第一部分病史采集与病例分析
病史采集
简要病史:患者,男,35岁。间断咳嗽、咳大量脓痰10年,加重2天入院。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
发病诱因(重点是本次发病):有无受凉、疲劳、上呼吸道感染、气候变化。
咳嗽的性质:咳痰的性状和量。发作有无季节性,加重和缓解的因素。
有无发热、胸痛、咯血、呼吸困难,有无乏力、盗汗,有无下肢水肿。
发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。
2.诊疗经过
是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、胸部X线片、肺功能等。
治疗情况。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无肺结核、糖尿病史,有无幼年时期肺部感染(百日咳、麻疹、肺炎史等),有无吸烟史,职业。
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
参考诊断支气管扩张、肺脓肿?
病例分析
病历摘要患者,男,25岁。低热、干咳嗽近1个月。1个月前因工作劳累,经常加班后出现干咳、低热,自测体温波动于37.6～38.4℃,发热以午后明显,服用退热药可降至正常。自服“头孢菌素”治疗无效。发病以来食欲差,睡眠尚可,但有明显盗汗,大小便正常。体重下降约2.5 kg。进来疲惫、乏力明显,无咯血、胸痛和呼吸困难。为求进一步诊治而入院。
既往体健,体质较弱,但无大疾。
查体:T 38.2℃,P 85次/分,R 23次/分,BP 100/70 mm Hg,神志清楚,消瘦。皮肤黏膜无出血点。双侧颈部及腋窝可触及直径约1 cm的淋巴结,质软、无触痛。巩膜无黄染,口唇无发绀。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率85次/分,律齐。腹平软,肝脾肋下均可触及边缘,双下肢无水肿。
辅助检查:胸部X线片示双肺均匀弥漫分布直径1～2 mm的小结节影(大小和密度相近)。血WBC 9.2×109/L,N 0.64,Hb 102 g/L。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.急性粟粒型肺结核(急性血行播散型肺结核)
2.轻度贫血
(二)诊断依据
1.青年男性,亚急性起病。表现为干咳,抗感染治疗无效。
2.有午后发热、乏力、盗汗、体重下降等结核中毒症状。
3.查体示浅表淋巴结肿大、肝脾肿大。
4.血常规示WBC及中性粒细胞正常,血红蛋白轻度下降。
5.胸部X线片示弥漫分布的小结节影,呈“三均匀”。
二、鉴别诊断
1.肺癌或肺转移瘤
2.外源性过敏性肺泡炎(过敏性肺炎)
3.矽肺等职业性肺病
三、进一步检查
1.痰找结核菌或痰结核菌培养,结核抗体。
2.PPD皮试。
3.血沉。
4.胸部高分辨率CT。
5.定期复查血常规、血糖、肝肾功能。
6.必要时支气管镜检查或经皮肺穿刺活检。
四、治疗原则
1.隔离(转结核病院治疗),执行传染病上报制度。
2.一般治疗:休息、对症治疗、营养支持。
3.抗结核治疗(早期、适量、联合、规律、全程)
第二部分综合笔试
急性胰腺炎
考点必读
急性胰腺炎是多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织的自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。轻症急性胰腺炎(MAP)为水肿型,重症急性胰腺炎(SAP)为出血坏死型。
病因常见的是胆石症、大量饮酒、暴饮暴食。>50%为胆源性胰腺炎,西方国家因过量饮酒约占60%。
症状①腹痛。为首发症状。多在中上腹部(内科),多位于左上腹(外科)。钝痛或绞痛,持续或阵发性。向腰背部呈带状放射(内科),向左肩及左腰背部放射,病变累及全胰腺时向腰背部呈带状放射(外科)。弯腰抱膝可缓解。腹痛原因有胰腺发炎牵拉包膜、渗出物刺激腹膜、累及肠道胀气、胰管阻塞。②恶心、呕吐,在早期出现。③发热在中度以上,很少寒战。④低血压或休克。
