【摘要】 目的：探讨腰椎间盘突出症术后椎间隙感染的相关因素和预防控制措施。方法：回顾性分析本院1998年1月-2011年12月收治的行手术治疗的腰椎间盘突出症患者的临床资料，评价术后椎间隙感染情况，分为感染组和非感染组。分析腰椎间盘突出症术后椎间隙感染的相关因素。结果：本组764例患者中有11例发生术后椎间隙感染，感染组和非感染组比较，手术方式、糖尿病、肥胖（体重指数BMI>27）、低蛋白血症（<35 g/L），手术时间（>2 h）、呼吸系统感染、泌尿系统感染及导尿管留置时间（>2 d）、年龄等9个因素差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论：重视各种易致腰椎间盘突出症术后椎间隙感染发生的危险因素，采取预防措施，减少其发生。
【关键词】 腰椎间盘突出症； 术后椎间隙感染； 相关因素； 预防
Risk Factors and Prevention for Postoperative Spondylodiscitis after Lumbar Intervertebral Disc Protrusion /LIANG Chang-fan，XU Ying-lin，ZHANG Xian-feng.// Medical Innovation of China，2012，9（31）：006-008
【Abstract】 Objective： To investigate the risk factors and prevention for postoperative spondylodiscitis after lumbar intervertebral disc protrusion.Mothod：764 patients with lumbar intervertebral disc protrusion were collected from January 1998 to December 2011. Evaluated postoperative vertebral clearance infection status， divided into infection group and non infection group. Analysis of prolapse of lumbar intervertebral disc postoperative vertebral clearance infection related factors.Result： 764 patients with lumbar intervertebral disc protrusion. The infection group and non infection group was significant difference which noted with regard to 9 variables including modus operandi，diabetes，BMI>27，hypoproteinemia（Serum albumin<35 g/L） ，the duration of operation（>2 h） ，infection of respiratory system ，infection of urinary system，the catheter indwelling time（>2 d）， age，etc.Conclusion： The risk of postoperative spondylodiscitis after lumbar intervertebral disc protrusion can not be ignored and precaution should be taken to lower its occurrence.
【Key words】Lumbar intervertebral disc protrusion； Postoperative spondylodiscitis； Related risk factors； Precaution
First-author’s address： Lu’an Second People’s Hospital，Lu"an 237000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.003
