收费;医疗管理类问题,包括病案管理不规范、收费数量与实际情况不符;医保管理类问题,包括超医保支付限定用药、分解住院、挂床住院、不规范诊疗问题等。按照2019年以来全省定点医疗机构使用医保基金问题清单,逐一核查比对,纠正问题,堵塞漏洞。对国家、省、市各类检查发现的问题举一反三开展全面核查。
工作措施:1.加强医疗卫生行业监管,规范定点医疗机构及其医务人员医疗服务行为。落实医疗卫生行业诊疗标准,逐步开展临床路径管理,落实并完善临床药师制度、处方点评制度,强化临床应用和评价等标准规范运用。指导定点医疗机构按规定向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受监督。(责任单位:市卫健局)2.推进医保支付方式改革。继续推行按病种分值付费支付方式改革,完善配套政策,逐步开展日间手术按病种分值付费,扩大基层病种范围,推进分级诊疗,探索医疗服务与药品分开支付。
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(责任单位:市医保局)3.加强医疗服务价格管理。建立以市场为主导的药品、医
用耗材价格形成机制,逐步放开市场竞争充分、个性化需求强的公立定点医疗机构医疗服务项目价格。稳步实施医疗服务价格动态调整,充分体现诊疗、手术、康复、护理、中医、药学等医疗服务技术劳务价值。鼓励研发创新,促进医疗新技术及时进入临床使用,及时受理审核新增医疗服务项目。(责任单位:市医保局)
4.加强监督检查制度建设。严格落实XX市基金监管监督检查、信用管理等配套制度,规范监督检查行为,强化监督检查力度。落实“一提醒二约谈三稽核”基金预警制度,加强对定点医疗机构基金使用情况分析及预警提示。建立社会监督员制度,强化公示、曝光等社会监督方式。(责任单位:市医保局)
(二)高值耗材管理问题。主要包括串换项目、多收费、耗材条码粘贴不规范、病案内容缺失等问题。
工作措施:
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1.严厉打击高值耗材经销商市场欺诈行为,推进高值耗材唯一标识制度实施,推进唯一标识在监管、医疗、医保等领域的衔接应用。(责任单位:市市场监管局、市公安局、市卫健局、市医保局)
2.严格医疗卫生行业管理责任落实,建立健全高值耗材基础数据管理、进销存管理和临床应用管理体系及定点医疗机构医用高值耗材闭环运行管理流程。(责任单位:市卫健局)
3.严格执行XX省医保目录管理规定,对于纳入XX省医保目录管理的涉及医疗新技术、耗材、试剂的新增医疗服务项目及产品纳入本市医保报销范围,同时,对于退出目录的不再适合临床使用的医疗服务项目及相关产品同步退出本市医保报销范围。(责任单位:市医保局)
4.开展专项整治行动,严厉打击高值耗材临床使用中的虚记多记收费和串换耗材结算等违规行为。(责任单位:市卫健局、市公安局)
(三)内部基础管理问题。定点医疗机构耗材管理流程不规
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范,使用监督不到位,临床管理混乱,采购招标规则存在漏洞,财务内控存在缺陷等。
工作措施:1.压实定点医疗机构规范使用医保基金的主体责任。完善公立定点医疗机构领导班子,特别是主要负责同志的监督约束机制,加强执纪问责。二级以上定点医疗机构建立医保、医务、信息、采购等部门参与的医保基金使用管理委员会,定期组织开展医保基金相关政策培训,筑牢监管防线。(责任单位:市卫健局、各级定点医疗机构)2.建立健全定点医疗机构医保管理体制。定点医疗机构主要负责同志负责医保工作,配齐配强专(兼)职医保管理人员,开展住院业务的定点医疗机构要内设医保管理部门,配设专职工作人员,赋予管理权限。建立健全医保基金使用报告、培训、审核、监督、追责的长效机制。(责任单位:市医保局、各级定点医疗机构)3.加强公立定点医疗机构党风廉政建设。全面梳理排查廉
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政风险点,完善防控措施;开展针对临床科室主任、门诊医生的专项谈话提醒;开展清廉医院建设,加强医德医风建设,持续强化医院廉政风险监督和管理。(责任单位:市卫健局、各级定点医疗机构)
(四)监管能力建设问题。医保部门监管能力不足,基金监管人员配备不足,医学、法学、信息技术等专业人员缺乏,医保基金执法体系需要进一步健全,部门间信息共享、协同执法、综合监管能力需要进一步加强。
工作措施:1.加强专业监管力量建设。切实落实中央深改任务,按照《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》有关要求,推动成立医保基金监管专职机构,加强基金监管部门人员配备,提高监管人员监督执法水平,加强信息技术支持,建立健全医保基金监管执法体系。(责任单位:市医保局)2.推进智能监管全覆盖。推进智能监控知识库和规则库规范化建设,2022年底前,基本实现智能监控对全市全覆盖。对XX