体征
MAP:不明显,腹胀,肠鸣音减少,无腹膜炎。
SAP:MAP+腹膜炎、移动性浊音(腹水为血性),血性腹水在胰酶作用下,形成正铁血红素,后者被吸收入血,与白蛋白结合成为血清正铁白蛋白(MHA)。故检验MHA阳性有助于出血坏死性胰腺炎的鉴别。同理,腹腔内有游离血液的疾病(宫外孕、脾破裂、出血坏死性肠炎、绞窄性肠梗阻等),也可致MHA阳性。
特异体征:两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色或青紫色瘀斑(Grey-Turner征),脐周皮肤青紫色瘀斑(Cullen征)。
黄疸:起病后2～3天出现,因胰头水肿压迫胆总管或Oddis括约肌痉挛所致。起病后2周出现,因并发胰腺脓肿或假性囊肿所致。
手足抽搐:低血钙的主要原因是脂肪坏死和分解后脂肪酸与血钙结合而成钙皂,消耗部分血钙外所致。
实验室检查
淀粉酶(AMYL):血淀粉酶40～180 U/dl(Somogyi法),6～12小时升高,48小时下降,持续3～5天超过正常3倍(>500 U/dl)有意义。尿淀粉酶80～300 U/dl(Somogyi法),12～14小时升高,持续1～2周。
血清淀粉酶同工酶:具有较高的诊断价值。如果淀粉酶升高,而淀粉酶同工酶不升高,也不能考虑急性胰腺炎的诊断(外科)。淀粉酶清除率与肌酐清除率比值的测定,可排除因肾功能不全对淀粉酶的影响。正常值为3.1,当比值>5时,有诊断价值(外科)。
脂肪酶(LPS):血清脂肪酶23～300 U/L(外科),血清脂肪酶常在起病后24～72小时开始上升,持续7～10天。有诊断意义,特异性较高。
C-反应蛋白(CRP):CRP测定<8 mg/L(免疫放射比浊法)有助于评估与监测急性胰腺炎的严重程度,在坏死时CRP明显升高。
空腹血糖(FPG):正常值范围3.9～6.0 mmol/L(70～108 mg/dl),持久的FPG>10 mmol/L,提示胰腺坏死,预后不良。
血钙:血钙浓度正常2.25～2.75 mmol/L(EDTA络合滴定)暂时性低血钙(<2 mmol/L)见于重症胰腺炎,若<1.5 mmol/L,提示预后不良血清正铁白蛋白(MHA)监测,重症胰腺炎(+)。
影像学检查
腹部平片:见十二指肠环扩大、充气明显以及出现前哨肠襻——“哨兵襻”(内科)和结肠中断征——“结肠切割征”(内科)。
腹部B超:为首选的影像学检查方法(外科)。可见胰腺肿大,胰内及胰周围回声异常(低回声)。
增强CT扫描:不仅能诊断急性胰腺炎,而且对鉴别水肿型和出血坏死型提供有价值的依据,是诊断胰腺坏死的最佳方法。此外对并发胰腺脓肿和假性囊肿也有诊断价值。
并发症
全身并发症(内科):急性呼吸衰竭——ARDS,急性肾衰竭,心力衰竭与心律失常,消化道出血,胰性脑病,败血症及真菌感染,高血糖,慢性胰腺炎。
局部并发症(外科):胰腺及胰周组织坏死,胰腺及胰周脓肿,急性胰腺假性囊肿,胃肠道瘘,出血(消化道、腹腔、腹膜后)。
治疗非手术疗法。一般治疗:禁食水、胃肠减压、补液、营养支持。药物治疗:镇痛、解痉,禁用吗啡;抗生素;减少胰液分泌,生长抑素及其类似物(奥曲肽);抑制胰酶活性,西咪替丁、抑肽酶、加贝脂(FOY)。
手术治疗:内镜下Oddis括约肌切开术(EST),坏死组织清除引流术。
试题演练
1.我国急性胰腺炎的最常见病因
A.胆道疾病
B.酗酒
C.病毒感染
D.暴饮暴食
E.Oddis括约肌痉挛
2.在我国急性胰腺炎的主要病因
A.胆结石
B.过量饮酒
C.高脂血症
D.暴饮暴食
E.高钙血症
3.患者,女,42岁,参加宴会后突发中上腹持续性疼痛并向左肩部放射,伴恶心、呕吐8小时来诊,既往无胃病史。查体:T 38°C,巩膜无黄染,上腹偏左有压痛及轻度肌紧张,肝浊音界正常,Murphy征阴性,肠鸣音正常。最可能的诊断是
A.急性肠梗阻
B.急性阑尾炎
C.急性胆囊炎
D.急性胰腺炎
