【关键词】 超声造影； 甲状腺； 肿瘤； 诊断
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.30.079
超声造影技术因其能动态查看组织的实时灌注状态，成为目前超声医学领域发展最快的技术之一，也是当前超声界的热门研究课题[1-2]，超声造影是通过静脉注射微泡造影剂，其直径小于红细胞，使超声对组织器官研究模式有所拓宽，有效地提高了超声对良恶性疾病的鉴别诊断。目前，超声造影对肝脏内微小病变的检出和良恶性肿瘤的鉴别诊断应用已经较成熟[3-4]。近年来，超声造影对肿瘤内部血管灌注的特征在肝脏和乳腺等局灶性病变中的研究取得了不少成果，然而，在甲状腺结节性病变方面的研究正处于探索阶段，成为越来越多的学者研究兴趣点。本文就国内外目前超声造影在甲状腺疾病上的应用进展做一综述。
1 超声造影剂
第一代为游离微气泡造影剂，不易通过肺组织，稳定性差；第二代为包裹空气的微气泡造影剂，相对第一代造影剂好，稳定性还是达不到临床操作要求；第三代为脂质微泡造影剂，其内包裹惰性气体，采用了在血液中弥散极低的高分子氟碳气体，因而造影剂在血管中的稳定性和有效性得到提高。经外周静脉注射超声微泡造影剂后，在血液中形成弥漫的强散射界面，显影增强，使超声设备得以捕捉，能较为有效的研究实质组织器官的血流灌注[5]。目前所用的超声造影剂为内含惰性气体，其外壳为脂质类，类似人体细胞，所以稳定性较以前的造影剂显著提高，在血液循环中持续的时间长，使超声造影对疾病诊断的研究提供了强有力的武器。目前临床常用的微泡造影剂SonoVue即属于脂质微泡造影剂。
2 操作过程
首先，使用二维灰阶超声常规扫查甲状腺结节，主要包括结节形态、内部回声、边界、有无微钙化等，并结合彩色多普勒超声查看结节内部及周边血流信号。然后选择结节切面以能显示结节全貌并能显示周围正常甲状腺组织为宜，操作者调节好姿势，稳定探头，嘱患者保持嘴巴不动平静呼吸（尽量不要进行吞咽动作），然后进入超声的造影模式，注射前将护士将5.0 mL生理盐水注入造影剂干粉内，用力振荡混匀，经外周静脉（一般为肘静脉）注入2.4 mL造影剂混悬液，再使用5.0 mL生理盐水继续注入冲管，注射造影剂时同时按下仪器造影计时器，5 s后可按图像储存按钮进行造影全过程实时图像存储便于后续回放分析，过程中不间断观察病灶和周边正常组织内造影剂变化情况，分析其灌注的模式，观察时间为2 min，而后扫查整个甲状腺，看有无异常未发现的病灶。
3 增强模式定义
张波等[6]根据甲状腺结节内部造影剂分布和充填情况，将增强模式分为均匀增强、不均匀增强、环状增强和无增强4种模式：（1）均匀增强：所观察病灶内部全部区域呈现同一时刻迅速、均匀的增强，所有区域增强强度一致；（2）不均匀增强：所观察病灶内部呈现前后不一、分布不一的增强，增强强度不一致；（3）环状增强：指的是病灶内部增强不明显，仅在周边有环状增强信号，内部或有增强，但明显弱于周边增强；（4）无增强：所观察病灶内部及周边的回声与造影前基本一致，无明显增强信号。
4 甲状腺良恶性疾病的超声造影显像
4.1 甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤的血供通常比较丰富，彩色多普勒超声常可见到腺瘤周边环绕的血流信号，血管分布有规律，瘤细胞对其破坏较少，李歆等[7]研究了7个甲状腺腺瘤的超声造影模式，结果为造影剂增强均较明显，呈快速增强，廓清速度较周围腺体慢，具有“快进慢出”的特性。史晓龙等[8]研究8例甲状腺腺瘤的灌注过程发现甲状腺腺瘤都为富血供型，超声造影剂进入肿块时间早于周围正常甲状腺组织，廓清时间晚于正常甲状腺组织，呈现“快进慢出”，顾继英等[9]通过超声造影研究腺瘤共8例，其显影时间早于正常甲状腺组织并迅速达峰，其中5例周边出现环形高增强带，这与甲状腺腺瘤周边血流丰富有关，消退廓清晚于周围正常甲状腺组织，呈明显“快进、慢退、高增强”。王瑜等[10]研究30个甲状腺腺瘤，结果显示为“快进慢退”占67%，表现为“快进快退”占13%，在增强模式中，表现增强不均匀占13%，表现为均匀高增强占60%，其余不典型。
