【摘要】 目的：研究超聲引导下超微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床效果。方法：按入选标准选择本院于2016年12月-2017年11月收治的85例上尿路结石患者，采用随机数字表法将其划分为干预组42例与对照组43例。临床为干预组患者提供超声引导下超微通道经皮肾镜取石术治疗，为对照组患者提供标准通道经皮肾镜取石术治疗。比较两组患者手术各指标、术后并发症、手术前后生存质量、结石清除情况。结果：干预组手术时间、住院时间、离床活动用时、术中出血量均优于对照组，差异均有统计学意义（t=2.227、12.345、10.322、5.206，P<0.05）。干预组结石清除率为90.48%（38/42），高于对照组的69.77%（30/43），差异有统计学意义（字2=13.467，P=0.000）；干预组术后并发症发生率为7.14%（3/42），低于对照组的18.60%（8/43），差异有统计学意义（字2=5.856，P=0.016）。两组术前生理、社会关系、心理、环境评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预组术后生存质量各指标评分均优于对照组，差异均有统计学意义（t=20.494、19.738、24.471、33.319，P<0.05）。结论：超微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石优势包括：穿刺精准度高、术中出血少以及手术用时、离床活动用时、住院用时均较短，且术后并发症发生率较低，提高了患者的生存质量。
【关键词】 超声； 超微通道； 经皮肾镜取石术； 上尿路结石
【Abstract】 Objective： To study the clinical effect of ultrasound-guided ultra-microchannel percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary tract stones. Method： According to the inclusion criteria，85 patients with upper urinary tract stones treated from December 2016 to November 2017 in our hospital were selected and randomly divided into intervention group（n=42）and control group（n=43）.The intervention group received the ultrasound-guided ultra-microchannel percutaneous nephrolithotomy； the control group received the standard-channel percutaneous nephrolithotomy. The operation index， postoperative complications， quality of life and clearance rate of stones were compared.Result： The operation time， hospitalization time，off-bed activity time and intraoperative bleeding volume in the intervention group were significantly better than those of control group（t=2.227，12.345，10.322，5.206；P<0.05）.The stone clearance rate in the intervention group was 90.48%（38/42），which was higher than 69.77%（30/43） in the control group （字2=13.467，P=0.000）.The incidence of postoperative complications in the intervention group was 7.14%（3/42），which was lower than 18.60%（8/43） in the control group（字2=5.856，P=0.016）.Before surgery，there were no significant differences in the quality of life scores including physiological function，social relations，emotional state and surrounding environments between two groups（P>0.05）.After surgery， the quality of life scores in the intervention group were significantly better than those of control group（t=20.494，19.738，24.471，33.319；P<0.05）.Conclusion：The ultra-microchannel percutaneous nephrolithotomy is featured as high precision of puncture， fewer bleeding volumes，shorter operation time，off-bed activity time and hospitalization time，lower incidence rate of complications and higher quality of life.
【Key words】 Ultrasound； Ultra-microchannel； Percutaneous nephrolithotomy； Upper urinary tract stones
First-author’s address：Zhaoqing Second People’s Hospital，Zhaoqing 526060，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.014
