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[摘要] 目的 探讨B超引导下运用中心静脉导管行一步法微创经皮肾造瘘术的应用价值。方法 该院从2015年6月—2018年11月共开展B超引导下运用中心静脉导管行一步法微创经皮肾造瘘术77例，观察患者术前术后的症状，体征及并发症。比较血肌酐、尿素氮、血红蛋白等的变化。结果 77例患者一次性经皮肾穿刺造瘘成功，15例晚期肿瘤患者术前与术后1周血肌酐[（686.45±215.55）μmol/L vs （333.6±181.79）μmol/L（t=12.549）]、血尿素氮[（36.12±19.37）mmol/L vs（19.36±9.59）mmol/L（t=10.303）]，差異有统计学意义（P<0.05），血色素[（89.4±18.41）g/L vs（ 87.73±19.14）g/L （t=2.032）]，差异无统计学意义（P>0.05），所有患者术中、术后未见明显大出血和其他并发症。结论 B超引导下运用中心静脉导管行一步法微创经皮肾造瘘术解除上尿路梗阻效果肯定，安全可靠。
[关键词] 中心静脉导管;微创经皮肾造瘘术;上尿路积水
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）12（a）-0068-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of one-step percutaneous nephrostomy with central venous catheter under the guidance of medical ultrasonography. Methods From June 2015 to November 2018， 77 cases of patients were treated by one-step percutaneous nephrostomy with central venous catheter under the guidance of medical ultrasonography in our hospital. The symptoms， signs and complications before and after operation were observed. We compar the change of serum creatinine， blood urea nitrogen and hemoglobin. Results All cases succeeded， there were significant differences in serum creatinine [（686.45±215.55）μmol/L vs（333.6±181.79）μmol/L（t=12.549）]， blood urea nitrogen[（36.12±19.37）mmol/L vs（19.36±9.59）mmol/L（t=10.303）] before and one week after operation in 15 patients with advanced tumors （P<0.05）， there was no significant difference in hemoglobin [（89.4±18.41）g/L vs（87.73±19.14）g/L（t=2.032）] （P>0.05）. The operation didn’t cause serious complications， for example： serious hemorrhage， etc. Conclusion The effect of relieving upper urinary tract obstruction with one-step percutaneous nephrostomy with central venous catheter under the guidance of medical ultrasonography？is affirmative and safe.
[Key words] Central venous catheter; Percutaneous nephrostomy; Upper urinary tract hydrops
