摘要：目的 探讨胆囊结石并胆肠瘘的影像学特征，提高对本病的认识及诊断正确率，避免误诊。方法 结合文献复习，回顾性分析我院经手术病理证实6例胆囊结石并胆肠瘘病例的X线腹部平片、上消化道碘水造影及CT检查资料及手术所见。结果 手术证3例胆囊十二指肠球部漏，1例胆囊结肠肝曲瘘，1例胆囊胃窦漏，1例胆囊回肠漏。X线平片及CT表现：胆道积气、肠腔内异位胆石影、常合并不全性或完全性肠梗阻；胆囊轮廓模糊不清，胆囊内结石消失、胆囊壁显示增厚；胆囊周围间隙模糊、胆囊周围积液，周围脂肪呈线条状密度增高影；与毗邻器官组织间隙模糊不清，周围脂肪呈条状密度增高影；上消化道碘水检查肠腔中类圆形充盈缺损影及造影剂外溢。结论 上消道碘水造影及CT检查扫描速度快，检查时间短，两者联合应用是胆囊结石并胆肠瘘最为重要的检查方法之一。
关键词：胆囊结石；胆肠瘘；体层摄影术；X线计算机
胆囊结石是一种常见的胆系疾病，据报道在美国和西欧发病率为10%[1]。胆囊肠瘘是指胆囊与邻近胃肠道之间形成的病理性通道，Dorrance等报道仅占胆系疾病的1%～3%[2]，90%的患者同时存在胆囊结石[3]。胆囊结石并胆肠瘘则较为少见，占胆道手术的0.2%～1.9%[3]，国内为1%～8%[4]，由于其无特异性临床特征，术前确认率低，多于术中发现。故临床及影象科医生对此病认识不足，极易误诊[5]，为提高对本病的认识，笔者对6例胆囊结石并胆肠瘘病例资料回顾性分析，探讨其影像学特征及临床价值。
1临床资料
收集我院2013年2月～2014年7月经手术病理证实6例胆囊结石并胆肠瘘。其中男2例，女4例，年龄59～90岁，平均年龄71岁。6例均有腹痛、腹胀及胆囊结石、胆囊炎病史，4例肛门停止排气排便。6例均行X线腹部站立位平片及CT、上消化道碘水检查。6例病例均行肠瘘修补+胆囊瘘口修补+小肠减压+小肠取石术。
2结果
2.1 X线表现 6例胆囊结石并胆肠瘘，位于中腹部异位胆石1例，位于右侧中腹部异位胆石1例，余4例未见不透X线胆石影，6例患者双膈下均未见游离气体影，6例均可见肠腔扩张积气，4例可见肠梗阻征象。
2.2上消化道碘水造影检查 3例出现十二指肠球部右侧造影剂外溢，胃窦部造影剂外溢1例，十二指肠球部类圆表充盈缺损1例，胃腔内充盈缺损1例。6例均未见造影剂腹腔弥散。
2.3 CT表现 6例胆囊显示不清，内见气体影、肝内胆管积气，小肠肠腔积气扩张，4例肠管内见环形高密度影及肠梗阻征。6例胆囊周围间隙模糊、胆囊周围积液，周围脂肪呈线条状密度增高影。
2.4术中表现 3例胆囊十二指肠球部漏，1例胆囊结石结肠肝曲瘘，1例胆囊结石胃窦漏，1例胆囊结石回肠漏，5例漏口位于胆囊底，1例漏口位于胆囊体近胆囊颈。3例小肠胆石梗阻且胆石直径大于3.0cm，3例胆石直径小于3.0cm，1例小肠粪石梗阻。术中取出胆石共8枚，平均直径2.6cm。6例均行肠瘘修补+胆囊瘘口修补+小肠减压+小肠取石术。
3讨论
