下面是小编为大家整理的疫情调查问卷（范文推荐）,供大家参考。
疫情调查问卷
姓名：
身份证号码：
手机号码：
1.14 天内有无发热（体温≧37.3℃）
是
否 2. 请问您 14 天内是否接触过来自疫情中、高风险地区和境外的发热患者？ 是
否 3. 请问您 14 天内是否接触过来自疫情中、高风险地区和境外的有呼吸道症状的患者？ 是
否 4. 请问您 14 天内是否有与疫情中、高风险地区和境外返乡人员接触史？ 是
否 5. 请问您 14 天内是否有到其他有病例报告社区的旅行史或居住史？
是
否 6. 请问您 14 天内是否接触过有病例报告社区的发热患者？ 是
否 7. 请问您 14 天内是否有到疫情中、高风险地区和境外的旅行史或居住史？ 是
否 8. 请问您 14 天内是否与新型冠状病毒肺炎疑似患者、感染者、确诊患者有过接触？ 是
否 9. 请问您 14 天内是否接触过有病例报告社区的有呼吸道症状的患者？ 是
否 10. 请问您 14 天内生活或工作的地方是否存在聚集性发病（2周内在家庭、办公室、学校等场所出现 2 例及以上发热或呼吸道症状的病例）？ 是
否 11. 临床表现是否有以下症状？（多选）
咳嗽、咳痰
咽痛
乏力
结膜充血
腹泻
肌肉酸痛
流涕
头痛
其他
无
本人郑重承诺，上述填写真实有效，如有不实愿意承担《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规中规定的相应法律责任。