上尿路梗阻是泌尿外科常见的疾病，目前临床上常用输尿管逆行置管和经皮肾造瘘引流术临时解除梗阻，逆行置管受限于患者输尿管条件，往往有失败可能，经皮肾穿刺造瘘术引流可以很好地解除上尿路梗阻。传统经皮肾穿刺造瘘引流术，需选择筋膜扩张器、一次性球囊扩张器等，扩张肾穿刺通道，再行置管引流。目前临床更多采用微创经皮肾穿刺造瘘引流术。该院从2015年6月—2018年11月其开展B超引导下运用中心静脉导管行一步法微创经皮肾造瘘术77例，取得较好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组77例患者中，男44例，女33例，年龄26～78岁，单侧输尿管梗阻62例，双侧输尿管梗阻15例，梗阻的原因为上尿路结石62例、晚期肿瘤15例，肾盂肾盏积水2～5 cm，同期双侧穿刺6例。45例穿刺液为脓性液体。
1.2 仪器设备
采用国产益心达的单腔中心静脉导管套件，导管（F6，长度：20 cm），莱卡斑马导丝，16G肾穿刺针，艾贝尔腹腔引流导管及附件，导管（F8，长度20 cm），B超为ALOKA黑白超声。
1.3 穿刺方法
患者术前均完善常规B超或者CT检查，明确上尿路梗阻情况，并完善血常规、生化、凝血功能等常规检查。患者俯卧位，腰部垫枕，使用床边B超对患侧肾脏进行检查，根据拟穿刺肾盏的方向及位置，选择合适穿刺路径，确定穿刺进针点，进针角度及深度。常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，用16G穿刺针按B超定位点和方向刺入，左手徒手B超实时监测进针过程，可见穿刺针逐步进入肾周，拟穿入肾实质时，嘱患者吸气后屏住呼吸，B超监视穿刺针进入肾盏，拔除针芯，见有尿液（或脓液）流出时，经穿刺针插入导丝，采用莱卡的斑马导丝，于B超显示器上可較为清楚显示导丝进入肾盏及肾盂，保留导丝一端在肾盏内。一手固定穿刺点导丝，由助手辅助绷直导丝，在导丝作引导，将中心静脉包中扩张器插入扩张穿刺点皮肤（无需太深），一般只需扩张3～5 cm，退出扩张器，沿导丝插入F6深静脉导管。采用完全将导管置入体内，拔出导丝，根据引流情况，若引流欠通畅，再缓慢退管直至引流通畅，固定导管于皮肤上，消毒造瘘口及周围皮肤后，用无菌敷料覆盖，妥善固定管道，将导管接引流袋引流。置管成功后如尿液引流不畅或无尿液引出，可用无菌生理盐水冲洗管腔。如果仍不通畅则，可复查CT了解穿刺径路情况，必要时可予以扩张穿刺通道，置入F8腹腔引流管，充分引流。
1.4 统计方法
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验， P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
该组77例患者共穿刺造瘘83侧肾脏，均一次穿刺成功，双侧同时穿刺置管6例 ，5例患者因导管脱出重复穿刺。45例患者肾盂引流液为脓性，经置管、抗感染治疗后，发热等感染症状明显减轻。1例因肾内脓液粘稠，混有少许血凝块，予以穿刺通道基础下扩张后置入F8腹腔引流管后引流通畅。上尿路结石患者后期均经手术治疗后顺利拔除引流管。15例晚期肿瘤患者长期带管，肾功能均较前好转，术后1周尿素氮，血肌酐跟与引流前相比，差异有统计学意义（P<0.01），术前与术后1周的血色素对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。使用过程中未发现明显的不良反应和并发症。
3 讨论
泌尿外科疾病中，上尿路梗阻是非常常见的疾病之一，一方面其自己可形成一个疾病系统，另一方面，很多疾病在后期将合并尿路梗阻，比如上尿路结石、泌尿系炎症及结核，妇科、消化道及泌尿系肿瘤均可引起继发性上尿路梗阻。有研究表明，较严重的输尿管部分梗阻梗阻后14 d，不造成肾功能明显的损害，解除梗阻后肾功能可以完全恢复。梗阻28 d后解除梗阻，仅有部分肾功能恢复，约恢复至正常的31%。梗阻60 d后解除梗阻，肾功能基本丧失，仅有8%的肾功能可以恢复[1]。在明确上尿路梗阻后，应尽可能早的解除梗阻对减少肾功能损害显得尤为重要。该组15例肿瘤晚期患者术前肾功能损害明显，术前与术后1周血肌酐[（686.45±215.55）μmol/L vs （333.6±181.79）μmol/L（t=12.549）]、血尿素氮[（36.12±19.37）mmol/L vs（19.36±9.59）mmol/L（t=10.303）]，差异有统计学意义（P<0.05），血色素[（89.4±18.41）g/L vs（ 87.73±19.14）g/L（t=2.032）]差异无统计学意义（P>0.05）。国内有学者报告行经皮肾造瘘术治疗盆腔恶性肿瘤导致梗阻性肾积水19例，术前与术后1周血肌酐[（581.2±208.4）μmol/L vs（152.3±59.2）μmol/L]、血尿素氮[（13.1±2.9）mmol/L vs（6.6±3.8）mmol/L]，差异有统计学意义（P<0.05）[2]，与该次的观察结果相近。通过肾造瘘解除上尿路梗阻，对改善患者肾功能是有效的，并且没有增加出血风险。