4.2 结节性甲状腺肿 既往研究表明，结节性甲状腺肿的结节内部及周围均被纤维组织包绕、分割，压迫结节间质内血管，使其内的彩色多普勒血流信号稀少[11]。Appetecchia等[12]对结节性甲状腺肿就行超声造影研究认为，结节性甲状腺肿同周围正常腺体组织相比较，超声造影充填稀疏或造影无充填。Bartolotta等[13]研究指出，结节性甲状腺肿的CEUS表现形式复杂，在显影时间上，与周边甲状腺组织基本同步或稍慢，呈等增强，达峰强度不一致，结节内合并囊性变、钙化区域不充填，消退廓清基本与周围甲状腺组织同步。赵进娥等[14]研究32例结节性甲状腺肿的超声造影特征，部分呈早于周围甲状腺实质增强，部分则相反，廓清时间和周围正常甲状腺组织比较，或早或晚的情况兼有，这可能与其处于不同的病理发展过程及组织学改变有关[15]。
4.3 甲状腺癌 目前研究显示肿瘤是血管依赖性病变，CEUS可显示直径小于40 μm的小血管[16]，Appetecchia等[12]研究10例甲状腺癌结节注射造影剂后，分析认为甲状腺癌的超声造影表现模式均为“快进”，大部分病例廓清为“快出”，少部分为“慢出”；而部分学者对此研究，观察到甲状腺癌的超声造影模式表现为“快进、快出、高增强”[17]，增强形态不均匀；Tessler等[18]分析认为甲状腺癌的这一灌注形式可能与肿瘤向外浸润，故新生血管边缘区相对密集，而中央区血管稀疏，此种差异加上血管总体分布和血管功能的畸形，使甲状腺癌出现不均匀性增强的CEUS特征。Argalia等[19]认为，因甲状腺癌结节内部的血管密度较大，分布不均匀性，合并有动静脉瘘，所以为“快进快出”。Jebreel等[20]报道相对较大的甲状腺癌（直径≥20 mm）组织，其血管内皮生长因子表达较良性结节高，内部血管密度也较大。而国内史晓龙等[8]对9个甲状腺乳头状微小癌（直径≤10 mm）进行超声造影研究，发现病灶几乎无增强，造影剂几乎无灌注或点状不均匀灌注，主要表现为低增强、弱灌注、灌注缺损等乏血供特征，其灌注模式与结节大小有对应关系，这也可能与肿瘤新生血管功能不完善有关或未处于开放状态[21]。Bartolotta等[13]对甲状腺不同大小同性质结节进行超声造影研究分析认为，甲状腺癌的造影表现特点与其结节大小关系密切，直径<10 mm的恶性结节在造影后表现为乏血供的情况，10～20 mm的恶性病变造影后有点条索状强化，当结节直径>20 mm的时候，表现为弥漫性强化，由此认为甲状腺癌的超声造影模式特点，没有一定的灰阶超声造影特征，张渊等[22]研究分析认为，随着肿瘤体积的增大，病灶结节内出现灌注缺损的情况明显增多，这符合既往对恶性肿瘤生长特点的研究，此结果与彩色多普勒超声研究结果相同。宋洁等[23]研究发现甲状腺癌的超声造影灌注模式为由周边向中心向心性填充增强为主。Calliada等[24]用Levovist软件做甲状腺结节超声造影的时间强度曲线分析，用于鉴别甲状腺结节的良恶性，结果发现恶性病变的达峰时间要比其他良性实质性病变早。Spiezia等[25]用Levovist研究结果显示甲状腺癌开始显影时间为（8.10±1.41）s，达峰时间为（14.6±1.2）s，他提出可将显影时间10 s作为甲状腺良恶性结节（甲状腺腺瘤、甲状腺癌等）鉴别诊断的临界值。Spiezia[25]对时间强度曲线中的下降曲线研究，分析发现甲状腺良恶性结节的下降曲线也有差异，甲状腺癌的下降曲线则呈多相、不规则，而在良性结节中多为平滑下降的特点，因此，认为下降曲线对低血供的恶性肿瘤具有重要鉴别诊断价值。
5 问题与展望
超声造影作为一种评价血流灌注的新方法，解决了传统彩色多普勒超声血流显像的局限性，使人们对甲状腺结节内部血流灌注情况有更加真实的认识，CEUS不仅能显示甲状腺组织内血流的灌注状态，还可显示病灶区域的灌注强度及灌注和消退时间，是灰阶超声检查的拓展和补充手段。研究甲状腺内结节血流灌注的模式和时间强度曲线的分析，使甲状腺良恶性肿瘤的鉴别诊断多了一种新方法、上了一个新台阶，相信随着超声造影技术的不断应用，设备和造影剂的更进一步研究和发展，超声造影在甲状腺良恶性结节的鉴别诊断中将迈上一个新台阶。
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（收稿日期：2013-05-17） （本文编辑：王宇）