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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.3.72
摘 要 目的：观察社区康复护理对脑卒中后吞咽困难患者吞咽功能的影响。方法：对出院后存在吞咽困难的患者按照社区地域分为研究组及对照组，其中研究组37例，对照组32例。观察经康复治疗21天后两组营养学指标变化及临床疗效观察。结果：①出院后21天的两组的营养学指标都下降，且对照组较研究组下降明显。②临床疗效：研究组的总有效率72.9%，对照组的总有效率50%，研究组显著高于对照组，其差异有统计学意义（P=0.047）。结论：社区康复护理有助于脑卒中后吞咽困难病人吞咽功能的恢复。
关键词 脑卒中 吞咽困难 社区护理
Community nursing in stroke patients with dysphagia
Rui Yimin ，Li Suzhen
The general hospital of Gansu Jingyuan coal industry group，730913
Abstract Objective：To observe the effect of community rehabilitation nursing in the swallowing function of the patients with dysphagia after stroke.Methods：According to the community region，patients with dysphagia post-discharge were divided into study group and control group，the study group have 37 cases，the control group have 32 cases.After 21 days rehabilitation treatment，to observe the change of nutrition indexes of the two groups and clinical effect.Results：①Post-discharge 21 days，nutrition indexes of the two groups were declining，and compared with the study group，the control group decreased significantly.②The clinical effect：the total effective rate of the study group was 72.9%，the total effective rate of the control group was 50%，the study group was significantly higher than the control group，the difference was statistically significant（P=0.047）.Conclusion：Community rehabilitation nursing can help the swallowing function of the patients with dysphagia after stroke to recover.
Key words Stroke；Dysphagia；Community nursing
随着我国国民经济的快速发展，目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。我国每年卒中的发病率150/10万，病死率120/10万[1]。在急性卒中导致的并发症中，吞咽困难是其中最常见的一种并发症，研究表明22%～65%的卒中患者可能存在不同程度的吞咽困难。卒中并发的吞咽困难不仅增加了发生肺部感染的几率，而且对患者的营养状态产生了明显的不良影响，导致患者无法有足够的耐力和体力参与康复治疗，最终导致患者的神经功能恢复缓慢；由于患者容易发生脱水，不仅加重了原来卒中的严重程度，甚至可能导致新的卒中发生[2]。在社区工作中，针对社区中脑卒中伴吞咽困难的患者，护理人员对其进行康复指导，取得了良好的效果。现报告如下。
资料与方法
2012年10月-2013年9月收治脑卒中患者69例（诊断符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准）为研究对象，对出院时仍存在吞咽困难的患者按照社区地域分为研究组及对照组，由当地社区护士进行康复指导及数据统计。共完成随访患者共69例，其中研究组37例，对照组32例，见表1。
观察指标：①吞咽功能评定：以洼田氏的饮水试验作为评定标准，让患者饮30ml温开水，观察所需时间及呛咳等情况，据此将吞咽功能分为5级。②疗效判断：根据1995年全国第四届脑血管病会议制定的卒中患者临床疗效标准，对两组的疗效进行评价[3]。③营养评价：对两组进行相关实验室指标的检查，于出院当天及出院后21天，所有患者分别进行总淋巴细胞、甘油三酯、血清白蛋白及血红蛋白的检测。观察低白蛋白血症的发生率。
康复方法：社区康复治疗目标是预防吞咽困难的患者发生吸入性肺炎等并发症，保证摄入足够的营养物质，改善其吞咽能力及营养状态，提高患者的生存质量。①口腔周围肌肉的运动训练：督促患者多开展下颌开合、口唇闭锁、舌部运动等，运动时尽量放松颈部肌肉。②冷刺激法与空吞咽：首先在冰冻的棉棒上蘸少许水，然后用其分别轻轻刺激舌根、腭及咽后壁，让患者做空吞咽的动作。③屏气-发声运：嘱患者坐于椅子上，双手支撑椅面，紧闭声门，然后做推压运动、屏气。然后突然松手、大开声门、呼气发声。④体位：让患者处于仰卧位，同时保持躯干30°，向前屈曲头部，将头转向咽部麻痹的一侧，食物在重力的作用下较易接触到咽部健侧，使得食物能够有效的通过咽部。
统计学处理：所有数据用SAS6.12软件包处理，其中用（x±s）表示计量资料，采用χ2检验计数资料，采用成组t检验，P<0.05有统计学意义。
结 果
对比出院后两组临床中疗效，研究组的总有效率72.9%，对照组50%，与对照组比较，研究组的总有效率显著增高，差异有统计学意义（P=0.047），见表2。
两组于出院当天及出院后21天分别检查总淋巴细胞数、血红蛋白、血清白蛋白及甘油三酯。观察低白蛋白血症（Alb<35g/L）的发生率，两组出院当天的各项营养指标结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组出院后21天的各项营养学指标均下降，与研究组比较，对照组下降明显，出院后21天，研究组37.8%（14/37例）存在低白蛋白血症，对照组65.6%（21/32例）。两组比较差异有统计学意义，见表3。
讨 论
吞咽困难是急性卒中患者一种常见的并发症。在并发吞咽困难的意识清晰卒中患者中，在卒中后6个月内，大约有1/3的患者死亡，其病死率较高，而无吞咽困难患者中，其病死率≤10%[4]。所以，脑卒中患者的社区康复护理指导就显得尤为重要。社区护士可以通过在患者家庭中开展训练，有效克服包括吞咽困难在内的各项生活自理困难。通过社区护士的康复训练，提高了患者生存质量，减少并发症的发生，提高了患者生存率，减少了致畸率。
本研究显示，通过社区护士的参与的康复训练其研究组的营养学指标明显高于对照组。而且，在患者神经功能改善情况方面，研究组的改善情况也优于对照组，研究组的总有效率显著高于对照组，其差异有统计学意义。研究显示社区护理人员参与下的吞咽康复训练可以缓解卒中后的营养状况恶化，使患者的营养状况得到了改善，提供了可靠的物质基础，改善了患者的生存质量。此种康复训练，经过指导后，患者及家属可自行在家中进行训练，其实用价值较高。
参考文献
1 贾建平，崔玉英.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2008：171.
2 Smithard DG，O，Neill PA，Park C，et al.Complications and outcome after acute stroke. Does dysphagia matter[J].stroke，1996，27：1200-1204.
3 中华神经科学会，中华神经外科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：242.
4 孙伟平，贺茂林.卒中患者的吞咽困难[J].中国脑血管病杂志，2004，1（4）：186-189.