[摘要] 目的 了解青岛市妊娠合并尿路感染患者的病原菌分布及耐药性。方法 对552例妊娠合并尿路感染的患者进行中段尿培养及药物敏感分析。结果 大肠埃希菌、屎肠球菌、鲍曼不动杆菌为妊娠合并尿路感染病原菌的前三位，大肠埃希菌对哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦和呋喃妥因均保持较低的耐药率，分别为1.99%、1.49%、4.47%、2.98%和3.98%，对环丙沙星、左氧氟沙星耐药率均较高，分别为73.13%和67.16%。结论 妊娠合并尿路感染的病原菌谱和耐药率已经发生变化，须注意监测中段尿的病原菌及其耐药菌谱，为临床治疗提供用药参考。
[关键词] 妊娠期；尿路感染；病原菌；耐药性
[中图分类号] R714 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）27-0117-03
[Abstract] Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in patients with pregnancy combined with urinary tract infection. Methods Mid-stream urine culture and drug susceptibility analysis were conducted on 552 patients with pregnancy combined with urinary tract infection. Results The top 3 pathogenic bacteria for pregnancy combined with urinary tract infection were escherichia coli， enterococcus faecium and acinetobacter baumannii. Escherichia coli remained low resistance rate to piperacillin-tazobactam （1.99%）， imipenem （1.49%）， amikacin （4.47%）， cefperazone-sulbactam （2.98%） and macrodantin （3.98%）， but high resistance rate to ciprofloxacin （73.13%） and levofloxacin （67.16%）. Conclusion The spectrum and drug resistance rate of pathogenic bacteria in pregnancy combined with urinary tract infection are changing. The pathogenic bacteria in urine and their drug resistance should be closely monitored to provide reference for clinical drug use.
[Key words] Pregnancy； Urinary tract infection； Pathogenic bacteria； Drug resistance
妊娠期尿路感染指女性在妊娠期间出现的所有病因所致上尿路和下尿路感染，妊娠期尿路感染临床上分为无症状性菌尿和症状性尿路感染[1]，妊娠期间尿路感染发生率为2%～7%，对存在无症状菌尿者，在妊娠期出现症状性尿路感染几率明显增高，大概有25%～40%妊娠妇女可发生急性肾盂肾炎或急性膀胱炎。另外，大约有25%～30%无症状菌尿的妊娠期妇女在分娩后可能出现症状性尿路感染，其明显高于正常妊娠妇女产后5%的发生率。妊娠期妇女的泌尿系统解剖及功能会发生明显改变[2]，导致孕妇易出现泌尿系统感染。本研究通过对我院552例妊娠合并尿路感染妇女中段尿培养和药敏分析，了解青岛市妊娠期妇女尿路感染的病原体大体分布及耐药性变化，以期为临床工作提供指导作用。
1 资料与方法
1.1临床资料
收取青岛市立医院2012年3月～2013年9月门诊和住院妊娠妇女552份尿标本。年龄21～44岁，平均（29.8±2.6）岁；其中有症状者，如尿频、尿急、尿痛、甚或有发热、腰痛等453例，无症状者99例。患者就诊前3 d内均未使用抗生素治疗。
1.2方法
常规外阴清洗后，用无菌试管留取清洁中段尿，立刻送至细菌室。中段尿标本经过离心、沉淀后，将沉淀物接种于血琼脂平皿中，在温箱持续培养72 h。若有菌生长，则应用美国BD Phoenix 100全自动细菌鉴定/药敏检测仪进行结果分析。
2 结果
2.1 病原菌分布
552份中段尿标本，培养后分离出病原菌549株。大肠埃希菌201株；屎肠球菌109株；鲍曼不动杆菌97株；产气肠杆菌42株；变异变形杆菌29株；白假丝酵母菌20株；金黄色葡萄球菌12株；肺炎克雷伯菌亚种10株；铜绿假单胞菌9株；奴卡氏菌7株；产酸克雷伯菌5株；溶血孪生球菌4株；木糖葡萄菌3株；蜡样芽胞杆菌1株，见表1。