E.消化性溃疡穿孔
4.能引起急性胰腺炎的药物是
A.肾上腺素
B.去甲肾上腺素
C.肾上腺糖皮质激素
D.葡萄糖酸钙
E.青霉素
5.对急性胰腺炎发生腹痛的机理描述,错误的是
A.胰腺发炎牵拉包膜
B.胰管阻塞
C.淀粉酶升高入血
D.累及肠道胀气。
E.渗出物刺激腹膜
6.急性胰腺炎淀粉酶升高后,开始下降的时间一般在发病后
A.12小时
B.24小时
C.48小时
D.60小时
E.72小时
7.对急性胰腺炎的诊断,相对而言,诊断价值高的检验项目是
A.血清淀粉酶
B.尿淀粉酶
C.血清淀粉酶同工酶
D.血糖
E.C-反应蛋白(CRP)
8.对鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎提供很有价值的最佳影像学检查方法是
A.腹部平片
B.腹部B超
C.腹部多普勒
D.腹部增强CT扫描
E.腹部血管造影
9.轻症与重症胰腺炎的鉴别,从体征来看,最重要的是
A.有无恶心、呕吐
B.腹痛性质
C.肠鸣音变化程度
D.有无腹膜炎及其范围
E.腹部外形变化
10.急性胰腺炎可能发生的全身性并发症,不包括
A.急性呼吸衰竭
B.急性肾衰竭
C.心力衰竭与心律失常
D.急性末梢神经病变
E.胰性脑病
11.轻型急性胰腺炎治疗中,不是必须措施的是
A.禁食
B.抑制胰腺分泌药物
C.维持水电解质平衡
D.对症治疗
E.预防感染
12.急性胰腺炎发病12小时以内,诊断比较准确的实验室检查项目是
A.血糖
B.血钙
C.血淀粉酶
D.血脂肪酶
E.尿淀粉酶
13.患者,男,35岁。上腹部疼痛2天,呕吐、腹胀。血淀粉酶750 U(Somogyi),血压80/50 mm Hg,脉搏120次/分。最可能的诊断是
A.急性肝功能衰竭
B.急性胰腺炎
C.急性胃炎
D.急性心肌梗死
E.急性肝炎
14. 患者,女,42岁,参加宴会后突发中上腹持续性疼痛伴恶心、呕吐8小时来诊,既往无胃病史。查体:T 38℃,巩膜无黄染,上腹偏左有压痛及轻度肌紧张,肝浊音界正常,Murphy征阴性,肠鸣音正常。为明确诊断,首选的检查是
A.尿淀粉酶
B.血淀粉酶
C.血脂肪酶
D.腹部超声
E.腹部平片
15.在急性胰腺炎的下列并发症中,较常见的是
A.上消化道大出血
B.血栓性静脉炎
C.胰腺假性囊肿
D.胰性脑病
E.急性肾衰竭
16.急性胰腺炎假性囊肿形成的时间一般是病后
A.3～4小时
B.24小时
C.3～4天
D.3～4周
E.3～4个月
17.鉴别急性出血坏死型胰腺炎与水肿型胰腺炎有价值的实验室检查是
A.血清脂肪酶
B.血清淀粉酶
C.尿淀粉酶
D.血清正铁白蛋白
E.血清胆红素
18.急性坏死性胰腺炎时,下列检查结果恰当的是
A.血清脂肪酶早期升高
B.血清淀粉酶均升高
C.血糖升高
D.血钙升高
E.血白蛋白升高
19.出血型坏死型胰腺炎最常见的并发症是
A.化脓性腹膜炎
B.败血症
C.胰腺周围脓肿
D.消化道出血
E.休克
20. 患者,女,50岁,急性胰腺炎患者,发生休克时,下列描述不恰当的是
A.休克仅见于出血坏死型
B.休克主要原因合并感染所致
C.休克可以是严重并发症发生的表现
D.疾病初期发生休克,提示胰腺有大片坏死
E.休克主要因有效循环血量不足所致
21.关于急性胰腺炎时,血清淀粉酶变化特点的描述,错误的是
A.淀粉酶>500 U/dl(索氏法)可诊断
B.发病24内即可被测得
C.尿淀粉酶升高持续时间比血淀粉酶长
D.淀粉酶值的高低与病变程度成正比
E.淀粉酶的测得值越高,诊断的准确率也越高
22.急性胰腺炎治疗时,下列属于抑制胰酶活性的药物是
A.抑肽酶
B.胰升糖素
C.生长抑素
D.降钙素
E.奥曲肽
23.慢性胰腺炎后期,由于胰腺内分泌功能不全,可引起
A.脂肪泻
B.夜盲症
C.维生素D缺乏症
D.维生素K缺乏症
E.糖尿病
正确答案:
1.A2.A3.D4.C
5.C6.C7.C8.D
9.D10.D11.B12.C
13.B14.B15.C16.D
17.D18.C19.E20.B
21.D22.A23.E