3.1胆囊结石并胆肠瘘的概述 胆囊结石并胆肠瘘的发病率较低，近年来，随着生活水平的提高，呈上升趋势[6]。胆囊结石并胆肠瘘多继发于胆囊结石并胆囊炎，多数病例胆囊结石是胆囊炎的后继改变，但胆囊结石同时又诱发和加重胆囊炎，从而引起胆囊周围器管组织粘连、包裹，以十二指肠、结肠、大网膜多见。当胆囊炎症长期反复发作，可引起胆囊萎缩、纤维化及胆囊与邻近器官组织粘连。当胆囊结石嵌顿于胆囊颈管、胆道或胆囊胆汁排出受阻，则很易导致继发性感染、若发生组织坏疽，则出现胆囊结石并胆肠瘘[7]。
3.2胆囊结石并胆肠瘘的影像学表现 胆囊结石并胆肠瘘以十二指肠、结肠、大网膜多见，其次小肠及胃腔等，胆囊结石并胆肠瘘CT表现结合文献可总结为：①胆道积气、肠腔内异位胆石影、常合并不全性或完全性肠梗阻是胆囊结石并胆肠瘘的典型影像学表现。②胆囊轮廓模糊不清，胆囊内结石消失、胆囊壁显示增厚。③胆囊周围间隙模糊、胆囊周围积液，周围脂肪呈线条状密度增高影。④与毗邻器官组织间隙模糊不清，周围脂肪呈条状密度增高影。⑤消化道碘水造影检查，当瘘口位于上消化道时，部分病例可见肠腔中类圆形充盈缺损影，其上段肠管稍扩张，仅见少量造影剂通过。⑥当结石直径在2.5cm以上时可引起小肠梗阻[8]，CT可见梗阻端同心圆胆石影，其上段肠管扩张，呈机械性肠梗阻表现。⑦由于肠腔扩张积气、积液及肠内容物干扰，而部分胆石为透X线的阴性结石，所以仅部分腹腔X线平片检查可见异位胆石影。
胆囊结石并胆肠瘘临床特征无特异性，据David等报道，胆石排出后胆肠瘘能自行闭合[9]，从而导致术前确诊率低。CT检查密度分辨率高，轴面可避免重叠，可多方位重建，上消化道碘水检查可明确瘘口位置，可对胆囊结石胆肠瘘作出定性诊断和鉴别诊断，且可清晰观察到病灶与周围组织脏器的关系，CT与上消化道碘水检查联合应用可做为胆囊结石并胆肠瘘的首选检查方法。
3.4鉴别诊断 胆囊结石并胆肠瘘需与以下疾病相鉴别：①气肿性胆囊炎：其特征性CT表现为胆囊积气，主要表现为胆囊壁环状气体影，未见明显软组织成分或软组织成分极为稀少[10]。②肿瘤性肠梗阻：当胆囊结石并胆肠瘘伴肠梗阻时，需与肿瘤性肠梗阻鉴别，后者表现为源于肠壁的不规则软组织肿块影，肿块与肠壁界限不清或无界限，局部肠腔狭窄，肠腔壁僵硬、肠粘膜中断，其上段肠腔扩张。结合临床较易鉴别。③粪石性肠梗阻：患者常有便秘病史，属腔内梗阻，表现为肠腔内类圆形或圆柱状不均质低密度影，其内可见网格或筛孔状改变及气体影，局部肠腔壁光整，结构完整、清晰。
总之，胆囊结石并胆肠瘘是一种较少见的急腹症，常伴有机械性肠梗阻，早期不易确诊，极易误诊。上消道碘水造影能在较短的时间内确诊胆石性肠梗阻，并清楚显示胆肠瘘的位置。CT检查扫描速度快，检查时间短，其在胃肠道穿孔的准确率为90%[11]，而且CT检查可清晰明确胆石的位置及毗邻器官组织的关系，并可排除其他急腹症，为手术提供依据。上消化道碘水造影及CT检查联合应用是胆囊结石并胆肠瘘最为重要的检查方法之一。
参考文献：
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编辑/许言