导致上尿路结石形成的原因较多，包括饮食习惯、饮水习惯、机体代谢情况、遗传、居住地环境、气候等多种危险因素，形成上尿路结石后患者症状包括疼痛、血尿，症状严重程度与结石大小、部位、活动范围、是否合并损伤及感染、梗阻等情况关系密切[1-3]。临床治疗该种疾病主要手段包括药物、开腹手术、体外冲击波碎石、腹腔镜、经皮肾镜、输尿管镜取石术等。其中开放手术与腹腔镜手术均对机体造成一定损伤，且无法同部位重复操作，手术局限性较大[4]。且体外冲击波碎石手段治疗后结石易复发，对于成分复杂硬度高结石粉碎有一定局限性，且结石清除率较低。本文研究选择85例上尿路结石患者，分析超声引导下超微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床效果，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院于2016年12月-2017年11月收治的85例上尿路结石患者。纳入标准：所有患者自愿接受手术治疗，签署知情同意书；该研究已取得院内医学伦理委员会批准；入院时接受影像学检查、CT、泌尿系统彩超检查确诊结石[5]；所有结石均≤2.5 cm；所有患者接受手术前均行体外冲击波碎石，结果失败。排除标准：需排除存在出血性疾病患者；排除合并肾功能衰竭、其他恶性肿瘤患者[6]。采用随机数字表法将其划分为干预组42例与对照组43例。
1.2 方法 两组患者均遵医嘱，为存在基础疾病的患者提供药物治疗，稳定病情后再行取石术，对术前口服抗凝药物的患者，指导其停药>2周，均在术前半小时提供预防性抗感染治疗。采用连续硬膜外麻醉成功后，先取膀胱截石位，经尿道患侧输尿管逆行插入5Fr输尿管导管，留置尿管后并固定；后将患者改为俯卧位，肾区采用软垫垫高以固定肾脏，腰背部呈拱形；穿刺区域为第11肋间隙或第12肋下肩胛下角线与腋后线之间，铺设无菌巾后，自输尿管导管注入0.9%氯化钠注射液，人工肾积水，使用18G穿刺套管进行穿刺，至针芯拔出有澄清或淡红液外滴流时表明穿刺成功，之后置入斑马导丝，退出针鞘，根据两组情况扩张及留置相应大小塑料膜鞘的取石通道，两组均采用钬激光进行碎石。为干预组患者提供实时B超定位，观察穿刺通道与周围组织情况，测量穿刺深度降低脏器损伤，避免肠道损伤，提高穿刺成功率；穿刺针沿设计好的穿刺点及目前结石或肾内积液区进行穿刺，穿刺成功后，根据结石大小扩张建立10Fr（3.5 mm）、12Fr（4 mm）、14Fr（5 mm）的超微取石通道。碎石过程：选择超细型肾镜（Fr7），利用负压吸引方法取石，取石结束后及时采用B超查看结石残余情况，无需常规留置输尿管[7-8]。术后及时复查血常规、腹部平片等，及时发现并发症早期征象，早期处理。
为对照组患者提供术前模拟手术体位X线体表标记、术前B超或结合腹部平片、IVP及CT平扫等定位方法，以建立标准通道经皮肾镜取石术治疗，采用筋膜扩张器自导丝扩张，扩张度在Fr16～Fr28，建立经皮肾通道，置入输尿管肾镜进行碎石处理，术后常规留置输尿管及造瘘管[9-10]。
1.3 观察指标 观察两组患者生存质量评分，采用生活质量评定简表（WHOQOL-BREF）评估，观察指标包括生理、心理、社会关系、环境，每项指标换算为百分制，得分较高者表示患者生活质量高[11]。评估两组患者术后并发症（出血、发热、周围器官损伤）、结石清除率及手术指标情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 干预组：男35例、女7例，年龄33～70岁，平均（51.0±5.2）岁；单侧结石29例、双侧13例；发病部位：肾盂15例、肾盏10例、输尿管上段17例；其中合并积水5例；伴随基础疾病：高血压8例、冠心病4例。对照组：男37例、女6例，年龄31～71岁，平均（51.5±5.0）岁；单侧结石30例、双侧13例；发病部位：肾盂13例、肾盏11例、输尿管上段19例；其中合并积水7例；伴随基础疾病：高血压10例、冠心病3例。两组患者性别、年龄、发病部位等一般资料结果比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组患者手术时间、住院时间、离床活动用时、术中出血量比较 干预组患者手术时间、住院时间、离床活动用时、术中出血量均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组患者术后并发症及结石清除率比较 干预组患者结石清除率为90.48%，高于对照组的69.77%，差异有统计学意义（字2=13.467，P=0.000）；干预组术后并发症发生率为7.14%，低于对照组的18.60%，差异有统计学意义（字2=5.856，P=0.016），见表2。
2.4 两组手术前后生存质量评分比较 两组术前生存质量各指标评分结果比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后干預组生存质量各指标评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
上尿路结石发病危险因素与患者生活及饮食习惯改变关系密切，结石初期机体未伴随明显体征，易被患者忽略，随着结石体积逐渐增大、位置改变、发生梗阻等，可能导致患者出现疼痛及血尿表现，部分患者可能合并感染表现，对机体身心健康造成危害，造成肾功能损伤等，确诊后应尽快治疗[12]。目前临床治疗上尿路结石方法多样，传统多采用开腹手术治疗，但该手术存在较多缺点，包括创伤大、术后相应皮肤区域会留下瘢痕，影响美观，且术后恢复用时较久；另外，因尿石症易复发，传统切开取石手术不能反复进行，而大通道经皮肾镜取石通道易导致肾实质二级以上血管损伤，并发性假性动脉瘤形成、迟发性出血，需行介入栓塞止血，导致部分或大部分肾实质萎缩的不可逆性损害。因此如何选择手术治疗肾结石成为医护人员及患者共同关心的问题[13-14]。
本研究结果显示，干预组患者手术时间、住院时间、离床活动用时、术中出血量均优于对照组（P<0.05），且干预组患者结石清除率高于对照组（P<0.05）、术后并发症发生率低于对照组（P<0.05），这提示超声引导下超微通道经皮肾镜取石术治疗优势较大。分析原因发现，为对照组患者提供标准通道经皮肾镜取石术治疗，术中医师需为患者建立标准大通道，导致术中出血量相对增加，且肾造瘘口较大，增加术后并发症发生风险，且对部分狭窄肾盏情况无法进行有效取石治疗[15]。术后医师需常规为患者留置肾造瘘管道，患者术后恢复及住院时间较长，出院后需定期返院拔除输尿管内支架，对患者日常生活造成不良影响[16]。而为干预组患者提供超声引导下超微通道经皮肾镜取石术治疗，手术优势包括：穿刺精准，实时观察穿刺所经层次，术中应用超细型肾镜，拿取方便，简单易行，术中无需作大通道，采用超微通道，可相应降低术中出血量，减少创伤[17]。碎石范围可深入肾盂及大部分肾盏，同时利用负压吸引原理，边冲洗边吸出结石，可有效提高结石清除率，促进手术进程，缩短手术用时[18]。术后及时采用B超查看结石清除效果，最大程度上实现无管化预期目标，避免术后对患者日常生活造成不便，提高生存质量[19]。且术中通过建立经皮肾镜微通道，最大程度上降低术中对肾周围软组织、器官损伤，同时术中配合超细肾镜及负压吸引系统，可有效降低并发症[20]。
综上所述，采用超声引导下超微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石，穿刺精准，结石清除率较高，术中出血量少，手术时间、术后离床及总住院时间均相对较短，术后并发症发生率较低，提高患者术后生存质量及治疗体验。
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