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【摘要】目的 探讨超声心动图评估肺心病右心功能价值。方法 于2015年6月～2016年11月期间，对35例肺心病患者充当肺心病组和35例正常体检人的对照组，对比两组的超声心动图检查情况，选取美国超声心动图学会颁布的《超声心动图评估成人右心功能指南》（ASE）中的22个指标全面评估右心结构和右室收缩舒张功能[1]。结果 两组的指标值具有明显差异（P<0.05）。结论 采取超声心动图对肺心病患者进行检查，操作简单、安全，可客观反映患者的心功能，并指导预后治疗，值得推荐。
【关键词】肺心病；超声心动图；功能价值
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.01..02
肺源性心脏病（简称肺心病）主要是由于胸廓、支气管-肺组织或肺血管病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉压增高，右心室肥大，伴有或不伴有右心衰竭的疾病。近年来，右心系统功能评估研究越来越重视，各国医生及医学科研者致力于研究用超声心动图评估右心功能，可喜的是取得了科学且可用于临床的成果。因此，应用超声心动图评估肺心病患者右心功能是项有临床意义和价值的研究项目。
本研究运用美国超声心动图学会颁布的《超声心动图评估成人右心功能指南》中的22个指标全面评估右心结构和右室收缩舒张功能，希望对临床诊断、治疗有帮助。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2015年6月～2016年11月在我院明确诊断为肺心病35例，作为肺心病组，男19例，女16例，平均年龄（61.3±9.7）岁，无高血压、糖尿病、冠心病病史。选取正常体检人35例，作为正常对照组，平均年龄（51.3±8.6）岁。
1.2 仪器和方法
应用Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪，S5探头，频率1～5 MHz。
患者均取左侧卧位，平静呼吸，连接心电图。常规检查胸骨旁、心尖、剑突下各个超声心动图切面，按指南要求测量各项右心功能指标，包括右心房长径、横径、面积、下腔静脉内径及塌陷率、右心室游离壁厚度、右心室长径、基底部横径、中部横径、右心室流出道、肺动脉内径、右心室心肌功能指数（MPI，含组织多普勒），三尖瓣位移（TAPSE）、二维面积变化分数（FAC）、三尖瓣血流多普勒速度（E，A，E/A，DT）、三尖瓣环组织多普勒速度（e’，a’）、肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉峰值流速（PAV）、肺动脉血流加速时间（PAACT）。所有图像存储在PACS超声工作站。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件，计量资料用均数表示，两组均数比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 超声心动图测量右心功能参数结果
从表中可以看出，肺心病组相比于对照组，右室明显增大，这主要是心室收缩功能下降。下腔静脉增大，可能是收到呼吸程度的影响，吸气的时候，管腔比较窄，而呼气的时候区域扩张，右心室和体循环都会影响到下腔静脉。而右心室内径、肺动脉内径的明显变化可以作为具有重要参考价值的肺心病观察的动态指标。见表1。
2.2 右室收缩功能、舒张功能参数比较
RIMP、TAPSE、DT、FAC、PAV、PAACT、组织多普勒e峰值、组织多普勒a峰值、三尖瓣E峰值、三尖瓣E峰值在两组间差异均有统计学意义。其中，右心室收缩功能指标：对照组FAC、TAPSE大于肺心病组。评估右心整体功能综合指标：肺心病组MPI大于对照组。舒张功能指标：正常组E/A值均在正常范围0.8-2.1间，肺心病组7例E/A正常范围，10例E/A<0.8提示右室舒张功能松弛受限，13例E/A在0.8-2.1伴有E/e’>6提示舒张功能重度受损（假性正常化），5例E/A>2.1伴DT<120 ms提示右室限制性充 盈。肺心病组35例均有肺动脉高压，其中3例轻度肺动脉高压，15例中度肺动脉高压，重度肺动脉高压17例。见表2。
3 讨 论
肺心病在目前社会上很常见，我国平均患病率约占0.48%，而病死率则高达15%。右心室的主要功能在于維持正常的心排血量与有效容量，对于保障心脏血液流变学的平稳具有重要意义。通过检查右心室功能，能够准确判断肺心病患者的病情程度，从而为临床治疗与预后提供指导依据。目前可用于肺心病检查的影像学技术有许多种，常见的有X线摄片、心电图等。但此两种诊断技术的准确率均较低，特别是对早期肺心病伴右室肥厚的检查，灵敏度很有限。
