[摘要] 目的 探究并分析社区获得性肺炎患儿病原菌分布及其药敏结果，旨在为合理治疗社区获得性肺炎患儿提供参考依据。 方法 选择2011年1月～2012年12月湖北省十堰市妇幼保健院儿科收治的社区获得性肺炎患儿268例为研究对象，分别检测各患儿痰液、血液和咽拭子中的病毒及病原体检测，纸片扩散（KB）法进行药物敏感试验并进行结果分析，总结社区获得性肺炎患儿病原菌分布及其药敏结果。 结果 在268份送检标本中，159份检出病原菌，总检出率为59.33%，检出197株病原菌，其中，细菌78株，占39.59%；病毒42株，占21.32%；非典型病原体77株，占39.09%。38例存在混合感染，占病原菌感染患儿的23.90%，以细菌和病毒混合感染为主，流感嗜血菌、肺炎链球菌和大肠埃希菌对青霉素耐药较高，耐药率分别为57.36%、57.87%和52.79%，对头孢哌酮钠舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾均敏感，耐药率为0.00%。 结论 社区获得性肺炎患儿以肺炎支原体为最常见，其次为流感嗜血菌、肺炎链球菌和大肠埃希菌，对青霉素耐药较高，对头孢哌酮钠舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾均敏感。在临床工作中，要充分考虑到上述特征，选择合适的药物进行针对性的治疗，提高治疗效果，改善患者的预后。
[关键词] 儿童；社区获得性肺炎；病原菌；药敏试验
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）01（c）-0039-03
Analysis on the pathogenic bacteria distribution and drug susceptibility in children with community-acquired pneumonia
ZHANG Yunxia1 LI Wenbin2
1.Department of Pediatrics， Pediatrics and Child Health Hospital of Shiyan City， Hubei Province， Shiyan 442000， China； 2. Department of Pediatrics， Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology， Hubei Province， Wuhan 430074， China
[Abstract] Objective To investigate the pathogenic bacteria distribution and drug susceptibility in children with community-acquired pneumonia in order to provide reference for rational treatment of the community-acquired pneumonia children. Methods 268 children with community-acquired pneumonia from January 2011 to December 2012 were treated in the department of Pediatrics and Child Health Hospital of Shiyan City in Hubei Province were selected as the research objects， the virus and pathogens in sputum， blood and pharyngeal swab of children were detected respectively， drug sensitivity test were carried by KB method， and results were analyzed. Results 159 pathogenic bacterias were detected among the 268 sputum samples， the total detection rate of 59.33%， 197 strains were detected， in which 78 strains bacteria， accounting for 39.59%； 42 virus strains， accounted for 21.32%； 77 strains atypical pathogens， accounted for 39.09%； 38 cases mixed infection， accounted for 14.18%， accounted for 23.90% of pathogen infection children， mixed infection was given priority to bacteria and virus. Flu bloodthirsty， streptococcus pneumoniae and e. coli bacteria had high Penicillin resistance， and they were 57.36%， 57.87% and 52.79% respectively. Cefoperazone sodium and Sulbactam sodium and Amoxicillin clavulanic acid potassium are sensitive， and resistant rate was 0.00%. Conclusion The most common of pathogenic bacteria of children with community-acquired pneumonia were mycoplasma pneumonia， followed by the flu bloodthirsty bacteria and streptococcus pneumoniae and e. coli community-acquired mycoplasma pneumonia. It has high resistance to penicillin， but cefoperazone sodium and sulbactam sodium and amoxicillin clavulanic acid potassium are sensitive. In clinical work， we should fully consider the characteristics above， then select the appropriate drug targeted therapy， it can improve the effect of treatment and prognosis of patients.