腰椎间盘突出症术后腰椎间隙感染是腰椎间盘突出症手术最严重的并发症之一，常给患者带来巨大痛苦，其具体的发生机制尚不明了。本科自1998年1月-2011年12月共收治行手术治疗腰椎间盘突出症患者764例，发生术后椎间隙感染11例，感染率为1.42%，这和Sponseller等的报告相同[1]。通过回顾性分析病例的临床资料，探讨术后腰椎间隙感染的相关因素和预防措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本科自1998年1月-2011年12月收治行手术治疗腰椎间盘突出症患者764例。其中男423例，女341例，年龄16～73岁，平均（45.2±12.9）岁。腰椎间盘突出部位：L4～5301例，L5～S1297例，L3～421例，L4～5并L5～S1106例，L4～5并L3～413例，L4～5并L3～4并L5～S126例。手术方式包括开窗减压髓核摘除491例，全椎板切除髓核摘除植骨融合内固定273例。本科术者均为副高以上职称人员。11例术后发生感染病例作为感染组，753例术后未发生感染者作为非感染组 。
1.2 研究方法 所有患者按有无发生术后椎间隙感染分为感染组和非感染组，记录下每组患者的年龄、手术方式，手术时间，术中出血量、术前血糖，围手术期有无呼吸、泌尿系统感染、有无低蛋白血症（<35 g/L）、有无低钠血症（<135 mmol/L）、有无肥胖（体重指数 BMI>27）、是否高血压、是否吸烟、有无导尿及导尿管留置时间等13个因素。同时记录患者术后实验室检查、影像学检查及体温等生命基本体征。
1.3 诊断标准 （1）疼痛：术后腰腿疼痛明显好转1周后忽然出现腰骶部痉挛性疼痛，感染间隙深压痛、叩击痛[2-3]，腰背肌痉挛，伴有或不伴有根性疼痛，切口表面无明显红肿。（2）发热（24 h以上）或WBC≥11×109/L[4]。（3）血沉增快（>45 mm/h），C-反应蛋白阳性[5]。（4）影像学检查：X线4周后出现感染椎间隙的上下椎体边缘模糊、椎间隙变[6]。CT示椎间隙密度降低，椎体或终板侵蚀，椎旁肿胀，后期可有椎体终板破坏、硬化[7]。MRI：T1加权病变椎间隙及邻近椎体、硬膜信号降低；T2加权感染椎间隙及椎体信号增强，椎间盘周围软组织肿胀；晚期可见椎间隙狭小，椎体边缘因硬化呈低密度影，硬膜囊与软组织粘连[8-9]。见图1-2。当符合（1）、（3）及（4）中至少一种影像学结果伴或伴有（2）即诊断为术后椎间隙感染。
图1 患者行腰椎内固定术后1月MRI
注：左图MRI为T2加权L4～5椎间隙及椎体信号增强；右图为T1加权L4～5椎间隙及邻近椎体、硬膜信号降低
图2 开窗减压髓核摘除术后椎间隙感染，感染6 d MRI
注：左图为T2加权L4～5椎间隙及后方信号增强；右图为L4～5椎体后方软组织肿胀
1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计分析，服从或近似服从正态分布的计量资料用（x±s）表示，两组资料的均数比较采用t检验；计数资料以百分率表示，采用 字2检验；患者发生术后椎间隙感染的危险因素采用Logistic 回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
不同的手术方式之间比较，腰椎间盘突出症术后椎间隙感染的发生率差异有统计学意义（P<0.05），见表1。手术时间、年龄、术前血糖、导尿管留置时间的差异有统计学意义（P<0.05），感染组和非感染组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。Logistic回归结果显示：肥胖（BMI>27）、低蛋白血症（<35 g/L）、呼吸系统感染、泌尿系统感染、年龄>50是腰椎间盘突出症术后椎间隙感染的危险因素；吸烟、高血压（>140/90 mm Hg）、低钠血症（<135 mmol/L）不是腰椎间盘突出症术后椎间隙感染的危险因素，见表3。两组各影响因素发生率比较情况见表4。
表1 不同手术方式的术后椎间隙感染率比较
手术方式病例数（例）感染数（例）感染率（%）
单节段开窗减压28710.35
单节段内固定18242.20
双、多节段开窗减压20420.99
双、多节段内固定9144.40
注：P<0.05