该组研究中，15例肿瘤晚期患者，共行19例肾穿刺造瘘，对于双侧上尿路梗阻，选择哪一侧穿刺，值得探讨。有学者提出：如果双侧肾脏岀现部分梗阻，其屮一侧为重度梗阻，另一侧为轻度梗阻。那么先解除重度梗阻侧的梗阻，将有利于肾功能最佳的恢复[3]。虽然梗阻严重侧更利于穿刺，但是若是情况许可，笔者更倾向于予以同时解除双侧梗阻。但是受限于B超分辨率限制，轻度积水的肾穿刺难度更大。该组15例肿瘤晚期患者，均在出现不同程度的血肌酐升高，氮质血症时才就诊我科，因患者一般情况差，故而先采取肾穿刺造瘘引流，术后患者尿量增加，血肌酐明显下降，对患者肾功能恢复有积极意义，无一例需血透治疗。术后有3例患者要求行内支架管引流，后期予以麻醉下行输尿管逆行置管术。目前临床对于解除上尿路梗阻的方法临床上有两种选择，输尿管逆行置管和肾穿刺造瘘引流，目前尚无明确临床依据表明哪个方法更有优势。国内有学者比较了逆行/顺行插置金属支架术和经皮肾穿刺后造瘘术治疗的54例恶性肿瘤并输尿管梗阻病例，经皮肾穿刺造瘘术治疗效果明显，但手术时间、术后恢复时间相对较长[4]。另外一组学者采用一期行经皮肾穿刺造瘘，待肾功能指标改善后二期行顺行性输尿管内支架置入术，共治疗28例输尿管恶性梗阻患者，26例患者共置入39根输尿管支架，其中15例为双侧置入，但有2例单侧输尿管梗阻支架置入不成功[5]。晚期肿瘤患者输尿管开口有可能辨认不清，输尿管下段外源性压迫导致输尿管狭窄闭锁灯，对逆行置管非常不利[6]，该组有1例因更换肿瘤支架管时，输尿管狭窄明显无法置管，遂改用肾穿刺造瘘引流。故该次认为肾穿刺造瘘引流有更广的适用范围。
该组共有45例上尿路结石并肾积脓，患者均不同程度的出现畏冷、寒战、高热以及脓毒血症，一例患者表现为感染性休克，在床边行穿刺引流后，可见脓性液体流出，经解除梗阻后，患者腰痛及感染症状均明显好转。其中有2例引流效果欠佳，可能与脓液粘稠有关，经予以生理盐水冲洗后，仍有1例患者出现反复发热，遂予以原通道基础上，予以导丝引导后，经筋膜扩张器扩张后，置入F8腹腔引流管，引流效果良好。所有结石梗阻的患者，均在感染控制后，行经皮肾镜碎石取石或输尿管镜手术治疗，均顺利拔除肾造瘘管，无明显尿瘘等。1例肾鹿角形结石并肾积脓患者，穿刺后患者仅引流所穿刺肾盏，各肾积水盏之间无交通，故而引流效果受限制，此例患者炎症指标有所好转后，即采用经皮肾镜取石后，改用传统粗管引流后，炎症好转。但是有3例患者穿刺后畏冷、寒战更加明显，有1例术后高热，考虑应该跟穿刺时细菌入血有关，再予以充分抗炎、引流后患者临床症状均明显好转，故而穿刺引流解除梗阻后，仍需密切监测炎症指标，尽早使用敏感、强效、广谱抗生素。有学者同样采用在B超引导下行经皮肾穿刺造瘘术治疗输尿管结石梗阻合并尿源性脓毒血症的患者，患者体温明显下降，炎症指标明显好转，且无明显严重并发症[7]。近来越来越多学者提出早期、窗口期用药，有助于改善脓毒血症预后[8]。结合该次临床实践，尿源性脓毒血症患者使用微创肾造瘘方法是安全、有效的。
在所有穿刺患者中，共有6例引流不通畅，1例考虑因各个积水盏相互不相通，2例因引流液粘稠，分别予以生理盐水冲洗及更换F8腹腔引流管。共有3例患者因导管置入输尿管上段，引流液少，复查CT后，予以退管少许后，引流通畅。目前采用将引流管完全置入肾内方法确实会导致导管进入输尿管上段，导管于肾盂内盘旋、打折，因中心静脉导管缺乏侧孔引流，引流通道延长，反而不利于引流上尿路积液，但在调整退管后，引流仍较通畅，但出于对其从肾内脱出的担忧，完全置入导管仍有积极意义，且更容易固定于皮肤。
B超可清楚显示肾集合系统及肾脏周围组织，对于孕妇亦能耐受。操作时采用B超实时引导，可以清楚显示进针的方向及深度，并可直接观察到穿刺针是否进入肾盂，导丝是否到位，留置的中心静脉导管可是否在位，对于整个穿刺过程均可实时监控，使其穿刺更加准确、安全。该次所采用B超为黑白B超，如果使用彩超，可以显示肾脏血流走行，可避免损伤肾段血管引起出血。但B超实时引导，需要有一定的练习过程，方可做到对穿刺针道实时显示。B超引导下运用中心静脉导管行一步法微创经皮肾造瘘术有很强的临床应用价值，此措施具有对患者创伤更小、取材更方便，对设备要较低，更容易在基层医院开展等优点。而且导管对患者的刺激比较小，耐受性好、无明显大量出血等严重并发症，改善了患者的生活质量，可以广泛应用于临床。
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（收稿日期：2019-09-07）