[Key words] Children； Community acquired pneumonia； Pathogenic bacteria； Drug sensitivity test
社区获得性肺炎是小儿最常见的呼吸系统疾病之一，严重影响患儿的身体发育和身心健康发展，甚至危及患儿的性命[1-2]。社区获得性肺炎病原分布具有时间和区域差异[3-4]。为此，掌握最新的社区获得性肺炎病原菌及其耐药情况具有重要的临床意义。本研究选择湖北省十堰市妇幼保健院（以下简称“我院”）儿科收治的社区获得性肺炎患儿268例为研究对象，分别采集患儿的痰液、血液和咽拭子进行细菌培养，直接免疫荧光法进行病毒检测，酶联免疫法进行非典型病原体检测。现将结果总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月～2012年12月我院呼吸内科收治的社区获得性肺炎患儿268例为研究对象。其中，男156例，占58.21%，女112例，占41.79%；年龄为4～14岁，平均（8.76±3.97）岁；病程2～10 d，平均（5.65±2.59） d。所有患儿均符合《儿童社区获得性肺炎管理指南》中关于社区获得性肺炎入组条件：①患儿均有社区获得性肺炎典型症状和体征；②患儿家属无言语、听力、交流沟通和智力障碍，与医务人员能够很好进行交流沟通；③患儿家属愿意参加本次研究，并签署知情同意书。排除标准：①合并免疫性疾病和慢性呼吸系统疾病等；②近期使用免疫抑制剂等；③家属合并精神分裂症、双相障碍、偏执性精神障碍等重型精神疾病，无完全行为能力；④正在接受药物临床试验；⑤家属不愿意参加本次研究。本研究方案经过我院医学伦理委员会的批准。
1.2 方法
1.2.1 标本采集与处理 患儿确诊为社区获得性肺炎时，将一次性无菌痰液收集器放入患儿咽喉部刺激咳嗽后负压抽吸分泌物，送检行涂片检查，进行显微镜下观察，白细胞> 10～25个/低倍视野，鳞状上皮细胞< 10个/低倍视野，为合格痰液，否则重新取标本。同时，采集患儿静脉血，并进行血清分离，以备用。
1.2.2 细菌鉴定 送检痰液于接收到标本后30 min内接种到琼脂培养皿和强颗粒培养皿中，后将其置于5%CO2培养箱中孵育24 h，观察琼脂培养皿和强颗粒培养皿中细菌生长情况，并全自动微生物分析仪进行菌中鉴定。采用纸片扩散（KB）法（KB试纸购自英国OXOID公司）进行药物敏感试验，操作和结果判断参照美国临床实验室标准化协会标准来进行。
1.2.3 病毒检测 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒采用直接免疫荧光法进行检测。操作步骤按照购自美国Chemion公司的试剂盒说明书来进行，按照阳性标准判断结果。
1.2.4 非典型病原体感染检测 ①肺炎支原体：使用购自瑞士Fujirebio公司生产的试剂盒进行颗粒凝集法检测；②肺炎衣原体：使用购自美国Focus公司生产的试剂盒进行微量免疫荧光法检测；③嗜肺军团菌：采用美国Mardx公司生产的试剂盒进行间接荧光免疫法检测。
2 结果
2.1 患儿病原菌种类和检出情况
268份送检标本中，159份检出病原菌，总检出率为59.33%，共检出197株病原菌，其中，细菌78株，占39.59%；病毒42株，占21.32%；非典型病原体77株，占39.09%，38例存在混合感染，占14.18%，占病原菌感染患儿的23.90%（38/159），以细菌和病毒混合感染为主。见表1。
表1 患儿病原菌种类和检出情况（n = 268）
2.2 患儿3种主要细菌对常见抗生素耐药情况
有159份检出病原菌，在检出的197株病原菌中，流感嗜血菌、肺炎链球菌和大肠埃希菌对青霉素耐药较高，耐药率分别为57.36%、57.87%和52.79 %，对头孢哌酮钠舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾均敏感，耐药率为0.00%。见表2。
3 讨论
社区获得性肺炎是小儿最常见的呼吸系统疾病之一，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，严重威胁患儿的身心健康发展，甚至危及患儿的生命，是5岁以下小儿死亡的首要原因[5-6]。美国每年有300～560万例社区获得性肺炎患者，超过268万人次住院，平均病死率为8.8%～15.8%，直接医疗花费在8～97亿美元[7-8]。既往研究显示，社区获得性肺炎病原分布随国家、地区、时代和时期不同而有较大差异[3-4]。为此，掌握最新的社区获得性肺炎病原菌及其耐药情况具有重要的临床意义，能够为采取针对性的预防控制措施提供参考依据。
本研究发现，在本研究入组的268例社区获得性肺炎患儿中，有59.33%能够查及明确的病原菌，其中，22.39%（60/268）为肺炎支原体感染，肺炎支原体的儿童社区获得性肺炎的最主要致病菌，占分离到的病原菌的30.46%（60/197），其次，为细菌感染，占29.10%，最常见细菌分别为流感嗜血菌、肺炎链球菌和大肠埃希菌，这提示，细菌为儿童社区获得性肺炎常见的致病菌之一，这一结果与刘俊英[9]报道的59.14%稍有出入。病原菌检测率高低考虑与以下因素有关：①不同实验室检测水平稍有出入。不仅要严格控制细菌室培养条件，而且还要严格要求提升技术人员的试验技能。②标本收集、运送、接种等环节质量控制好坏也直接与检测结果相关。为此，留取合格标本，及时运送，及时接种。③病原菌检测方法及试剂间的差异也可能影响检测结果。