近年随着组织多普勒超声（TDE）技术的日臻发展与成熟，肺心病的诊断准确率也有了很大提高。TDE能够对心脏结构与其血液流变学进行直观且动态的观察，能够在不受预激综合征、束支传导阻滞和心脏转位等因素干扰的情况下，对心肌的运动情况进行清晰显示，并准确测量心腔的大小、血管内径及室壁厚度，尤其是对肺动脉高压所致右室流出道宽大型肺心病的诊断，超声心动图也要较心电图更具有诊断价值[2]。右心系统径线测量在部分心肺疾病患者中具有重要临床价值。右心房、右心室随着容量负荷或压力负荷增加内径变大，右心室舒张末期内径对慢性肺疾病患者生存率具有预测价值[3] ，而右心室与左心室舒张末期内径比值可以作为急性肺动脉栓塞患者临床不良反应事件的预后指标[4] 。在本组研究中，我们通过随机对照研究的方式，对两组受检者进行了超声心动图检查，结果显示，肺心病右室肥大的指标就是右室内径及右室游离壁厚度比对照组的增大。
右心收缩功能主要参数包括右心室FAC、MPI，TAPSE。RVMPI包括2种测量方法，即脉冲多普勒MPI及组织DTI-MPI，其正常值参考范围各不相同[5]。本研究采用DTI-MPI，因其可以在一个心动周期计算出MPI，因而可能相对采用脉冲多普勒技术的MPI更方便，更可靠。FAC通过计算右心室舒张期及收缩期面积变化率反映右心室收缩功能状态，Anavekar等[5]研究发现右心室FAC可以预测心肌梗死后死亡、心衰及卒中的发生。ASE2010年指南推荐的参考值35%，低于35%可认为收缩功能减退。TAPSE通过计算三尖瓣环位移反映右心室纵向收缩功能，可以通过M型超声或解剖M型超声以及斑点追踪技术获得，ASE指南下限16.00mm。RVMPI（又名Tei指数）反映右心室等容舒张、等容收缩期占右心室射血时间之比，组织多普勒表现为三尖瓣环右室侧壁a峰结束至e峰开始时间与S峰所占时间的差值与S峰所占时间之比，如MPI增加则表明等容舒张、等容收缩所占时间增加，而心室射血时间相对减少，进而说明心脏功能减低，ASE指南推荐参考值（0.55）。右心室舒张功能参数主要包括三尖瓣口频谱多普勒E峰、A峰及三尖瓣环右心室侧壁组织多普勒e峰及a峰 [6]。其中ASE指南所推荐指标为E/A、E/e及E峰减速时间（DT）大小，但实际测量时发现三尖瓣脉冲多普勒频谱E峰、A峰不如二尖瓣E峰、A峰频谱的起止点及峰值点清晰易辨。ASE指南中E/A<0.80或>2.10为异常，E/e>6.00为异常，E峰减速时间（DT）<120 ms为异常。本研究还获得了与右心系统结构功能相关的其他参数，如PAV、PAACT在正常值参考范围。其中，PAV平均0.88 m/s，上限为1.13 m/s；PAACT平均值为128.60 ms，下限为88.40 ms。
由本次测量可以得到在肺动脉高压下，肺心病组右心室收缩功能相对于正常组减退，肺心病的右心室舒张功能出现不同程度下降。分析其原因：长期肺高压是以舒张末期容积增大和右室壁不同程度的肥厚为主要特征的在重度肺高压时，不仅在舒张末期右室内径及容积显著增大，收缩末期其内径与容积亦是显著增加，而右室内径增加是右室腔重构的结果。主要是由于心肌细胞长度增加，肌小节序列重新整合原因。心室腔扩大，促使右室增加搏出量维持足够心脏输出量，引起收缩期室壁张力增加，长期会导致室壁收缩能力减低。由于长期心肌收缩功能障碍，引起舒张末期室壁张力增加，最终可以出现功能性的失代偿导致右心衰。这种长期压力负荷可导致右心室从向心性肥厚发展至失代偿心衰，或者是从向心性肥厚发展至离心性肥厚，最终右心衰。
综上所述，采取超声心动图对肺心病患者进行检查，操作简单、安全，可客观反映患者的心功能，并指导预后治疗，值得推荐。
参考文献
[1]Rudski LG，Lai WW，Afilalo J，et al.Guidelines for theechocardiographic assessment of the right heart in adults：A Reportfrom the American society of echocardiography.J Am Echocardiogr，2010，23（7）： 685-713.
[2]劉 昕，王建华，丁桂春.超声心动图评价右心室功能的临床应用价值[J/CD].中华医学超声杂志：电子版，2009，6（2）：344-349.
[3]祝友四.超声心动图在诊断肺心病中的临床应用价值[J].健康必读，2013，12（5）：104-105.
[4]欧 亮，刘炜瑜.超声心动图与心电图对58例肺心病右室肥厚的诊断分析[J].实用中西医结合临床，2014，15（8）：88-89.
[5]Anavekar NS，Skali H，Bourgoun M，et al.Usefulness of rightventricular fractional area change to predict death，heart failure， andstroke following myocardial infarction （from the VALIANT ECHOstudy）.Am J Cardiol，2008，101（5）：607-612.
[6]李新祥，颜道茹，张敏青.超声心动图诊断肺心病的临床价值分析[J].医学影像学杂志，2013，23（10）：1651-1653.
本文编辑：李 豆