[摘要] 目的 探讨伴破骨细胞样巨细胞的肝内胆管未分化癌的临床病理特征。方法 对1例伴破骨细胞样巨细胞的肝内胆管未分化癌进行临床、病理及免疫组化观察。结果 患者，女性，67岁，切除标本见肿物大小约4cm×3cm×2.5cm，实性、质较硬，镜下肿瘤组织由分化差的上皮样细胞构成，肿瘤组织内见较多的破骨细胞样多核巨细胞，免疫组化显示上皮样细胞CK7（+）、CK20（－）、EMA（+）、Vim（－）、CD68（－）；多核巨细胞仅Vim（＋）、CD68（＋）。 结论 伴破骨细胞样巨细胞的肝内胆管未分化癌是肝内胆管癌的一个亚型，预后极差，破骨细胞样巨细胞可能为反应性多核巨细胞。
[关键词] 肝内胆管肿瘤；未分化癌；破骨细胞样巨细胞
[中图分类号] R735.9[文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2011）08-98-01
伴破骨细胞样巨细胞的肝内胆管未分化癌是一种罕见的恶性肿瘤，国内外文献少有报道，现就笔者所在医院诊断的1例伴破骨细胞样巨细胞的肝内胆管未分化癌，结合文献对其病理特点、诊断及鉴别诊断进行初步探讨，报道如下。
1 临床资料
患者女性，67岁，持续性右上腹痛伴皮肤、巩膜黄染10d入院。患者有慢性胆囊炎、胆结石10余年；超声检查：肝内胆管扩张，肝门部占位性病变，胆囊内见多发结石；CT显示肝左叶S2-4段可见大片状低密度灶，增强显示肝门区病灶轻度强化，考虑肝内胆管癌的可能。实验室肝功能检查：ALP 527u/L，GGT 419u/L；血清肿瘤相关标志物：CA125 168.1ku/L，AFP 3.10ku/L，CEA 3.50ku/L，CA199＞700ku/L。患者入院后行手术治疗。
2 病理检查
2.1 大体检查
切除肝叶组织大小约12cm×8cm×7cm，距切缘1.5cm处见灰白色肿物，大小约4cm×3cm×2.5cm，实性、质较硬。胆囊大小约6.5cm×4.0cm×2.5cm，内见10余枚结石，直径0.1～1.0cm，质硬如石，黏膜粗糙，未见溃疡及肿物。
2.2 显微镜下检查
肿瘤组织由分化差的上皮样细胞构成，弥漫分布，多形性明显，细胞呈卵圆形、梭形或多角形，核分裂多见，可见脉管内瘤栓，局灶可见胆管原位癌的结构。肿瘤组织内见较多的破骨细胞样多核巨细胞（图1），核数目几个～十几个不等。胆囊黏膜呈慢性炎症改变，腺体未见异型。
2.3 免疫组化
上皮样细胞CK7（+）、CK20（－）、EMA（+）、Vim（－），CD68（－）；多核巨细胞CK（－）、EMA（－）、Vim（＋）、CD68（＋）。
2.4 病理诊断
（1）伴破骨细胞样巨细胞的肝内胆管未分化癌；（2）慢性胆囊炎、胆石症。
2.5 术后随访
患者于手术后4个月死亡。
3 讨论
肝内胆管细胞癌可发生在肝内任何一级胆管，约占原发性肝癌的20%[1]，一般发生在老年，性别无明显差别，相关的发病因素常见于肝寄生虫、肝胆管结石、炎症性肠病、原发性硬化性胆管炎等[2]。临床上常表现为全身无力、腹痛，如肿瘤累及肝门部胆管，则出现梗阻性黄疸，CT、超声等影像学检查常能发现肿瘤占位及胆管受累情况，但难以与普通肝内胆管细胞癌相鉴别。实验室检查肝生化指标升高。本例患者多项指标升高，CA125、CA199显著增高，提示该肿瘤来源于腺上皮。
肝内胆管癌大多数为分化不同程度的腺癌，这种常见类型的肿瘤生长于肝实质和肝门，组织学特征有明显的异质性，诊断上比较容易。其他少见的组织学类型有腺鳞癌、鳞癌、印戒细胞癌、肉瘤样癌、黏液表皮样癌、未分化癌等。本例伴破骨细胞样巨细胞的肝内胆管未分化癌国内外文献罕见报道，组织学上以多形性癌细胞弥漫浸润为主要表现，其间散在大小不等的破骨细胞样巨细胞（osteoclast-like giant cells，OGC）。OGC可见于身体的任何部位，最常见于骨、肌腱和软组织，其次泌尿道、乳腺及胰腺[3]。骨中的破骨细胞为从骨髓起源的单核细胞来源的多核巨细胞，具有吸收矿化组织的作用。但现在还没有关于骨外巨细胞肿瘤来源的一致看法，通过光镜、电镜和免疫组织化学观察，肿瘤中的OGC本质为组织细胞，为单核巨嗜细胞系统起源，具有分化多核细胞的能力。
OGC可能与肿瘤相关巨噬细胞有关联，肿瘤产生的趋化因子和血管生成因子，可吸引因组织细胞迁移到肿瘤区域，最终转化成OGC[4]。伴有OGC的肿瘤虽然发病率低，但可见于各种类型的上皮性肿瘤，如胰腺肿瘤、乳腺癌、尿路上皮肿瘤、甲状腺未分化癌、皮肤、舌和食管的鳞状细胞癌、胃癌、肝细胞癌、胆管癌等[5]。本例伴破骨细胞样巨细胞的未分化癌发生于肝内胆管，组织学细胞分化低，呈现多形性，可见破骨细胞样巨细胞，HE染色形态上往往无法确定其中之来源，常常需要辅助形态学方法免疫组化来证实[6]。本例免疫组化染色结果显示：多形性上皮样细胞CK7、EMA阳性、而Vim、CD68、CK20均为阴性，破骨细胞样巨细胞仅Vim和CD68阳性；也表明破骨细胞样巨细胞可能为反应性多核巨细胞，而非肿瘤性成分。
伴破骨细胞样巨细胞的肝内胆管未分化癌主要与以下肿瘤相鉴别：（1）肉瘤样癌：又称梭形细胞癌，主要由形态多样的梭形细胞构成，没有破骨细胞样多核巨细胞，免疫组化细胞CK7、EMA阳性、而Vim、CD68、CK20均为阴性。（2）转移性腺癌：形态学上原发于肝内胆管的伴破骨细胞样巨细胞的未分化癌与胰腺、乳腺、结肠等转移来的细胞难以区分，偶尔在肿瘤附近胆管可见不典型增生提示肝内来源，此外弥漫的CK20阳性多见于转移性腺癌，尤多见于结肠，而CK7阳性多见于肝内胆管癌。
伴破骨细胞样巨细胞的肝内胆管未分化癌目前尚无理想的治疗方法，手术切除为主要治疗手段。因为此瘤分化差、侵袭性强，容易出现肝内外转移，预后极差，相关文献报道较少。文献报道胰腺伴破骨细胞样巨细胞的未分化癌约2/3的患者术后1年内死亡[7]，本例患者术后未作辅助治疗，术后4个月死亡，亦表明此型肿瘤预后不佳。
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（收稿日期：2011-02-15）