本研究还发现，在本研究入组的268例社区获得性肺炎患儿中，42例社区获得性肺炎患儿明确为感染病毒，感染率低于细菌和肺炎支原体感染，其中，呼吸道合胞病毒15例，感染率为5.60%，副流感病毒12例，感染率为4.48%，腺病毒9例，感染率为3.36%。为这与刘俊英报道的结果一致[9]。可见，呼吸道合胞病毒是社区获得性肺炎患儿最常见病毒致病菌。
近年来，社区获得性肺炎混合感染受到越来越多学者们的关注和重视。本研究发现，混合感染患儿占14.18%，以病毒和细菌混合感染为主。为此，在对患者进行临床药物治疗时，要充分考虑到药物选择病原菌的覆盖情况。
本研究发现，有159份检出病原菌，在检出的197株病原菌中，流感嗜血菌、肺炎链球菌和大肠埃希菌对青霉素耐药较高，耐药率分别为57.36%、57.87%和52.79%，对头孢哌酮钠舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾均敏感，耐药率为0.00%。可见，社区获得性肺炎对青霉素耐药性高。这提示在治疗社区获得性肺炎的过程中，在病原菌培养及药物敏感试验结果尚未出来之前可优先考虑头孢哌酮钠舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾等耐药率低药物，根据患儿临床症状的好转情况和病原菌培养及药物敏感试验结果再决定下一步药物治疗方案。
[参考文献]
[1] Tichopad A，Roberts C，Gembula I，et al. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in the Czech Republic， Hungary， Poland and Slovakia [J]. PLoS One，2013，8（8）：e71375.
[2] Falade AG，Ayede AI. Epidemiology，aetiology and management of childhood acute community-acquired pneumonia in developing countries-a review [J]. Afr J Med Med Sci，2011，40（4）：293-308.
[3] 朱建国，谢诚，缪丽燕.2009～2010年我院呼吸内科感染致病菌分布与抗菌药物使用情况分析[J].药学与临床研究，2011，6（4）：225-226.
[4] 焦明远，聂庆东，伊洁.儿童社区获得性肺炎的病原体研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23（14）：3550-3552.
[5] Iroh Tam PY. Approach to common bacterial infections： community-acquired pneumonia [J]. Pediatr Clin North Am，2013，60（2）：437-453.
[6] Bradley JS，Byington CL，Shah SS，et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age：clinical practice guidelines by the pediatric infectious diseases society and the infectious diseases society of america [J]. Clin Infect Dis，2011，53（7）：25-76.
[7] Bradley JS，Byington CL，Shah SS，et al. Executive summary：the management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age： clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America [J]. Clin Infect Dis，2011，53（7）：617-630.
[8] Thiem U，Heppner HJ，Pientka L. Elderly patients with community-acquired pneumonia： optimal treatment strategies [J]. Drugs Aging，2011，28（7）：519-537.
[9] 刘俊英.儿童社区获得性肺炎病原体及细菌药敏结果分析[J].中国病原生物学杂志，2012，7（11）：855-857.
（收稿日期：2013-09-02 本文编辑：任 念）