3 讨论
腰椎间盘突出症术后椎间隙感染是腰椎间盘突出症手术较罕见的一种并发症，但其给患者带来危害严重[10]，因此，探讨引起术后椎间隙感染的危险因素、为采取措施预防术后椎间隙感染的发生，以降低术后椎间隙感染的发生率具有重要意义。导致腰椎间盘突出症术后发生椎间隙感染的因素既有患者自身因素、也有医源性因素，现结合对本文资料的分析，探讨腰椎间盘突出症术后椎间隙感染的危险因素及预防措施。
3.1 腰椎间盘突出症术后椎间隙感染的原因分析 （1）肥胖（BMI>27）国内外多数学者[11-12]认为，肥胖与包括术后感染在内的术后并发症有密切联系。脂肪组织血供差，愈合较慢容易并发术后感染，另外，现今医院普遍使用电刀，易造成脂肪液化也增加了术后椎间隙感染的机率。（2）低蛋白血症（<35 g/L）：低蛋白血症多伴有营养不良、贫血，营养不良、低蛋白血症（<35 g/L）患者体内合成组织修复的细胞因子减少，机体修复所需蛋白质合成降低，伤口愈合较正常人慢，机体抗感染能力较正常人弱，低蛋白血症增加手术部位渗出量，这些都有利于感染的发生[13]。（3）糖尿病患者伤口愈合较慢，患者术后处于应激状态，感染风险较高。国内外大多数学者已经接受糖尿病是各种手术后感染的危险因素。（4）呼吸和泌尿系统感染一方面降低了机体的抗感染能力，另一方面，感染灶成为术后椎间隙感染的传染源。感染组呼吸道感染病例中有2例术后第3、第5天分别发生严重的感冒，随后发生上呼吸道感染，呼吸道感染发生后1周内即出现椎间隙感染症状。1例原有支气管肺炎经呼吸科治疗血象体温正常后转我科手术，术后第6天出现呼吸道感染症状、第8天后出现椎间隙感染症状。（5）手术时间、手术方式 手术时间长的手术切口暴露的时间长增加了细菌入侵的机会；本观察资料中感染组手术时间平均>2 h与非感染组相比差异有统计学意义。手术方式与术后椎间隙感染密切相关，全椎板切除植骨融合内固定较单纯开窗减压髓核摘除因手术时间长、创伤大、出血多因而感染的机率更大；手术节段越多，创伤越大、时间越长、感染的机率也增加。使用内植物不仅增加手术时间，加大感染的风险；而且内植物作为异物成为细菌生长的载体、同时降低机体预防感染的能力[14]。（6）年龄：有学者认为，年龄大者术后感染的机率增大，本组感染年龄>50岁和非感染组年龄差异有统计学意义；年龄较大者机体免疫力相对降低，感染几率增高；也可能因年龄大者并其他疾病机会多有关[15]。（7）有人提出，导尿可能损伤尿道加大术后感染机会。本研究中感染组中导尿管平均留置时间>2 d，明显大于非感染组，留置导尿使尿道不能自主开闭，尿道长时间开放，增加细菌繁殖和入侵的机会，成为术后椎间隙感染的危险因素。（8）其他。有学者研究显示，术中出血量多的患者术后感染的机会也多，吸烟者、低钠血症（<135 mmol/L）患者术后感染的机会增加，但本研究提示这些不是术后椎间隙感染的危险因素[16]。造成这种情况的原因，可能是因为本科手术都是高年资医师主刀，术中出血量较少，以及围手术期积极预防的结果。也有可能是腰椎间盘突出症术后椎间隙感染的发病率低，各个研究组的病例较少，导致不同研究者的结论不尽相同。
3.2 腰椎间盘突出症术后椎间隙感染的预防措施 根据本组观察分析的结果，基于以上因素，为预防腰椎间盘突出症术后椎间隙感染的发生，应注意以下几点：（1）围手术期仔细评估病人的身体状况，使患者的生理情况尽量达到正常范围，对于血糖高的患者，尽量控制在安全范围。低蛋白血症者术前纠正到正常范围，对于损伤大的手术，术后及时复查患者血蛋白含量，有异常者随时纠正。（2）患者有呼吸及泌尿系统感染的疾病，最好治愈后再行手术治疗腰椎间盘突出症，对于术后发生的呼吸及泌尿系统感染，及时治疗。（3）手术中操作要细致精确，减少组织的损伤，减少、避免副损伤，减少手术及切口暴露的时间、减少出血量。对有高危因素的患者，尽力选择创伤小、时间短的手术方式。（4）在可能的情况下，减少患者留置导尿的时间，尽早让患者自主排尿，留置的尿管要定时开闭，定时护理。（5）及时、合理使用抗生素预防感染，对于高血糖及有呼吸、泌尿系统感染、准备行内固定手术的患者术前术中均使用抗生素。其他病例可在术中预防使用抗生素。术后及时观察患者病情变化，合理调配使用药物。
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（收稿日期：2012-07-28） （本文编辑：车艳）