2.2 病原菌药物敏感率
药敏结果显示大肠埃希菌对哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦和呋喃妥因均保持较低的耐药率，分别为1.99%、1.49%、4.47%、2.98%和3.98%，对环丙沙星、左氧氟沙星耐药率均较高，分别为73.13%和67.16%，对氨苄西林、羧苄西林、庆大霉素、诺氟沙星的耐药率基本上超过53%；屎肠球菌对万古霉素、头孢哌酮舒巴坦、头孢噻肟、头孢唑林、左氧氟沙星的耐药率较低，而对青霉素、氨苄西林、红霉素、诺氟沙星、林可霉素耐药率均超过54%。鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌的药敏结果类似。见表2、3。
3 讨论
3.1 妊娠期泌尿系统变化
妊娠期妇女肾脏可出现轻度增大，肾盂及输尿管均可出现不同程度扩张，以右侧输尿管扩张较为明显，其原因可能与妊娠期子宫右旋，在骨盆入口处压迫了输尿管，进而造成机械性梗阻以及内分泌的改变有关。在妊娠早期，膀胱无明显变化，在妊娠中期及后期，随着增大子宫影响腹腔，膀胱三角随之抬高、变厚、变宽，导致尿液引流不畅，进而加重肾盂及输尿管的扩张和积水，膀胱内压力升高，从妊娠早期8 cmH2O升至妊娠晚期时20 cmH2O。另外，膀胱内压力增加和膀胱容量减少的变化，致使尿道实际长度以及功能长度可分别增加617 mm和418 mm。在妊娠晚期由于先露入盆时，影响膀胱底部的血液系统和淋巴系统的回流，导致局部组织出现水肿，容易受到损伤，以上因素可使泌尿系统的感染率增加，易发生急性肾盂肾炎。
3.2 妊娠期妇女的易感性
尿路感染是泌尿系统常见疾病，女性多见，男女性别比为1∶10[3]。妊娠期尿路感染容易导致流产、死胎以及畸形等问题的发生。孕妇由于雌激素以及孕激素分泌出现明显增加，导致尿路平滑肌松弛，黏膜增厚，在妊娠3个月时可出现肾盂、输尿管上段扩张，另外，妊娠期增大的子宫可压迫输尿管，对右侧输尿管的压迫尤其明显，造成输尿管迂曲和扩张，导致尿流不畅，同时，子宫增大可压迫膀胱导致尿液反流，为细菌的滋生和上行感染创造了条件[4，5]。另外，妊娠妇女尿液中的葡萄糖、维生素以及氨基酸等营养物质明显增加[6]，更利于细菌的生长以及繁殖，增加了孕妇对泌尿系统感染的易感性。急性肾盂肾炎为妊娠期常见的肾脏疾病之一[7]，发生率占孕妇的1%～2%[8]，是泌尿系统的急性炎症，发病急并且症状较重，若不及时就诊、治疗，有可能反复发作，或演变成慢性肾盂肾炎，最终对孕妇及胎儿造成不良影响[9]。妊娠期妇女急性肾盂肾炎发生率高的原因在于妊娠期间生理的变化[10]，如阴道分泌物增多，雌、孕激素不断增加，输尿管、膀胱蠕动减弱，增大的子宫压迫或挤压膀胱向上移位，挤压输尿管[11]，造成排尿不畅或者排尿困难，引发急性炎症；另外，妊娠期间妇女食入营养丰富的食品，在青岛地区妊娠期妇女高蛋白饮食更加明显，引起妊娠期妇女尿中葡萄糖、氨基酸及水溶性维生素等物质明显增多，利于细菌的生长，易引起急性肾盂肾炎。
3.3 其他因素与妊娠期尿路感染的易感性
贫血是孕妇最常见的并发症之一，引起妊娠期妇女免疫力的下降，容易被细菌入侵[12]，应积极纠正妊娠期间的贫血，增强机体抵抗力，预防孕妇出现尿路感染。妊娠期高血糖可引起血糖、血脂代谢等出现紊乱，进而使机体的免疫功能下降[13]， 同时，血浆渗透压的增高，可使中性粒细胞的吞噬、趋化以及杀菌功能下降，使机体抵抗力下降，利于病原菌的生长[14]，临床上应指导孕妇适当控制其饮食，避免出现高血糖等，对已确诊的妊娠期糖尿病患者，及早使用胰岛素控制血糖，预防尿路感染。
3.4青岛市妊娠期妇女尿路感染现状
根据该临床资料，在青岛地区，妊娠期妇女尿路感染的前3位病原菌分别为大肠埃希菌、屎肠球菌和鲍曼不动杆菌。大肠埃希菌对哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦和呋喃妥因均保持较低的耐药率；屎肠球菌对万古霉素、头孢哌酮舒巴坦、头孢噻肟、头孢唑林、左氧氟沙星的耐药率较低；鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌的药敏结果相类似。从药敏结果来分析，同一病原菌对不同的抗生素敏感性存在较大不同，而且以往的病原菌对抗生素的敏感性已经发生了一些变化。
3.5 对策
首先，应加强妊娠期妇女对尿路感染的认识，明确尿路感染在妊娠期的易感性及对妊娠期的危害；其次，加强尿路感染的预防，尽可能减少导致尿路感染的危害因素，例如，避免憋尿、保持个人卫生以及保持大便通畅等；从妊娠中期，子宫出现不断增大并右旋[15]，由于长时间的左侧卧位，可导致左侧输尿管受到机械性压迫，腹压升高导致尿液潴留，病原体容易出现繁殖，临床医生应嘱孕妇侧卧位，左右交替轮流，不宜长时间一侧卧位，以减少子宫的压迫。另外，对已经发生的尿路感染，要严格指导，规范化尿培养及药敏试验，科学合理用药，杜绝临床上滥用抗生素，减少病原菌的多重耐药性。
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（收稿日期：2014-05-28）